 Abstract |
La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è considerata il miglior indice generale della funzione renale attualmente utilizzato. La misurazione del rapporto urina/ creatinina plasmatica 24 ore (UV/P) è solitamente utilizzata per la stima del GFR. Tuttavia si sa poco sulla sua accuratezza nelle diverse fasi della malattia renale cronica (CKD). Obiettivo: valutare le prestazioni dell’UV/P nella classificazione della CKD confrontandolo con il GFR isotopico (iGFR). 136 pazienti con CKD sono stati arruolati in questo studio 80 (59%) erano maschi, 48 (35%) erano diabetici. Età media 46 ± 13. La clearance della creatinina (Cr.Cl) stimata da UV/P e Cockroft-Gault (CG) è stata fatta per tutti i pazienti, l’iGFR era il valore di riferimento. La precisione di UV/P era del 10%, 31%, 49% entro ± 10%, ± 30%, ± 50% di errore rispettivamente, r 2 = 0,44. CG ha dato una performance migliore anche quando limitiamo la nostra analisi ai soli diabetici, l’accuratezza di CG era del 19%, 47%, 72% in ± 10%, ± 30% e ± 50% di errore rispettivamente, r 2 = 0,63. Entrambe le equazioni hanno dato una scarsa classificazione della CKD. In conclusione, UV/P ha una scarsa accuratezza nella stima del GFR, l’accuratezza è peggiorata quando la malattia renale diventa più grave. Concludiamo 24 ore CrCl. non è buon sostituto per la misurazione del GFR in pazienti con CKD.
Come citare questo articolo:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24 ore clearance della creatinina affidabilità per la stima della velocità di filtrazione glomerulare in diverse fasi di malattia renale cronica. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Introduzione |
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La malattia renale cronica (CKD) è definita come anomalie strutturali o funzionali che persistono per almeno tre mesi e si manifestano con un danno renale più frequentemente rilevato come albuminuria persistente > 30 mg albumina/g creatinina o una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) 2 . La CKD da sola è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della malattia coronarica; studi recenti hanno confermato che anche una CKD precoce costituisce un fattore di rischio significativo per eventi cardiovascolari e morte.
La valutazione del GFR è il miglior indice generale delle funzioni renali; la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) della National Kidney Foundation ha elaborato una classificazione della CKD basata sulla velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR). Le linee guida raccomandano anche che i pazienti siano assegnati a uno dei cinque stadi basati sul livello di GFR stadio 1 ≥ 90 mL/min/1.73m 2 , stadio 2 (60-89) mL/min/1.73m 2 , stadio 3 (30-59) mL/min/1.73m 2 , stadio 4 (15-29) mL/min/1.73m 2 , stadio 5 2 .
La clearance della creatinina (CrCl.) è il metodo più comunemente usato per stimare il GFR. Questo viene fatto o con la formula di Cockcroft-Gault (CG), o utilizzando una raccolta di urine di 24 ore come standard di routine per la misurazione del rapporto urina/plasma di creatinina (UV/P) espresso in mL/minuto. Tuttavia, questa formula dipende dalla raccolta di un’accurata urina di 24 ore che è scomoda per il paziente ed è soggetta a fallimenti nella raccolta e quindi a errori. Inoltre, è poco pratica in studi di grandi dimensioni e dipende dalla massa muscolare e quindi dalla generazione di creatinina che diminuisce con l’avanzare dell’età. Inoltre, le imprecisioni nella creatinina sierica misurata influenzeranno la stima del GFR poiché è una parte importante dell’equazione. Il GFR stimato dalla clearance della creatinina è piuttosto accurato solo all’interno del GFR normale.
Un certo numero di composti marcati con radioisotopi sono stati impiegati per la valutazione del GFR. A causa di una maggiore facilità di somministrazione, semplicità, accuratezza e precisione della misurazione, il loro uso è auspicabile. Uno dei metodi facilmente disponibili e usati di routine è la clearance isotopica dell’acido dietilenico triamino pentaacetico (99m Tc-DTPA). Questo metodo è stato confrontato con la clearance dell’EDTA al 51Cr e dell’inulina, basato sulla tecnica dell’iniezione singola, ed è stata osservata una correlazione di 0,97.
Il modo più preciso per calcolare il GFR comprende misure di traccianti isotopici e 99m Tc-DTPA che mostrano un’eccellente correlazione con le tecniche gold standard.
Lo scopo dello studio era quello di valutare le prestazioni dell’UV/P, la sua accuratezza e precisione nel predire il GFR e la sua validità nella classificazione della CKD nei pazienti egiziani.
| Metodi |
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I pazienti inclusi nello studio provenivano dall’ambulatorio, El-Minia University Hospital, El-Mina, Egitto tutti i pazienti hanno CKD secondo le linee guida K/DOQI della National Kidney Foundation. In tutto sono stati inclusi centotrentasei pazienti. Abbiamo precedentemente segnalato la mancanza di accuratezza delle formule attuali per stimare il GFR, quindi nello studio attuale ci concentriamo sulla validità della clearance della creatinina di 24 ore come metodo per la stima del GFR.
Abbiamo raccolto 24 ore di urina per 136 pazienti, come paziente esterno, l’adeguatezza della raccolta delle urine dipende dai pazienti stessi come la maggior parte di loro erano educati, cooperativi e sono stati informati del modo di raccolta e conservazione del campione di urina di 24 ore prima del trattamento analitico presso il nostro centro. Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno fornito il loro consenso.
Età, peso corporeo, altezza, SCr sono stati riportati il giorno stesso dello studio, dove sono stati prelevati i campioni di urina e di plasma. La clearance della creatinina nelle 24 ore è stata stimata utilizzando la formula U/P. Dove U è la concentrazione di creatinina nelle urine in mg/dL e V è il volume di urina prodotto al minuto e P è la creatinina plasmatica in mg/dL. Inoltre, la stima della clearance della creatinina è stata fatta secondo l’equazione di CG. eGFR (mL/min) ) = (140 – età) Χ peso corporeo/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 per le donne) (In questa formula SCr è in mg/dL, età in anni).
I pazienti sono stati idratati per via orale a 10 mL di acqua/kg di peso corporeo prima dell’inizio dello studio. L’acido dietilenico triamino pentaacetico (99m Tc-DTPA) dosato a 50 ΅Ci/kg è stato iniettato per via endovenosa.
Le sequenze iniziali rapide di immagini dinamiche sono state acquisite per valutare la perfusione renale ogni quattro secondi per 30 minuti Nd curva di attività temporale è stata generata utilizzando un software. Le immagini statiche sequenziali sono state acquisite anche tre ore dopo l’iniezione endovenosa di 99m TcDTPA per valutare l’assorbimento corticale renale.
I risultati del UV/P, CG e iGFR sono stati corretti alla superficie corporea (BSA) di 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA è stato stimato secondo la formula di Dubois e Mosteller formula.
Formula di Dubois:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ peso (kg) 0,425 Χ altezza (cm) 0,72514
Formula Mosteller:
| Analisi statistica |
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I risultati sono indicati come media ± SD, la correlazione tra le variabili è stata eseguita utilizzando un software statistico disponibile in commercio (minatab 15). L’errore percentuale nella previsione del GFR è stato calcolato come: Errore percentuale di predizione = (valore predetto-valore misurato)/(valore misurato) Χ 100.
L’accuratezza per ogni formula di eGFR è stata valutata come la proporzione di stime di GFR entro il 10%, 30% e 50% di deviazione del GFR vero.
La precisione è stata determinata come errore quadratico medio (RMSE), dove RMSE = deviazione standard della differenza media tra GFR reale e GFR stimato.
Sono state utilizzate le raccomandazioni di Bland-Altman per confrontare il GFR calcolato con le equazioni di previsione rispetto alla clearance renale di 99m TC-DTPA (il metodo di riferimento).
Le misure di accuratezza (cioè la vicinanza dell’asse maggiore ridotto dei dati alla linea di perfetta concordanza) e di precisione (cioè la tenuta dei dati intorno al loro asse maggiore ridotto) determinano se i dati osservati divergono significativamente dalla linea di perfetta concordanza, che avviene a 45 gradi. La procedura dei limiti di concordanza di BlandAltman utilizza la valutazione della scala dei dati per analizzare sia l’accuratezza (cioè la distorsione) che la quantità di variazione o la precisione tra due valori misurati quando la gamma dei dati è sufficientemente limitata.
Errore percentuale nella previsione dell’eGFR per 24 ore di clearance della creatinina = (valore predetto-valore misurato) / (valore misurato) Χ 100.
L’accuratezza è stata calcolata come la percentuale di stime del GFR entro ± 10, ± 30, e ± 50% di deviazione dal GFR vero.
La precisione è stata stimata dall’errore quadratico medio (RMSE=deviazione standard della differenza media tra GFR vero e GFR stimato).
| Risultati |
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Cento trentasei pazienti con CKD sono stati inclusi in questo studio. 80 (59%) erano maschi, 48 (35%) pazienti erano diabetici e l’età media era di 46 ± 13 anni (21-72 anni), il loro BMI era di 30 ± 7, la BSA era di 1,95 ± 0,2 e la creatinina sierica media e l’azoto ureico nel sangue erano rispettivamente 2 ± 0,9 mg/dL e 34 ± 15 mg/dL. La clearance della creatinina stimata tramite UV/P e CG è stata fatta per tutti i pazienti. La misurazione del GFR mediante scintigrafia renale è stata usata come metodo di riferimento. Il GFR medio misurato tramite scintigrafia renale era 37 ± 19 mL/min/1,73m 2 . Mentre l’eGFR medio tramite CG era di 50 ± 22 mL/min/1.73m 2 e tramite UV/P CrCl era di 58 ± 45 mL/min/1.73m 2 .
Al fine di valutare la correlazione della clearance della creatinina al GFR, è stato effettuato un confronto con la scintigrafia renale. Per determinare se la clearance della creatinina fornisce informazioni accurate sul GFR abbiamo calcolato l’errore di previsione. In UV/P non più del 10% dei valori stimati erano entro ± 10% di errore 31% dei valori stimati erano entro ± 30%, 49% dei valori stimati erano entro ± 50%. r 2 = 0,44. CG ha dato una performance migliore di UV/P con una precisione del 13%. 47% e 72% in ± 10%, ± 30% e ± 50% di errori rispettivamente, r 2 = 0,63 . La descrizione dettagliata delle caratteristiche cliniche è riportata in . Quando abbiamo ristretto la nostra analisi a diabetici e non diabetici solo CG era anche ha dato una migliore accuratezza di UV/P , , , .
La classificazione di CKD secondo la misurazione del GFR 99m TC-DTPA distribuito come segue: Stadio 1 (n=2), Stadio 2 (n=14), Stadio 3 (n=68), Stadio 4 (n=40), Stadio 5 (n=12). Testando la validità di UV/P e Cockroft-Gault per classificare correttamente la CKD abbiamo trovato che nello stadio 2 entrambe le equazioni hanno classificato correttamente solo il 43% della loro stima del GFR. Nella fase 3, UV/P ha classificato solo il 38% correttamente, mentre CG classifica correttamente il 68%. Nella fase 4, UV/P ha classificato solo il 25% correttamente; questa percentuale era del 30% per CG. Nella fase 5 la validità di entrambe le equazioni per classificare la CKD era pari a zero %. Questo risultato mostra chiaramente da questi risultati possiamo trovare che il peggioramento della precisione di UV/P come la malattia renale diventa più grave. Sulla valutazione della validità di entrambe le equazioni per classificare CKD abbiamo trovato entrambe le equazioni erano scarse per classificare CKD.
| Discussione |
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I nostri risultati mostrano chiaramente la mancanza di accuratezza del calcolo del CrCl delle 24 ore nelle urine e dell’eGFR con la formula CG in confronto alla scansione 99m Tc DTPA con CKD che avanza. Nei pazienti con CKD la stima del GFR è necessaria per la valutazione delle complicazioni e della CKD e il corretto dosaggio dei farmaci. I nostri risultati hanno illustrato che è stata osservata una sovrastima del GFR.
I risultati ottenuti nello studio attuale hanno dimostrato che l’equazione dipendente dalla raccolta di campioni di urina di 24 ore è inaffidabile, questo è in accordo con gli studi precedenti, questa imprecisione può essere attribuita alla possibilità di imprecisione nella raccolta e conservazione del campione, così come la variabilità nei metodi di calibrazione inter-ospedalieri impiegati.
I nostri risultati hanno mostrato che CG aveva una correlazione più forte nel complesso r 2 = 0,63, i pazienti diabetici r 2 = 0,54 e i pazienti non diabetici r 2 = 0,63 in accordo con lo studio di Rigalleau et al.
Inoltre, l’applicazione simultanea dei due metodi ha fornito una stratificazione corretta e concordante di CKD solo nel 50% dei pazienti che sembra ancora piuttosto bassa. Perrone et al, anche riferito che la mancanza di precisione da 24 ore clearance della creatinina varia drammaticamente con il vero GFR misurato da scintigrafia renale. Il fattore più importante nei nostri pazienti e come riportato da Adam era una raccolta delle urine imprecisa.
Star et al, hanno riferito che la concentrazione di creatinina nel siero è influenzata dalla massa muscolare, dall’assunzione di proteine nella dieta, dal sesso e dall’età, limitando così la precisione dei metodi basati sulla creatinina. Inoltre, nei pazienti con GFR ridotto, la secrezione tubulare di creatinina aumenta di conseguenza le stime del GFR basate sulla creatinina, come le equazioni CG, sovrastimano il vero GFR.
Sobh et al, hanno valutato diversi metodi per la stima del GFR e quello misurato con 99m TcDTPA, nel loro gruppo di pazienti CKD, hanno trovato che r per la formula CG era 0,61 mentre era 0,27 in UV/P simile al nostro studio.
Poge et al, hanno anche riportato simili sovrastime in pazienti con trapianto renale.
In conclusione, 24 ore CrCl non è una stima affidabile del GFR in pazienti egiziani con CKD per classificare le fasi di CKD. Pertanto, non è un sostituto accurato per la misurazione del GFR con il metodo dei radionuclidi mediante scansione 99mTc-DTPA.
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