Nonostante la terapia farmacologica orale per la DE, c’è un numero considerevole di candidati alla terapia autoiniettiva. Questi includono pazienti che non rispondono o hanno una controindicazione al trattamento con inibitori della PDE-5. Inoltre, alcuni pazienti preferiscono la rigidità fornita dalle iniezioni. Nei pazienti in terapia con ICI e a cui è stata data la possibilità di provare il sildenafil, il 36,2% ha deciso di usare le iniezioni per la maggior parte del tempo o almeno sporadicamente.2 L’associazione di più farmaci vasoattivi produce una risposta erettile completa in più del 90% dei pazienti.6 Nei non rispondenti a dosi pari a 40 μg di PGE1, la combinazione Tx ha prodotto una risposta nel 31%.16 Il costo del farmaco è un’altra questione importante in cui la Tx presenta un vantaggio (Tabella 2). Negli uomini in terapia con ICI, il tasso di abbandono totale è stato del 31% e il 28,3% ha abbandonato perché la terapia era troppo costosa.10
Un totale di 163 pazienti (91,1%) aveva una condizione organica che poteva influenzare la loro erezione. Questo dato è coerente con le caratteristiche dei pazienti degli studi sulla DE basati sull’ufficio.15 Abbiamo valutato una dose di PgE1 di 20 μg perché molti autori concordano sul fatto che la maggior parte dei pazienti con DE raggiungono la massima risposta emodinamica ed erettile a questa dose.4, 5 Il punto finale del trattamento della DE è raggiungere e mantenere una rigidità peniena sufficiente per un rapporto sessuale. Abbiamo definito questi punti finali in modo soggettivo e oggettivo. Dei nostri pazienti, il 93% ha riferito che l’erezione raggiunta in ufficio è uguale o migliore di quella che ottengono a casa durante l’attività sessuale (Tabella 6). Questo indica che l’impatto negativo dello stress dell’ambiente di prova sulla risposta farmacologica è stato minimo. La rigidità assiale (forza di instabilità del pene) è il parametro fisico che meglio definisce oggettivamente la capacità del pene eretto di resistere alla deformazione durante l’intromissione vaginale e la spinta pelvica continua dopo la penetrazione.17 La rigidità assiale del pene >500 g è considerata sufficiente per penetrare una donna ben lubrificata. La rigidità media raggiunta dai nostri pazienti in entrambi i gruppi era superiore a 800 g. Nel complesso, il 67% del gruppo di studio ha raggiunto una rigidità assiale del pene sufficiente per la penetrazione (Tabella 6). Nessuna differenza nella rigidità potrebbe essere dimostrata nei dati raggruppati di Tx contro PgE1 o tra qualsiasi dose individuale di Tx o PgE1. Questo è particolarmente importante per la più piccola dose di Tx che in termini di rigidità è uguale a 20 μg di PgE1. Questi risultati erano coerenti con altri punti finali di rigidità determinati soggettivamente dal medico esaminatore o valutati dal paziente stesso. Nel nostro studio, non c’era alcuna differenza significativa nel tempo di latenza tra le diverse dosi di Tx e PgE1. Non è sorprendente che le dosi più piccole di Tx producano il loro effetto con la stessa rapidità delle alte dosi di PgE1 a causa della molteplicità dei livelli di azione che il Tx raggiunge nel tessuto cavernoso. Al contrario, la durata dell’erezione è stata significativamente più lunga dopo il Tx (∼120 min) anche se il PgE1 nel nostro studio ha prodotto periodi di erezione più lunghi (∼90 min) rispetto a quelli riportati da altri (∼50 min).18 Le risposte emodinamiche dei diversi farmaci sono state confrontate per evidenziare cambiamenti sottili che possono non culminare in un’erezione utilizzabile e tuttavia sono significativi. Il valore medio della PSV dei nostri pazienti è inferiore al valore normale.19 Questo indica che la maggior parte dei nostri pazienti ha un fattore eziologico vascolare di grado lieve. Non c’è stata alcuna differenza significativa nella risposta alla PSV tra Tx e PgE1 in nessuna delle dosi testate. C’è stato un netto vantaggio di Tx rispetto a PgE1 per quanto riguarda l’effetto sul flusso venoso. Il Tx ha prodotto una maggiore riduzione dell’EDV. Questo effetto potrebbe essere vantaggioso nei casi con perdite cavernovenose. Il meccanismo per cui il Tx riduce più selettivamente la resistenza cavernosa non è noto; potrebbe essere attribuibile a un rilassamento più completo dei seni cavernosi da parte del Tx rispetto al PgE1 o alla molteplicità dei siti bersaglio e dei meccanismi di azione dei molteplici ingredienti del Tx. Questa differenza può spiegare perché la Tx è più efficace della PgE1 e salva il 30% dei non rispondenti.16
L’incidenza di priapismo dopo la PgE1 nella nostra serie è simile a quella riportata in tutto il mondo (0,36%).20 L’incidenza di priapismo per la Tx varia tra 0 e 3,7%.7, 12, 21 Questa variabilità di incidenza è attesa a causa delle diverse dosi di papaverina usate e delle diverse definizioni di priapismo. Con il Tx, il nostro studio ha mostrato che l’incidenza complessiva di priapismo è del 5%, che è significativamente più alta rispetto al PgE1. Abbiamo avuto più priapismo di quanto riportato per la Tx probabilmente perché abbiamo usato la Tx in una dose non flessibile, non abbiamo titolato per la migliore risposta e non abbiamo selezionato i non rispondenti ad altri regimi di iniezioni per ricevere la Tx. È degno di nota che nei singoli gruppi di 20, tuttavia, la differenza non era statisticamente evidente. Il dolore è abbastanza comune con la sola PgE1; è stato notato nel 7,2% in un sondaggio mondiale con un range fino al 52%.20 L’incidenza complessiva del dolore nella nostra serie per la PgE1 (17,9%) è coerente con i rapporti precedenti. Il Tx è stato associato a un’alta incidenza di dolore (14,5%). Questo è in contrasto con l’incidenza di dolore riportata in alcuni studi (3,5%)7 e d’altra parte è paragonabile o addirittura inferiore ad altri (12,5-34,4%).6, 12 Una probabile spiegazione per l’alta incidenza di dolore nel nostro studio è che l’apprensione dell’ago aggrava il dolore. Man mano che il processo di titolazione e di iniezione domiciliare viene continuato, le paure del paziente diminuiscono e il dolore reale legato al farmaco e non all’iniezione diventa evidente. I nostri pazienti non hanno avuto complicazioni nel sito di iniezione, il che è probabilmente legato al piccolo numero di iniezioni e all’esecuzione dell’iniezione da parte del medico. Nel nostro studio, i pazienti tendevano a preferire la Tx nonostante non sia stata osservata alcuna differenza nella percezione soggettiva della rigidità o degli effetti collaterali. Questi risultati indicano che le preferenze dei pazienti non potrebbero essere interpretate con un singolo parametro, come la rigidità, l’insorgenza dell’erezione, la durata, il dolore, il priapismo ecc.; tuttavia, l’interazione di questi fattori combinati può essere dannosa per la preferenza del paziente.
La scelta degli ingredienti del Tx è stata nel migliore dei casi arbitraria e non basata su prove scientifiche. Il nostro studio dimostra in modo obiettivo un approccio logico all’uso del Tx. L’efficacia del Tx e del PgE1 è comparabile per quanto riguarda l’erezione e gli effetti emodinamici. Solo la durata è stata più lunga per la Tx. Questi risultati indicano che la dose più piccola di Tx può sostituire la PgE1 dal punto di vista dell’efficacia. I fattori che possono influenzare la scelta del trattamento possono includere la disponibilità del farmaco, il prezzo, la preferenza del paziente e l’eziologia della DE. Negli Stati Uniti, il PgE1 è l’unico farmaco approvato per l’ICI; il Tx, tuttavia, è usato come farmaco di salvataggio nei non rispondenti. Di particolare interesse è che il Tx potrebbe essere più specifico nello stimolare il meccanismo veno-occlusivo rispetto al PgE1. In conclusione, crediamo che questo studio abbia fornito dati che aiuteranno il medico a scegliere il regime di farmaci ICI più adatto al suo paziente con ED. In particolare, le dosi più piccole di ingredienti Tx sono efficaci come PgE1 20 μg ad una frazione del costo.