The strategy of in situ LIMA grafting to the LAD (LIMA-LAD) is considered the “gold standard” of coronary revascularization . Bizonyos körülmények között azonban, mint például a LIMA szűkülete vagy elzáródása és a betakarított károsodás, a sebészeknek más vezetékanyagot kell választaniuk a LAD revaszkularizációjához. Nincs konszenzus arról, hogy a LIMA használhatatlan körülményei között melyik vezeték a jobb a LAD-hez. Az in situ vagy szabad RIMA-t és SVG-t a betegek életkorát, a szívműködés állapotát és a sebészek preferenciáját figyelembe véve alkalmazzák. Korábbi vizsgálati eredmények azt mutatták, hogy a LAD in situ RIMA alkalmazásával történő revaszkularizációja kiváló középtávú graft átjárhatóságot és klinikai eredményeket eredményezett . Az SVG-t még mindig széles körben használják számos előnye miatt, beleértve a könnyű hozzáférést, a könnyű műtétet, a transzplantációhoz elegendő hosszúságot és a rövid kitermelési időt. Még mindig nincs konszenzus arról, hogy a LAD-ba beültetett SVG javíthatja-e az áramlást az IMA-graftokhoz képest. Egyes tanulmányok szerint a LAD-ba beültetett SVG nagyobb véráramlást biztosít (akár 35%-kal), mint az IMA-graftok, más tanulmányok szerint azonban nincs jelentős különbség az SVG-k és az IMA-k között a véráramlás szempontjából. Ez a tanulmány hasonlóképpen kimutatta, hogy az SVG használata a LAD melletti bypasshoz a magasabb MGF és az alacsonyabb PI érték előnye a RIMA-hoz és a LIMA-hoz képest a műtét során. A lehetséges magyarázat az lehet, hogy az SVG-k nagyobb átmérőjűek, és gyakran nem befolyásolják őket a vazoaktív gyógyszerek és a neurohumorális folyadékok az artériás vezetékekhez képest. Az a magyarázat azonban, hogy a közvetlenül a felszálló aortára anasztomizált SVG magasabb nyomással és nagyobb alacsony gradienssel nagyobb átlagos véráramlási térfogatot okozhat, még mindig nem rendelkezik meggyőző bizonyítékokkal. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az IMA graft áramlása a kínai embereknél alacsonyabb, mint a nyugati embereknél, ami összefügghet azzal a ténnyel, hogy az IMA graft átmérője a kínai embereknél kisebb . Korábbi tanulmányunk azt is megállapította, hogy az in situ IMA graft intraoperatív véráramlása közel állt a véráramláshoz más kapcsolódó kutatási eredményekben, de a LIMA áramlása 1 héttel a műtét után jelentősen megnövekedne, amit a vazoaktív gyógyszerek intraoperatív használatához és az önszabályozáshoz kapcsolódónak tekintettek .
A korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a TTFM-re vonatkozó tanulmányoknak figyelembe kell venniük az artériás versus vénás graftokat és a különböző koszorúér-területek . A magas átjárhatóság miatt azonban a LIMA használata a LAD graft beültetéséhez a CABG műtétek egyik sarokköve; így kevés tanulmány hasonlította össze a LAD-hoz használt különböző vezetékek TTFM paramétereit. Ezért célunk az volt, hogy összehasonlítsuk a LAD revaszkularizációhoz használt különböző vezetékek TTFM paramétereit.
Ez a tanulmány elemezte a LIMA és a RIMA műtét előtti ultrahang adatait, és megállapította, hogy a RIMA valamivel nagyobb átmérőjű és nagyobb átlagos graftáramlási térfogattal, de kisebb pulzus-indexszel rendelkezik, mint a LIMA. Az egyik lehetséges magyarázat az lehet, hogy a kínaiak főként jobbkezesek, és az azonos oldalon lévő izmok és erek jobban fejlődnek, mint a bal oldalon lévők. A RIMA véráramlási előnye azonban a LAD-ra bypassolt IMA-k után is megkülönböztethető volt, és a műtét során a LIMA-LAD csoport és a RIMA-LAD csoport között nem volt különbség a TTFM által értékelt MGF és PI tekintetében.
A 80-as években Keeley SB javasolta először az IMA csontvázas kitermelésének módszerét, amely segíthet csökkenteni a kétoldali IMA-k egyidejű kitermelése által okozott mély szegycsonti fertőzést, és javíthatja a kétoldali IMA-k felhasználási arányát . Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a csontvázasan kitermelt IMA-k meghosszabbították a felhasználható hosszúságot, és a graftok körüli perifériás szövetek eltávolítása előnyös lehet a graft tágulása szempontjából, ami növelheti a véráramlást . Ebben a vizsgálatban a RIMA-kat mind csontvázas módszerrel, a LIMA-kat pedig pedicle módszerrel szedték ki, de a véráramlásban nem volt statisztikai szignifikancia közöttük.
Ez a tanulmány összehasonlította az IMA-k véráramlási paramétereit a preoperatívan vizsgált és az intraoperatívan értékelt paraméterek között, és az eredmények azt mutatták, hogy a preoperatív adatokhoz képest a LIMA és a RIMA MGF értékei javultak, a LIMA és a RIMA PI értékei csökkentek (P<0,001). Az arteria mammaria interna az arteria subclavia első szakaszának alsó felszínéből ered, disztális vége pedig a mellkasfal kapilláris hálózata. A véráramlás a be nem oltott LIMA-ban főként a szisztolé során történik, hasonlóan a perifériás artériák áramlásához, mint az arteria subclaviában. Miután beültették a koszorúér-hálózatba, az IMA áramlási mintázata azonnal alkalmazkodik a bal kamrai hemodinamikához. A LIMA diasztolés áramlási sebessége CABG után megnő a koszorúér-keringés fiziológiailag csökkent ellenállásának következtében. Az IMA véráramlásnak ez a “diasztolizációja” szintén összefügg a koszorúér-hálózat alacsony ellenállásával és nagy kapacitásával, valamint az IMA önszabályozó tulajdonságával a vaszkuláris tónusra vonatkozóan .
A PI, amelyet a (maximális áramlási térfogat-minimális áramlási térfogat)/(átlagos áramlási térfogat)-ként számítanak ki, az egyik TTFM mérési paraméter, amelyet a műtét során a konduktus értékelésére használnak . Di Giammarco és munkatársai tanulmányának eredményei azt mutatták, hogy a PI>5 a graft diszfunkció független kockázati tényezője lehet. A magasabb PI értékek nagyobb negatív áramlást vagy alacsonyabb átlagos áramlást jeleznek . E vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy mind a LIMA-LAD csoport, mind a RIMA-LAD csoport PI értékei magasabbak, mint az SVG-LAD csoporté (P<0,001). Azt is megállapítottuk, hogy ebben a vizsgálatban a 10 ml/perc alatti negatív áramlás aránya nagyobb volt az artériás vezetékes csoportban (P < 0,001), ami arra utal, hogy az artériás vezetékes csoportban több negatív véráramlás, azaz kompetitív áramlás volt a korai szisztolés időszakban. Ezzel szemben a vénás konduktusokban kevesebb a simaizomzat, alacsony a rugalmasság és a csőátmérő kis ciklikus deformációja a nyomással. Ezért lehetetlen a fordított áramlás befogadása a vezetékek átmérőjének beállításával, és a kompetitív áramlás előfordulásának valószínűsége viszonylag alacsony lehet .
Mivel néhány betegnek nincsenek tünetei vagy klinikai jelei a myocardialis ischaemiának az elbocsátás előtt, kevés tanulmány számolt be az akut tünetmentes graftelégtelenségről, és a graftelégtelenség aránya továbbra is tisztázatlan . Azonban a korai tünetmentes graftelégtelenség negatív hatással lehet a betegek rövid és hosszú távú kimenetelére, és tünetek alakulhatnak ki a testmozgás fokozásakor, mivel a releváns myocardialis terület még mindig ellátatlan . A szív CTA, mint alacsony invazív vizsgálati módszer a korai graftok értékelésére számos tanulmányban bizonyítottan egy másik választás a koszorúér-angiográfia mellett .A CTA-vizsgálatot, mint a graft minőségét értékelő vizsgálat részét a mi központunkban rutinszerűen alkalmazták a CABG-n átesett betegeknél az elbocsátás előtt. Vizsgálatunkban a RIMA-LAD és az SVG-LAD korai, elbocsátás előtti átjárhatósága összehasonlítható a LIMA-LAD-éval; a hosszú távú átjárhatóságot figyelembe véve azonban a LIMA-t és a RIMA-t ajánlottuk az SVG-vel szemben.
Korlátozások
Vizsgálatunk több korlátját is fel kell ismerni. A tanulmány első és legfontosabb korlátja az volt, hogy leíró jellegű, egyetlen intézmény viszonylag kis betegcsoportjának felhasználásával készült. Másodszor, a TTFM-mel mért véráramlási paraméterek és az elbocsátás előtti korai graft-átjárhatóság nem tükrözi a graftolási stratégia hatásának összes előnyét; emellett a súlyos kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris mellékhatások, a revaszkularizációs események és a hosszú távú graft-átjárhatóság tükrözheti a LAD graftolási stratégia előnyét. Ezeket az egyéb mutatókat nem vették figyelembe ebben a vizsgálatban.