Understanding ankle injuries

Egy 15 éves fiú egy nappal azután jelentkezik a sürgősségi osztályon, hogy focizás közben “kicsavarodott” a bal bokája. A beteg azt állítja, hogy “kicsavarodott a bokája”, miközben a kapu felé futott. Nem emlékszik arra, hogy pontosan milyen irányban csavarodott ki a bokája. Nem érzett vagy hallott semmilyen “csattanást”, “pukkanást” vagy “kattanást”. Bár közvetlenül a sérülést követően tudott némi súlyt helyezni a bokájára, ma már sokkal nagyobb fájdalmat és duzzanatot érez az érintett boka elülső és oldalsó részén.

Az éjszaka folyamán nem emelte meg a bokáját, és nem is jegelte a sérült bokát. Tagadja, hogy bármilyen más sérülést szenvedett volna, és nem szenvedett korábban semmilyen sérülést a bal bokáján. Ma reggel a fokozott fájdalom és duzzanat miatt nem tud járni a bokáján.

Vizsgálati eredmények

A vizsgálat során a fájdalom miatt alig tud súlyt helyezni az érintett bokára. A bokaízület elülső és oldalsó részén nyilvánvaló duzzanat (ekchymózis nélkül) látható. Távolról a lábujjak rózsaszínűek, élénk kapilláris feltöltődéssel és érintésérzékeléssel. A bokaízület elülső részén tapintással érzékenységet lehet kiváltani

A fekete nyíl a maximális érzékenység régiójára mutat. Az oldalsó malleolus inferior csúcsa mentén vagy az oldalsó malleolus csontos kiemelkedése felett nincs érzékenység. Nincs érzékenység a boka medialis oldala mentén, illetve a sípcsont- és a szárkapocscsont proximális oldala mentén. A sípcsont és a sípcsont distalis részén végzett szorítópróba nem okoz fájdalmat. Mind az anterior drawer, mind a talaris billentési manőver a nem érintett bokával összehasonlítva a normális határokon belül van.

Kérdések

• Ez a beteg tipikus bokaficamot szenvedett?
• Melyik a tipikus sérülési mechanizmusa a sportesemények során elszenvedett bokaficamok többségének?
• Melyik bokaszalag rándul meg leggyakrabban inverziós sérülés során, és a bokán hol kell tapintani, hogy ellenőrizzük ennek a szalagnak az érzékenységét?
• Írd le az anterior drawer tesztet, és konkrétan mit vizsgál ez a manőver?
• Írd le a talar tilt tesztet, és konkrétan mit vizsgál ez a manőver?
• Mi a syndesmosis, és hogyan kell vizsgálni az esetleges syndesmosis-sérüléseket?

Diszkusszió & tanítási pontok

A bokasérülések az egyik leggyakoribb sporttal kapcsolatos ortopédiai sérülés, amelyet a sürgősségi osztályon látnak. Az ilyen típusú sérüléseket leggyakrabban a 15-35 év közötti betegek szenvedik el. A bokaficamok többségét (akár 85%-át) inverziós sérülések okozzák, míg csak 15%-át everzióval összefüggő sérülések. A boka 3 oldalsó szalagja és egy széles, legyező alakú medialis szalag létezik.

Bár a bokaficam gyakori az idősebb serdülő betegeknél és a fiatal felnőtteknél, az izolált bokaficam nem túl gyakori a fiatalabb gyermekeknél és a serdülőkor előtti betegeknél. A physis (növekedési lemez) ezeknél a fiatalabb gyermekeknél sokkal gyengébb, mint a környező szalagok, és így sérülésre érzékenyebb. Ezért a gyermekpopulációban a szalaghúzódások mellett a növekedési lemezeket érintő sérüléseket (Salter-Harris-sérülések) is figyelembe kell venni.
A talofibuláris elülső szalag (ATFL) a leggyengébb a 3 oldalsó szalag közül, és a leggyakrabban sérül a boka oldalsó szalagjai közül. (Megjegyzendő, hogy az ATFL jelentheti az elülső tibiofibuláris szalagot is, ebben az esetben azonban az ATFL az elülső talofibuláris szalagot fogja jelenteni). Az oldalsó szalagrándulások 65%-a csak az ATFL-re korlátozódik, míg 20%-nak van egyidejűleg calcaneofibuláris szalag (CFL) szakadása is. Az ATFL közvetlenül az oldalsó malleolus legdisztálisabb oldalától elöl és alul tapintható.

A fehér nyíl az ATFL régiójára mutat. Mivel a beteg ebben az esetben nem az ATFL feletti területen mutat pontszerű érzékenységet, ezért nem tipikus bokaficamot szenvedett. Ezekkel az oldalsó szalagokkal összehasonlítva a medialis, deltoid szalag meglehetősen rugalmas, és sokkal ellenállóbb a szakadással szemben. A legtöbb sérülés is akkor következik be, amikor a bokaízület inkább talpflexióban van, mint dorsalflexióban. Anatómiailag a talus dóm ék alakú, a talus elülső oldala szélesebb, mint a hátsó oldala.

Dorsziflexióban a talusnak ez a szélesebb, elülső oldala a (distalis sípcsont és a szárkapocscsont által alkotott) mortisban van, és az ízület nagyon stabil. Plantarflexió során azonban a talus keskenyebb, hátsó oldala a boka mortisába kerül.

Figyeljük meg az ízületi rés nyilvánvaló kiszélesedését a bal oldali plantarflexió során, szemben a jobb oldali dorsziflexióval. Így, a talusnak a mortisban való artikulációjának ilyen megértése mellett nem meglepő, hogy a legtöbb bokasérülés akkor következik be, amikor a boka plantarflexióban van, nem pedig dorsalflexióban.

A sérült boka klinikai vizsgálatának utolsó része a bokaízület stabilitásának felmérése. A bokaízület stabilitásának értékelésére elvégezhető két manőver az anterior drawer és a talaris tilt manőver. Ne feledje, hogy e vizsgálatok elvégzésének képességét és az eredményeket közvetlenül a sérülést követően korlátozhatja a duzzanat, a fájdalom és az izomgörcs. Ne próbálja meg e tesztek egyikét sem elvégezni, ha a boka nyilvánvaló deformitása lehetséges bokatörésre utal.

Az ATFL szalag általában megakadályozza a talus elülső subluxációját a talus mortisból. A talus elülső szubluxálódhat, ha az ATFL részlegesen (másodfokú ficam) vagy teljesen (harmadfokú ficam) elszakad. Az elülső húzási manőverrel az ATFL épségét lehet értékelni. Mivel az ATFL általában az első szalag, amely egy tipikus inverziós sérülésnél megsérül, egyes orvosok úgy vélik, hogy ha ez az elülső fiókvizsgálat negatív, akkor szükségtelen a taláris dőlésvizsgálat elvégzése (mivel a taláris dőlésvizsgálat csak akkor pozitív, ha mind az ATFL, mind a CFL sérült).

Az elülső fiókvizsgálat elvégzéséhez a beteg fekvő vagy ülő helyzetben is lehet, a boka semleges helyzetben van. A vizsgáló egyik keze az érintett boka sarkát fogja (és megpróbálja a lábfejet előrefelé húzni), míg a másik kéz az alsó lábszár elülső oldala mentén támaszt.

Ha az érintett boka lábfeje 3-5 mm-nél jobban előre húzható (vagy ha az érintett boka jobban előrehúzható, mint a nem érintett oldal), az ATFL szakadására kell gyanakodni. A talar tilt teszt a CFL épségét vizsgálja. E manőver elvégzéséhez a beteg ismét ülve vagy hanyatt fekve, a boka semleges helyzetben van. Miközben a vizsgáló egyik kezével az alsó lábszárat mozdulatlanul tartja, a másik kezével óvatosan megpróbálja megfordítani a bokát.

.

A talaris billentés 10 foknál nagyobb eltérése a nem érintett oldalhoz képest a CFL sérülésére utal.

A laterális és medialis bokaszalagoktól proximálisan a distalis tibia és a distalis fibula egy sor kemény rostos struktúrával kapcsolódik egymáshoz, amelyeket együttesen tibiofibularis syndesmosisnak neveznek. Az ezt a szindezmózist alkotó három különálló komponens a következő: a) elülső tibiofibuláris szalag, b) hátsó tibiofibuláris szalag és c) intraossealis membrán.

Megjegyezzük, hogy ezen az ábrán a PTFL a hátsó talofibuláris szalagot (nem a hátsó tibiofibuláris szalagot) jelenti. A hátsó tibiofibuláris szalag NEM szerepel ezen az ábrán.

Klinikailag a tibiofibuláris syndesmosis sérülését a szorítópróbával lehet ellenőrizni. E teszt elvégzéséhez a vizsgáló erősen megfogja a beteg alsó lábszárát (a vádli alsó része körül), és óvatosan összenyomja a sípcsontot és a szárkapocscsontot.

Feltéve, hogy a sípcsont vagy a szárkapocscsont szárának törése nem áll fenn, ha ezzel a szorító manőverrel bokafájdalom váltható ki, a tibiofibuláris syndesmosis egy vagy több komponensének sérülésére kell gyanakodni.

Kérdések

• Melyek azok a klinikai kritériumok, amelyek indokolják egy sérült boka röntgenvizsgálatát?
• Melyik az a 3 standard röntgenfelvétel, amelyet bokasérüléses betegeknél készítenek?
• Mikor jelennek meg a distalis tibialis és distalis fibularis epifízisek, és milyen életkorban olvadnak össze ezek az epifízisek a szomszédos metafízisekkel?

Diszkusszió & tanítási pontok

A becslések szerint évente több mint 500 millió dollárt költenek bokaröntgenfelvételekre. Ugyanakkor ezeknek a röntgenfelvételeknek a többsége (akár 85%-a) negatív.

1992-ben egy kanadai tanulmány javasolta az Ottawai bokaszabályzat adaptálását, amely alapján kiválasztott klinikai kritériumok alapján bokaröntgenfelvételeket lehetne rendelni. Fontos megjegyezni, hogy ez a tanulmány kizárta a 18 évesnél fiatalabb betegeket. Ezért, mivel az ottawai tanulmány nem terjedt ki a növekedési lemez sérüléseire, nem szabad szigorúan ragaszkodni ezekhez a szabályokhoz, amikor arról kell dönteni, hogy egy gyermekbetegnél röntgenfelvétel készüljön-e vagy sem.

Ezek az ottawai bokaszabályok alapján a röntgenvizsgálatot indokló klinikai indikációk a következő kritériumok bármelyikét tartalmazzák:

• Képtelenség a terhelésre mind közvetlenül a sérülés után, mind a sürgősségi osztályon.
• Csonti érzékenység az oldalsó malleolus hátsó széle, csúcsa vagy disztális 6 cm-e felett.
• Csonti érzékenység a medialis malleolus hátsó széle, csúcsa vagy disztális 6 cm-e felett.
• Ézékenység az 5. lábközépcsont alapja felett.

A boka teljes, standard röntgenvizsgálatának 3 nézetet kell tartalmaznia (AP, laterális és egy mortis nézetet).

AP nézet

Az AP nézeten több lelet is megfigyelhető. A malleolus lateralis csúcsa általában distalisabban nyúlik, mint a malleolus medialis csúcsa. A bokaízület syndesmosisa általában a distalis fibula medialis oldala és a distalis tibia lateralis oldala átfedését okozza ezen az AP nézeten. Ezért a distalis sípcsont laterális oldalát vagy a distalis fibula medialis oldalát (azaz a sípcsont és a fibula között) érintő finom törések az átfedés miatt csak ezen az AP nézeten nehezen láthatók.

Egy gyakori buktató, hogy a distalis laterális sípcsont Salter Harris III. típusú törését nem veszik észre, mert azt az átfedő fibula eltakarja.

Laterális nézet

A valódi laterális nézetben a malleoliknak egymás fölött kell lenniük. Az oldalnézetből jobban látható a distalis sípcsont és a szárkapocscsont hátsó oldala, a talus, a calcaneus és az 5. lábközépcsont alapja.

Mortise view

A boka mortise jobb áttekintéséhez a beteg lábát éppen annyira kell elforgatni belülről, hogy az oldalsó malleolus (amely általában a medialis malleolus mögött van) ugyanabban a vízszintes síkban legyen, mint a medialis malleolus, és a két malleoluson keresztül húzott vonal párhuzamos legyen az asztallappal. Ehhez általában csak körülbelül 10-20 fokos belső rotációra van szükség. Más szóval, a mortise nézet megtekintésekor a sípcsontot és a szárkapocscsontot egymás fölé helyezés nélkül kell nézni.

Ez a mortise nézet a boka mortise valódi AP vetületét jelenti, és jól láthatóvá teszi a taláris dómot is (az osteochondralis taláris dóm törések kizárására). A tiszta ízületi térnek egységesen 3-4 mm-nek kell lennie. A 2 mm-nél nagyobb eltérés (azaz az ízületi rés szélessége 2 mm-nél nagyobb mértékben változik. Pl. az ízületi rés 2 mm-es az ízület laterális részén és 5 mm-es az ízület medialis oldalán.) mortis instabilitásra utal.

Ha a fenti 3 nézet mindegyike normálisnak tűnik egy olyan betegnél, akinél a törés klinikai gyanúja magas, akkor belső és külső ferde nézetet kell készíteni a bokáról, hogy a distalis sípcsont és a distalis szárkapocscsont további nézeteket kapjunk. Az ilyen felvételek készítéséhez a beteg lábát 45 fokban el kell forgatni belülről, majd 45 fokban kívülről.

A distalis tibia és fibula epifízisei egyaránt megjelennek 2 éves korig. A distalis tibia physisa 18 éves korára összeolvad a szomszédos metafízissel. A distalis fibula physisza 20 éves korára összeolvad a szomszédos metafízissel. Ezért a növekedési lemez sérülését 20 éves korig minden betegnél továbbra is lehetségesnek kell tekinteni.

Ha valaki nem biztos abban, hogy a distalis tibiát vagy fibulát érintő, sugárban áttetsző vonal physist vagy tényleges törést jelent, fontolja meg egy összehasonlító felvétel készítését a nem érintett bokáról. A beteg bokájáról készült röntgenfelvétel.

Hogyan értelmezné ezt a két nézetet? A fizikális vizsgálati leletek miatt ferde és mortise felvételeket is készítettek.

Mit mutat ez a mortise felvétel, ami az előző 2 felvételen esetleg nem nagyon látszott?

A laterális malleolus felett mérsékelt mértékű lágyrészduzzanat van. Az AP és az oldalsó felvételek nem mutatnak nyilvánvaló törést. Azonban a distalis fibuláris növekedési lemez (physis) medialis aspektusának finom kiszélesedése látható a mortis nézeten.

Az összehasonlító nézetek és/vagy a terheléses nézetek megerősítenék, hogy ez egy törés, szemben a normális növekedési lemez záródással.

Kérdések

• Ez a beteg azonnali ortopédiai beavatkozást igényel, vagy hazaküldhető a sürgősségi osztályról járóbeteg-ortopédiai beutalóval?
• Ha hazaküldené ezt a beteget, milyen típusú kötést vagy sínt alkalmazna?

Beszélgetés & tanítási pontok

Ez a beteg a distalis fibula (lateralis malleolus) nem elmozdult Salter-Harris I. típusú törését szenvedte el. Az azonnali ortopédiai beavatkozást indokló klinikai és/vagy radiológiai kritériumok a következők:

• A nyílt törés.
• Minden olyan sérülés, amely neurovaszkuláris károsodással jár.
• Minden instabil törés (amelyet nehéz lenne megfelelően rögzíteni sínben).
• Minden bokaficam (amely általában a neurovaszkuláris károsodás nagy kockázatával jár).

Mivel ennek a betegnek nincs nyílt törése, ficama vagy neurovaszkuláris károsodásra utaló jele, stabil törése nem igényel azonnali ortopédiai beavatkozást. Ezért ez a beteg megfelelő sínben immobilizálható, és ortopédiai beutalóval hazaküldhető végleges gipszelésre. A hátsó bokasín valószínűleg önmagában nem jelentene megfelelő immobilizációt egy bokatörés esetén.

.

A hátsó sín a bal oldalon van. A sugartong (vagy kengyeles) sín a jobb oldalon. A boka kengyeles sín jobb immobilizációt biztosítana, mivel véd az inverzió-everszió ellen, és bizonyos mértékig véd a megfelelő mértékű flexió-extenzió ellen is. A kengyeles sín kombinálható a hátsó sínnel is, hogy maximális immobilizációt és védelmet nyújtson a sérült boka további traumája ellen.

A betegeknek azt kell mondani, hogy tartózkodjanak a súlyterheléstől (használjanak mankót), és a sérült végtagot a lehető legnagyobb mértékben emeljék meg.

Anderson AC. Sérülés: Boka (35. fejezet). In: Fleisher GR & Ludwig S (szerk.). A sürgősségi gyermekgyógyászat tankönyve, harmadik kiadás. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, pp. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. A boka (14. fejezet). In: The Radiology of Emergency Medicine. Williams & Wilkins, 1993, pp. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Boka- és lábfejsérülések. In: Barkin RM, et al (eds). Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (Fogalmak és klinikai gyakorlat). St. Louis, Mosby Year Book, 1993, pp. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: Egy független helyszíni értékelés. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. A sérült boka: Új fordulatok egy jól ismert problémához. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. A boka (30. fejezet). In: Sürgősségi ortopédia, A végtagok, harmadik kiadás. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: Orvosi attitűdök és gyakorlat. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Döntési szabályok a röntgenvizsgálat alkalmazására akut bokasérülésekben: Finomítás és prospektív értékelés. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. A végtagok (4. fejezet). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, pp. 528-548.