Szoliter tüdőcsomó

Bevezetés és definíció

A szoliter tüdőcsomó (SLN) egyetlen, viszonylag gömb alakú, legfeljebb 3 cm-es radiológiai opacitás, amelyet szellős tüdőparenchima vesz körül. Emellett nem lehet más társuló rendellenesség, beleértve az atelektázist, a hilus megnagyobbodást vagy a mellhártya folyadékgyülemet.

A nagyobb méretű (>3 cm) fokális tüdőelváltozásokat tüdőtömegnek minősítik. Ezeket rosszindulatúnak tekintik, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják.

A 8-10 mm-nél kisebb méretű csomókat “kis” vagy “centiméter alatti” tüdőcsomóknak minősítik. Ezeket másképp kell megközelíteni, mivel rosszindulatú potenciáljuk nagyon minimális a nagyobb csomókhoz képest.

A csomókat a CT csillapítása alapján tovább osztályozzák szilárd, szubszolid vagy nem szilárd kategóriába. A szilárd csomó olyan csomó, amely teljesen eltakarja a benne lévő teljes tüdőparenchimát. A szubszolid gócok azok, amelyeknek a részei szilárdak, a nem szilárd gócok pedig azok, amelyeknek nincsenek szilárd részei. A szubszolid és a nem szolid gócok nagyobb valószínűséggel rosszindulatúak, mint a szolid gócok.

Epidemiológia

Az SLN gyakori véletlen lelet a mellkasi röntgenfelvételeken. A korábban bejelentett előfordulások a mellkas röntgenfelvételeken (CXR) alapultak. A mellkas komputertomográfiájának (CT) növekvő használatával az incidencia drámaian növekszik, különösen, ha a csak CT-vizsgálaton kimutatható kisebb gócokat is figyelembe vesszük. Egyes tanulmányok szerint a mellkas CT-vizsgálatán az 50 éves vagy idősebb dohányosok akár 50%-ának is lehetnek tüdőgümők.

Érdekes, hogy a mellkas röntgenfelvételén észlelt számos magányos tüdőgümő hamis pozitív lelet lehet. Egy vizsgálatban, amely szubcentiméteres gócokat vizsgált, a CXR-en talált gócok több mint felét nem igazolta a kis dózisú CT-vizsgálat.

A 2006 és 2012 között egy nagy integrált egészségügyi ellátórendszerben végzett vizsgálatban a mellkas CT-vizsgálatának éves gyakorisága 1,3%-ról 1,9%-ra nőtt az összes felnőtt tag esetében. A gócok azonosításának gyakorisága 24%-ról 31%-ra nőtt az összes elvégzett vizsgálat esetében. Míg a mellkas CT éves aránya 15,4-ről 20,7-re nőtt 1000 személyévre vetítve, a csomó azonosításának aránya 3,9-ről 6,6-ra nőtt 1000 személyévre vetítve. Az új tüdőrákdiagnózisok aránya azonban stabil maradt. A tanulmány becslése szerint évente több mint 1,5 millió felnőtt amerikai esetében azonosítanak tüdőgümőt. A gyakoribb gócazonosítás nem járt együtt a rákos gócok diagnózisának növekedésével.

A tüdőgócok jelentősége

Az a lehetőség, hogy a magányos tüdőgóc a bronchogén karcinóma potenciálisan gyógyítható formája, rendkívül jelentőssé teszi. A reszekált rosszindulatú SLN ötéves túlélési aránya akár 80% is lehet, de rendkívül alacsony az inoperábilis bronchogén karcinóma esetében. Ez rendkívül fontossá teszi a korábbi diagnózist. Az SLN rosszindulatúságának előfordulása széles skálán mozog; a vizsgálatokból származó adatok azonban arra utalnak, hogy a komputertomográfiás (CT) vizsgálatokon felfedezett tüdőcsomók többsége jóindulatú. Az egyik fő meghatározó tényező az elváltozás mérete.

A jóindulatú tüdőcsomók leggyakoribb okai a fertőző granulómák (mint a tuberkulózis, hisztoplazmózis stb.), nem specifikus granulómák, hamartómák stb. Az irodalomban több más, kevésbé gyakori okot, például fibrózist és atelektázist is leírtak a jóindulatú csomók okaként.

A rosszindulatú tüdőgümők leggyakoribb okai az adenokarcinóma, a laphámrák és a szoliter metasztázis.

A rosszindulatúság lehetőségét előrejelző tényezők

A szoliter tüdőgümők értékelésének egyik első lépése a “vizsgálat előtti” valószínűség becslése. Több klinikai és radiológiai tényező segíti a klinikusokat a malignitás lehetőségének előrejelzésében. Többféle előrejelző modell áll rendelkezésre a tüdőgümők rosszindulatúságának kockázatának becslésére. A klinikai megítélés egy alternatív módja a vizsgálat előtti valószínűség becslésének.

A mellkas CT-vizsgálata szükséges a mellkasröntgenfelvételen a tüdőgöbök mimikájának kizárásához (mint például mellbimbó-árnyékok, bordaelváltozások stb.) és a fontos radiológiai változók egyértelmű meghatározásához. A kontrasztanyaggal végzett CT előnyös, mivel segíthet a góc fokozódásának meghatározásában és a mediastinum jobb értékelésében. Ha biopsziát javasolnak, a CT segít a megközelítés meghatározásában.

A szoliter tüdőgöb rosszindulatú potenciáljának fontos prediktorait az alábbiakban tárgyaljuk:

Kor

Klinikailag az életkor a rosszindulatúság egyik független prediktora. Ezért az idősebb betegeknél a csomók nagyobb valószínűséggel rosszindulatúak, mint a fiatalabbaknál.

Szokási előzmények

Tudott, hogy a dohányosoknál a nemdohányzókhoz képest magasabb a tüdő rosszindulatú daganatos megbetegedésének kockázata. Minél hosszabb idő telt el a dohányzás abbahagyása óta, annál kisebb a rosszindulatúság lehetősége.

Rákos előzmények

A korábbi extrathoracalis rákos megbetegedések története független előrejelzőnek bizonyult a rosszindulatúság előrejelzésében.

Méret

Radiológiai szempontból a méret az egyik legfontosabb előrejelző. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű elváltozások igen nagy malignus potenciállal rendelkeznek, ezért az ellenkező bizonyításáig rosszindulatúnak kell tekinteni őket. Az 1 cm-nél kisebb elváltozásoknak kisebb a rosszindulatú potenciálja, és a Fleischner-társaság külön irányelveket adott ki az ilyen “kis” csomók kezelésére.

Helyzet

A csomók elhelyezkedése a tüdőben egy másik fontos előrejelző tényező, mivel a felső lebenyekben lévő csomók nagyobb valószínűséggel rosszindulatúak. Bár ennek a predilekciónak az etiológiája nem világos, a belélegzett karcinogének magasabb koncentrációja is szóba jöhet.

Kalcifikáció

A csomó kalcifikációja a jóindulatúság egyik fontos radiológiai jele, de csak akkor, ha a mintázat jellegzetes. A meszesedés inkább CT-vizsgálattal értékelhető, mint mellkasi röntgenfelvétellel, mivel annak érzékenysége nagyon alacsony.

Meszesedés mintázata

A diffúz, centrális és lamináris mintázat jóindulatú elváltozásra utal, míg a meszesedés popcorn mintázata hamartomára utal. Másrészt a pontszerű, pöttyös vagy excentrikus meszesedés mintázata nem zárja ki a malignitást.

Növekedési sebesség

Egy másik nagyon fontos előrejelző tényező a növekedési sebesség. Soha ne kezdjünk hozzá egy tüdőcsomó értékeléséhez anélkül, hogy azt korábbi radiológiai felvételeken összehasonlítanánk. Ez a legtöbb véletlenül diagnosztizált radiológiai eltérésre is igaz.

Megduplázódási idő

A legtöbb rosszindulatú elváltozás megduplázódási ideje 20-300 nap között van. Az elváltozás térfogata előbb megduplázódik, mint a mérete. Általános szabály, hogy ha a tüdőgöb mérete több mint két évig stabil, akkor jóindulatú. Nagyon ritkán azonban előfordulhatnak kivételek.

Lézió jellemzői

A sima kontúrú csomók a jóindulatú elváltozásoknak kedveznek, míg a lobulált vagy tüskés margó erősen malignitásra utal. A léghörgők nem csak pneumoniákban, hanem rosszindulatú csomókban is előfordulnak. Az intravénás kontrasztanyag beadása utáni fokozódás a rosszindulatú csomókra jellemző a nagyfokú érrendszeri érintettség miatt.

Falvastagság

Egy valódi kavitatív lézióban a rosszindulatúság valószínűsége több mint 80%, ha a maximális falvastagság több mint 15 mm.

Modellek a rosszindulatúság kockázatának előrejelzésére

A fent ismertetett kockázati tényezők felhasználásával több modellt is létrehoztak a tüdőgumók rosszindulatú potenciáljának becslésére. Két említésre méltó modell és az ezekben a modellekben használt fő előrejelző tényezők a következők:

Mayo clinic modell

• Extrathoracalis rákos megbetegedések története

• Spiculáris morfológia

• Jelenlegi vagy korábbi dohányzás

.

• Helyszín – felső tüdő

• A góc átmérője

• Kor

Veterans Affairs modell

• Jelenlegi vagy múltbeli dohányzás

• Kor

• A modul átmérője

• A dohányzásról való leszokás óta eltelt idő

Brock University modell

• Kor

• Nem

• Rákos megbetegedés a családban

• Emfizéma

• Kocka mérete

• Kocka típusa (nem szilárd, részben szilárd vs szilárd)

• A csomó elhelyezkedése

• A csomó száma

• Spiculáció

A két modell esetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a receiver operating characteristic curve alatti területek között, így egyformán pontosak a rosszindulatúság valószínűségének előrejelzésében.

Differenciáldiagnózis

A SLN differenciáldiagnózisa széleskörű, és nagyjából rosszindulatú és jóindulatú kategóriákra osztható.

Malignus okok

1. Primer tüdő rosszindulatú daganat: Az SLN legaggasztóbb lehetősége a primer tüdő rosszindulatú daganat. A következők a rosszindulatú SLN okai csökkenő gyakorisággal – adenokarcinóma (az összes rosszindulatú SLN közel felét teszi ki), laphámrák, differenciálatlan nem kissejtes karcinóma, kissejtes tüdőrák és bronchoalveoláris karcinóma.

2. Metasztázis: A szoliter metasztázis a rosszindulatú SLN körülbelül 10%-át teszi ki. A szarkómák, az emlőrák, a vastagbélrák, a vesesejtes karcinóma és a malignus melanomák a gyakori rosszindulatú daganatok közé tartoznak, amelyek tüdőmetasztázist okoznak.

3. Ritka daganatok: Karcinoid tumorok, teratomák, limfómák további lehetőségek.

Benignus okok

1. Fertőző okok: A benignus SLN-ek többségét a fertőző granulómák teszik ki. Az SLN gyakori fertőző okai a tuberkulózis, a hisztoplazmózis, a nokardiózis, a gombás mycetomák és a kerek tüdőgyulladás.

2. Jóindulatú daganatok: A hamartoma egyike a jóindulatú daganatoknak, amelyek SLN-t okozhatnak.

3. Gyulladásos okok: A szarkoidózis, a reumatoid artritisz és a Wegner-granulomatózis a gyulladásos betegségek közé tartoznak, amelyek SLN-t okoznak.

Diagnosztikai értékelés

A szoliter tüdőgümő értékelésére többféle radiológiai vizsgálat áll rendelkezésre, amelyek különböző jellemzőkkel rendelkeznek.

Kebelröntgenfelvétel

A diagnózis első lépése a mellkasröntgenfelvétel gondos áttekintése, lehetőség szerint radiológussal. Két nézet ajánlott, bár az oldalirányú vetítés kihagyhatja a gócokat. Mindig ügyelni kell a műtárgyakra, például a mellbimbó árnyékára. Több tanulmány is kimutatta, hogy sok magányos góc kimaradhat a mellkasi röntgenfelvételből.

Dupla energiás szubtrakciós radiográfia

Ez az új technika jelentősen megnövelte a radiográfia képességét a gócok kimutatására. Ez a digitális radiográfiás rendszer azonban még nem széles körben elérhető.

A mellkas komputertomográfiája

A CT-vizsgálat érzékenyebb és specifikusabb, mint a mellkasröntgen. Minél vékonyabb a szeletvastagság, annál nagyobb a valószínűsége a csomó kimutatásának. A mellkas korábbi radiológiai felvételeit mindig össze kell hasonlítani az új felvételekkel, ha csomót észlelnek. A CT-vizsgálatok pontosabb információt nyújtanak a csomó elhelyezkedéséről és jellemzőiről.

Computertomográfiás denzitometria:

Ez egy érzékeny, de nem specifikus technika. Ezt a technikát azonban már nem használják.

Mágneses rezonancia képalkotás

Az SLN értékelésére jelenleg nem ajánlott.

FDG-PET

Ez az egyik leggyakrabban használt vizsgálat ma már az onkológia világában. Ez egy nem invazív funkcionális vizsgálat. Az FDG a glükóz analógja, amelyet a rosszindulatú sejtek szelektíven vesznek fel. Az FDG felhalmozódik ezekben a sejtekben, és elkezd fotonokat kibocsátani, mivel az FDG pozitronokat kibocsátó radionuklid. Ezeket a fotonokat a PET-szkenner érzékeli, és a számítógépes szoftver ennek az információnak a segítségével lokalizálja a rendellenességet.

A nem kontrollált hipoglikémia hamis negatív eredményt okozhat, de ez nem széles körben elfogadott. Egyes rosszindulatú daganatok, mint a karcinoid tumorok, mucinózus adenokarcinóma szintén okozhatnak hamis negatív leletet.

A PET-vizsgálat olyan betegeknél ajánlott, akiknél a rosszindulatúság elővizsgálati valószínűsége alacsony vagy közepes, és NEM ajánlott olyan betegeknél, akiknél a rosszindulatúság elővizsgálati valószínűsége magas.

A következők az SLN kezelésében rendelkezésre álló invazív diagnosztikai módszerek:

Transztorakális tűbiopszia

A transtorakális biopszia általában CT-vezérelt, de fluoroszkópia irányításával is végezhető. Bár a tűbiopszia érzékenysége több tényezőtől függ, úgy tűnik, hogy a CT-vezérlés több vizsgálatban nagyobb érzékenységet mutat, mint a fluoroszkópos vezetés. Az egyik leggyakoribb szövődmény a pneumothorax, de nagy, beavatkozást igénylő szövődmény csak az esetek körülbelül 5%-ában fordul elő. Egy másik fontos szempont, hogy a nem diagnosztikus biopszia nem zárja ki a malignitást.

Bronchoszkópia

Bár számos tényező befolyásolja a bronchoszkópia és a transthoracalis biopszia közötti választást, a legfontosabbak a légcső és más nagy központi légutak közelsége, az elváltozás mérete és a kezelő preferenciája.

A szoliter tüdőcsomó kezelésének megközelítése

A szoliter tüdőcsomó kezelése a következő stratégiák közötti választástól függ:

• Várakozás szoros nyomon követéssel

• Nem sebészeti biopszia, amely magában foglalja a CT-vezérelt transthorakális és bronchoszkópos biopsziát

• Műtét

A 2013-as ACCP-irányelvek szerint az SLN-ket a következő csoportokra osztják:

• 8 mm vagy nagyobb

• 8 mm-nél kisebb léziók

• Nonsolid

• Tart. szilárd (>50% őrölt üveg)

• többszörös szubszilárd góc

A nyolc millimétert vágott-A rosszindulatúság kockázata jelentősen megnő, ha az elváltozás mérete 8 mm vagy annál nagyobb.

A tüdőgócok általános megközelítése:

• Ha a góc a CXR-en azonosítható, akkor a góc jellemzéséhez a mellkas CT-jét kell elvégezni (lehetőleg a gócon átmenő vékony metszetekkel).

• A CT- vagy CT-vizsgálatot össze kell hasonlítani a korábbi képalkotó eljárásokkal, ha rendelkezésre áll. Ha a csomó legalább 2 éve stabil, nem kell további diagnosztikai vizsgálatot végezni. Továbbá, ha az elváltozás jóindulatú meszesedési mintázatot mutat, nincs szükség további beavatkozásra.

Solitáris, 8 mm és 30 mm közötti méretű, szilárd tüdőcsomók

• Az elővizsgálati valószínűséget lehetőleg validált modellek segítségével becsüljük meg, és a <5%, 5%-65%, illetve >65% pontszám alapján minősítsük az elővizsgálati valószínűséget alacsony, közepes vagy magas kategóriába.

• Kis elővizsgálati valószínűségű csomó: 3-6, 9-12 és 18-24 hónap múlva kis dózisú, vékony metszetű, kontraszt nélküli CT-vizsgálatokat kell végezni.

• Kis vagy közepes elővizsgálati valószínűségű (5-65%) rosszindulatú csomók: a csomó jellemzésére funkcionális képalkotást kell végezni, lehetőleg PET-vel. Sorozatos CT-vizsgálatokkal történő megfigyelés ajánlott, ha a klinikai valószínűség alacsony (<30%-40%), és a funkcionális képalkotó vizsgálat, például a PET vagy a dinamikus CT eredményei negatívak, vagy ha a teljesen tájékozott beteg ezt a nem agresszív kezelési megközelítést választja.

• A rosszindulatúság nagy előzetes valószínűségével (>65%) rendelkező csomók esetében: a csomó jellemzésére nem szabad funkcionális képalkotást végezni, inkább a sebészeti diagnózis felállítására kell törekedni. (Lásd az 1. ábrát).

1. ábra.n

Subcentiméteres szoliter tüdőgümők (legfeljebb 8 mm)

A kezelés két fő szempont alapján történik: a göb mérete és a rosszindulatúság kockázati tényezőinek jelenléte.

1. Betegek, akiknél NINCS rosszindulatúság kockázati tényező

• 4 mm-nél kisebb vagy azzal egyenlő – A nyomon követés nem kötelező.

• 4 mm-nél nagyobb és 6 mm közötti – 12 hónapos nyomon követés. Ha stabil, nem ajánlott további követés.

• 6 mm-nél nagyobb és 8 mm közötti – 6-12 hónapos követés ajánlott. Ha stabil, 18-24 hónap közötti követés ajánlott.

2. Betegek, akiknél rosszindulatú daganat kockázati tényezői vannak

• 4 mm-nél kisebb vagy azzal egyenlő – 12 hónapos követés. Ha stabil, nem javasolt további követés.

• 4 mm-nél nagyobb és 6 mm közötti – 6 és 12 hónap közötti követés javasolt. Ha stabil, 18-24 hónap közötti követés ajánlott.

• 6 mm-nél nagyobb és 8 mm közötti – Követés 3-6 hónap múlva, második követés 9-12 hónap múlva, harmadik követés 24 hónap múlva.

Nem szilárd csomók:

• A <5 mm átmérőjű, nem szilárd csomók nem igényelnek további kivizsgálást.

• Nem szilárd (tiszta őrleményű), >5 mm átmérőjű csomó esetén évente legalább 3 évig mellkas CT-vel történő megfigyelés javasolt.

• A >1 cm-es nem szilárd gócok korai, 3 hónapos követést igényelhetnek, majd nem sebészi biopsziát és/vagy sebészi reszekciót a tartósan fennmaradó gócok esetében.

részben szilárd gócok:

• A részben szilárd gócot mérő egyéneknél a CT-vizsgálatot 3 hónap múlva meg kell ismételni a góc fennmaradásának megerősítésére. Ha a góc fennmarad és <5 mm-es szilárd komponenssel rendelkezik, akkor legalább 3 évig évente CT-vizsgálat javasolt. Ha a perzisztáló gócnak ≥5 mm-es szilárd komponense van, akkor biopszia vagy sebészi reszekció javasolt.

Sokszoros szubszolid gócok:

Minden góc ≤5 mm: Utóvizsgálati CT-vizsgálat a 2. és 4. évben.

Méretű >5 mm-es üvegcsomók domináns elváltozás nélkül: A gócok fennmaradását 3 hónap múlva ismételt CT-vizsgálattal kell megerősíteni. Ha tartósan fennáll, akkor 3 évig évente CT-vizsgálattal kövesse nyomon.

Domináns csomó részben szilárd vagy szilárd komponenssel: A gócok perzisztenciájának megerősítése a CT-vizsgálat 3 hónap múlva történő megismétlésével. Ha tartósan fennáll, akkor biopszia vagy sebészi reszekció javasolt.

Következtetés

A szoliter tüdőgöb az egyik leggyakoribb véletlen radiológiai eltérés. Az incidencia várhatóan növekedni fog a CT-vizsgálatok egyre szélesebb körű alkalmazásával a jelenlegi korszakban. Bár az SLN jelenthet rosszindulatú tüdőbetegséget, ahol a korai beavatkozás életmentő lehet, a legtöbb SLN jóindulatú. A rosszindulatú és a jóindulatú csomók megkülönböztetése összetett, és a fentiekben tárgyaltak szerint több tényezőn alapul. A 8 mm-nél kisebb vagy azzal egyenlő csomókat a rosszindulatúság alacsony valószínűsége miatt másképp kezelik.

Előterjesztéseink a 2013-as ACCP-irányelveken alapulnak, amelyek az SLN-re vonatkozó jelenlegi legfontosabb orvosi irányelvek.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. “American College of Chest Physicians: A tüdőgümőkben szenvedő betegek értékelése: Mikor van szó tüdőrákról? ACCP bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutató (2. kiadás)”. Chest. vol. 132. 2007. pp. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. “Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A Fleischner-társaság állásfoglalása”. Radiology. 237. évf. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. “ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. “Újabb tendenciák a véletlenszerű tüdőgümők azonosításában”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. “Az első szűrő CT-n észlelt tüdőcsomók rákos megbetegedésének valószínűsége”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. “A tüdőrák CT-szűrése: a részben szilárd és nem szilárd csomók gyakorisága és jelentősége”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 1053-1057.