Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Ez a szám tartalmazza a Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC) állásfoglalását,1 a támogató eredeti tanulmányokkal együtt.2-5 Az SDOC-ot 2016-ban hozta létre a National Institute on Aging és a National Institutes of Health Alapítvány azzal a fő céllal, hogy bizonyítékokon alapuló és klinikailag releváns határértékeket határozzon meg a sovány tömeg és erő tekintetében.1 Összességében az SDOC fő eredményei megerősítik a lassú járási sebesség és a kézfogás erejének fontosságát a szarkopénia fenotípus meghatározásában, miközben megkérdőjelezik a kettős energiájú röntgenabszorpcióméréssel (DXA) mért sovány izomtömeg bevonását.

A szarkopénia olyan geriátriai állapot, amely jelentős hatással van az idősebb felnőttek egészségére, funkcionális függetlenségére és életminőségére.6, 7 Az izomtömeg és -minőség csökkenéseként definiált szarkopéniát, amely mögöttes, multifaktoriális etiológiával rendelkezik, geriátriai szindrómának tekintik.8 A szarkopénia diagnózisának és kezelésének klinikai környezetbe való áthelyezésére és a specifikus farmakológiai beavatkozások9 alkalmazásának irányítására irányuló legújabb erőfeszítések azonban a korábban a csont ásványi sűrűség (BMD; 1. ábra) esetében követett transzlációs utat követték. Ennek eredményeként a szarkopéniát némileg új betegségként10 újrafogalmazták, és 2016-ban létrehozták a Betegségek Tizedik Revíziós Nemzetközi Osztályozása (ICD-10) specifikus kódját.11

A szarkopénia diagnózisként való kódolása izgalmat keltett a klinikusok körében. Mindazonáltal ennek a klinikai konstruktumnak a multifaktoriális geriátriai szindrómából és a vele járó számos komplexitásból egyetlen betegségalapú diagnózis konceptualizációjába való átemelése kihívásokat jelent. Az orvostudományban szükség van határértékekre, hogy célokat adjanak a beavatkozáshoz és célkitűzéseket a klinikai kezeléshez. A klinikusok azonban még mindig sok önkényes döntésre és függő helyzetre támaszkodnak (azaz a betegséggel kapcsolatos jelenlegi ismeretekre, a diagnózis felállításának prioritásaira, a diagnosztikai szolgáltatások elérhetőségére és hozzáférhetőségére). Ez különösen igaz a geriátriában.12 A geriáterek eléggé hozzászoktak ahhoz, hogy a határértékeket rugalmasan vizsgálják, jól tudva, hogy egyetlen kategorikus változó, különösen ha más releváns tényezőktől elszigetelten vizsgálják, önmagában nem valószínű, hogy nagy különbséget jelentene a törékeny idős felnőttek ellátásában. E populáció heterogenitása rávilágít a rugalmasabb és kevésbé kategorikus megközelítések szükségességére.

Ezért az SDOC a fő cikkben kifejti, hogy “e határértékek teljesítményjellemzői életkor, faj/nemzetiség, társbetegségek és populáció szerint változnak”. Ezért az ezekben az elemzésekben levezetett nemspecifikus vágási pontokat további változatos populációkban kell értékelni, beleértve a specifikus állapotú klinikai populációkat is. “1 Továbbá, amint azt Patel és munkatársai is kimutatták,5 az izomgyengeség előfordulása nagymértékben függ az egyes változókat meghatározó konstrukciótól. Más szóval, minden alkalommal, amikor az izomerő mutatóit módosítják, más-más eredményeket kapnak, és ezért változik az, amit szarkopéniának tekintünk. Hasonlóképpen a Grosicki és munkatársai által végzett elemzések is azt mutatják, hogy a változók és a küszöbértékek változásai jelentősen módosítják a célpopuláció prevalenciáját (és valószínűsíthető jellemzőit).3 Nyilvánvaló tehát, hogy a szarkopénia kritikus összetevőinek értékelésére szolgáló standardizált megközelítés kiválasztása bizonyos adag bizonytalansággal, változékonysággal, sőt időnként önkényességgel is járhat.

Az ebből eredő kétértelműséget tovább fokozzák azok a pragmatikus kiigazítások, amelyeket figyelembe kell venni, amikor ezeket az epidemiológiai eredményeket klinikai környezetben lévő egyénekre alkalmazzuk. Például egy olyan személy, akinek a testtömegindexe (BMI; az elhízás meghatározására egyértelműen szuboptimális, de széles körben használt paraméter) 29,9 kg/m2, valószínűleg biológiailag, fenotípusosan vagy klinikailag nem különbözik egy 30 kg/m2-es BMI-vel rendelkező személytől, mégis az ilyen tizedes különbségek a két személyt különböző kategóriákba sorolják. A szarkopénia összefüggésében az egyént érintő heterogén biológiai, klinikai és társadalmi összetettség, valamint az ilyen értékelések elvégzésének helyszíne és a személyzet eltérő jellemzői elkerülhetetlenül szerepet játszanak a változók, a határértékek (különösen a szűrési szakaszban) és a vizsgált állapot végleges meghatározására vonatkozó döntésekben. Mindezen okok miatt azzal lehet érvelni, hogy egy egyedi “arany standard változó” és/vagy a “legjobb határértékek” rosszul átültethetők az epidemiológia és a számítógépes modellezés világából a valós klinikai környezetbe.

Ahelyett azonban, hogy lemondanánk az ilyen erőfeszítésekről, ezeket a kihívásokat inkább olyan lehetőségeknek tekintjük, amelyek segítenek jobban irányítani az utunkat. Azzal, hogy minden egyes személyt önmagában vett esetnek tekintünk, minden egyéni sajátosságával és sajátosságával együtt, azt javasoljuk, hogy az ilyen jellegű határértékeket ne bináris döntéshozatali algoritmusok részeként használjuk, hanem inkább tekintsük őket csupán egy fontos elemnek az összes olyan változatos tényező többdimenziós értékelésében, amelyek végső soron a “szarkopénia” különböző típusainak és altípusainak jelentését alkothatják a különböző egyéneknél. Így talán az úgynevezett legjobb cutpoint meghatározása lehet a leghasznosabb az epidemiológiai, biztosítási és adminisztratív célú prognosztika szempontjából, szemben a klinikai ellátással.

Az SDOC azt is javasolja, hogy a DXA-t ne vegyék figyelembe a szarkopénia értékelésében,1 ellentétben számos más, a témában rendelkezésre álló konszenzusos dokumentummal, amelyek a DXA-t annak jól ismert korlátai ellenére is bevonják.10, 13, 14 A Manini et al. által végzett osztályozási és regressziós faelemzések kétségtelenül az izomerő fölényét bizonyítják a DXA eredményekkel szemben.4 Ezeket az eredményeket a Cawthon és munkatársai által végzett munka is alátámasztja, amely a különböző szarkopénia-komponensek előrejelző képességét vizsgálta az egészséggel kapcsolatos negatív kimenetek kialakulását illetően.2 Ezek az ajánlások összhangban vannak azokkal a bizonyítékokkal, amelyek szerint a fizikai teljesítmény és az izomerő mérése klinikailag relevánsabb lehet a káros események előrejelzésében, mint az izommennyiség mérése15, 16

Bár tisztában vagyunk azzal, hogy a kijelentés egy módszertanilag szigorú folyamat része, ha azt mondjuk, hogy “A DXA-val mért sovány tömeg nem vehető figyelembe a szarkopénia definíciójában “1 , leértékelheti az elmúlt évtizedben keletkezett hatalmas mennyiségű bizonyítékot. Lehetséges, hogy a szarkopénia kevésbé értelmes konstruktum marad, ha megfosztják a vázizomzat kvantitatív értékelésétől. Nem lehet figyelmen kívül hagyni az elvégzett munkát azért, mert egy nem optimális technikát alkalmaztak, különösen egyértelmű alternatíva hiányában. Ugyanakkor a klinikusok nem függeszthetik fel tevékenységüket ezen a területen egy újabb szarkopénia-definícióra várva, különösen most, hogy ezt az állapotot a közegészségügyi és szabályozó hatóságok érdeklődésre számot tartó entitásként ismerik el.11, 18 A konstruktum egy kritikus összetevőjének értékelésére leggyakrabban használt módszertan megkérdőjelezése akadályozhatja a folyamatot, amely a szarkopénia szükséges legitimációjához vezet a klinikai világban. Továbbá, szabályozási okokból a farmakológiai beavatkozások jóváhagyása megköveteli egy specifikus patofiziológiai útvonal egyértelmű azonosítását, amelyet egy klinikai fenotípus (pl. izomgyengeség, diszmobilitás), egy klinikailag használható értékelési módszer (pl. dinamométer, járási sebességteszt), egy biológiai szubsztrátum (pl. vázizomtömeg) és validált biomarkerek határoznak meg.

Mindeközben mit tegyenek a klinikusok e nagyon fontos kutatási árnyalatok és a folyamatban lévő viták közepette? Amint azt az 1A. ábra szemlélteti, a BMD olyan validált és széles körben elfogadott mérőszámként jelent meg, amely előrejelzi a törés és az ezzel járó rokkantság kockázatát, az esések kockázatához hozzájáruló mobilitás és egyensúlyérzék hozzájárulása mellett. Ugyanakkor a BMD segít a csontot célzó specifikus beavatkozások alkalmazásában, amelyek bizonyítottan csökkentik az idősebb nők és férfiak kockázatát. Ezzel szemben a BMD izom-“megfelelője” és a klinikai eredmények közötti kapcsolat nemcsak sokkal gyengébb, hanem árnyaltabb és összetettebb is (1B. ábra). Először is, a DXA segítségével mért vázizomtömeg és a mobilitási teljesítmény szorosan összefügg, és kétirányú pozitív hatást gyakorolnak egymásra. Másodszor, a mobilitási teljesítmény sokkal erősebb és megbízhatóbb előrejelzője a klinikai eredményeknek, mint az izomtömeg. Harmadszor, reméljük, hogy az új, lehetőleg nem invazív technikák segítenek majd abban, hogy az izomzatot érintő hanyatlás kezelését célzottabban és a mechanizmusokhoz igazodva irányítsuk.

Az 1. táblázat felsorolja a klinikusoknak szóló ajánlásainkat, amelyek e szigorú és fontos SDOC-elemzéseken alapulnak. A szarkopéniát minden, idősebb felnőtteket érintő klinikai döntéshozatalunkba be kell vonnunk, minden tanítható pillanatot ki kell használnunk arra, hogy az e területen felhalmozott tudásunkat megosszuk a gyakornokokkal, és a számlázás során a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Tizedik Revízió, Klinikai Módosítás (ICD-10-CM) diagnóziskódját (M62.84) kell használnunk. Bár a DXA-ból származó izomtömeg-mérések használata jelenleg nem indokolható a rutinszerű klinikai ellátásban, nem szabad hagynunk, hogy “a tökéletes a jó ellenségévé váljon”. A testösszetétel-mérés (különösen a DXA-n keresztül, tekintettel annak nagy szórására) még mindig hasznos lehet a klinikai értékelések megerősítésére, valamint az idősödő egyén biológiailag sokkal inkább irányított, személyre szabott értékelésének felkarolására.

Mivel azonban a fizikai teljesítőképességet mérő méréseknek mint az időskori betegek legfontosabb klinikai kimeneteleinek módosítható előrejelzőinek erőteljes szerepét tekintve törekednünk kell arra, hogy az ilyen méréseket beépítsük a mindennapi klinikai gyakorlatba. Az olyan egyszerű szűrővizsgálatoknak, mint a szokásos járási sebesség megfigyelése vagy a beteg arra kérése, hogy ötször emelkedjen fel egy székről keresztbe tett karral, a klinikai rutin részévé kell válniuk. Új utakat kell keresnünk a fizikai teljesítmény kvantitatív méréseinek (pl. a járási sebesség) klinikai gyakorlatunkba való bevezetésére is, hogy ezek az információk rutinszerűen elérhetővé váljanak az elektronikus orvosi nyilvántartó rendszeren (EMR) keresztül.19 Sajnos az EMR fejlesztők általában nem sokat foglalkoztak az idősebb betegek egyedi igényeivel a rendszereik kialakításakor, követve a szoftverfejlesztéseket, amelyeket nagyrészt a helyi igények és pénzügyi források kielégítésére végeznek. Ennek érdekében egyénileg és közösen kell lobbiznunk az orvosbiológiai informatikai szakértőknél, az EMR-gyártóknál, az EMR-iparágnál és a szabályozó ügynökségeknél annak kritikus fontosságáról, hogy az ilyen információkat az idősebb felnőttek számára további, a testsúlynál, vérnyomásnál vagy pulzusszámnál nem kisebb jelentőségű “életjelként” tüntessük fel.20 Úgy látjuk, hogy ez az a hiányzó láncszem, amely idősebb betegeink fizikai teljesítménycsökkenésének jobb azonosításához, nyomon követéséhez és célzott kezeléséhez vezet.19 Ez lehetővé teszi, hogy a jelenleg rendelkezésünkre álló terápiákat (pl. testmozgás, anabolikus szteroidok pótlása, D-vitamin pótlása) és remélhetőleg hamarosan más terápiákat is optimálisan, a legszélesebb körben és a leghatékonyabban lehessen alkalmazni.

Ugyanilyen fontosak lesznek a szarkopénia ICD-10-CM diagnóziskódjának továbbfejlesztésére irányuló erőfeszítések, hogy az alkódok tükrözzék a hozzájáruló kockázati tényezők, a mögöttes mechanizmusok és végső soron az optimális terápiák óriási heterogenitását. Például meg kell különböztetni az önkéntelen fogyáshoz társuló, korral járó szarkopéniát az elhízáshoz társuló szarkopéniától. Továbbá, más krónikus vagy akut állapotok (pl. veseelégtelenség, humán immunhiányos vírus, pangásos szívelégtelenség, rák, COVID-19 fertőzés) egyidejű fennállása valószínűleg új kulcselemeket fog bevezetni, amelyek mind a hasonlóságokat, mind a különbségeket tükrözik az úgynevezett tiszta öregkori szarkopéniát mutató elméleti egyéneknél tapasztaltakhoz képest.