| discussion |   |
|---|
Vizsgálatunk szerint a thyreoidektómiaágyi recidívának jellegzetes szonográfiás jellemzői vannak, beleértve a szomszédos rostos-zsíros szövethez képest hipoechoikus echogenitást, a színes Doppler- vagy power Doppler-képalkotáson kimutatható belső érhálózatot, és olyan elváltozásokat, amelyek tartalmazhatnak vagy nem tartalmazhatnak mikrokalcifikációkat vagy durva meszesedéseket. Mikrokalcifikációkat a kiújulásos betegek kisebbségében (36%), és egyetlen kiújulás nélküli betegnél sem észleltek, így ez a lelet specifikus, de nem különösebben érzékeny a rosszindulatúság diagnózisára (hasonlóan a primer pajzsmirigyelváltozásokban talált mikrokalcifikációkhoz). Bár a pajzsmirigymedencében lévő gyanús elváltozásokat patológiai megerősítés céljából perkután biopsziával kell vizsgálni, az elváltozás gyanújának mértékére, valamint a diagnosztikus biopszia valószínűségére vonatkozó jól tájékozott döntés segíthet a pajzsmirigymedencében lévő elváltozások biopsziájának irányításában.
A pajzsmirigyrák kiújulásában a nyirokcsomók érintettségének szonográfiás leleteit számos szerző jól ismertette , de a thyreoidektómiaágy kiújulásának szonográfiás leleteit csak néhány tanulmányban közölték. Frasoldati és munkatársai megállapították, hogy a recidívák 60%-a a thyreoidektómia ágyában volt, és arról számoltak be, hogy az ultrahang érzékenyebb, mint a szérum Tg-szintek és a 131I egésztest-vizsgálatok a recidíva kimutatására. Bár megjegyezték a kiújulás gyakori szonográfiás leleteit (pl, hypoechoikus megjelenés, kerek vagy ovális alak, inhomogén mintázat, intraléziós pontszerű meszesedés és diffúz hipervaszkuláris jelleg), nem vizsgálták a tényleges ultrahangképeket, és nem különböztették meg a thyreoidektómia ágyi elváltozások szonográfiás leleteit a nyirokcsomó érintettségtől.
Shin és munkatársai 2007-es tanulmányában a thyreoidektómia ágyi kiújulást kifejezetten ultrahanggal értékelték. Ebben a tanulmányban a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy finom tűs aspiráció nélkül szonográfiával nem tudták megkülönböztetni a jóindulatú szövetet a recidívától. Bár Shin és munkatársai csak az elváltozások 70%-át jelentették hipoechoikusnak, úgy találták, hogy a fennmaradó 30% kifejezetten hipoechoikus volt. A thyreoidektómiás ágyban lévő kiújulásoknak ez a hipoechoikusnak talált eredménye hasonló a mi eredményeinkhez, amelyekben a kiújulások túlnyomó többsége hipoechoikus volt; a mi vizsgálatunkban csak egy olyan léziót találtunk, amely vegyesen hypo- és hyperechoikus megjelenésű volt. Shin és munkatársai szintén vizsgálták az érhálózatot, de az általuk vizsgált recidíváknak csak 65%-át vizsgálták színes Dopplerrel. Vizsgálatukban a kiújult lézióknak csak 23%-a volt vaszkuláris, ami jelentősen eltér a mi eredményünktől, amely szerint a kiújult malignitásokban 100%-ban kimutatható volt a vaszkularitás. Ez összefügghet a technika különbözőségével és a teljesítménydoppler-képalkotás hiányával Shin és munkatársai vizsgálatában, akik valamivel alacsonyabb frekvenciájú transzducereket (7-12 MHz) használtak a mi vizsgálatunkban használt transzducerekhez képest (15 MHz).
Egy gyakori kihívást jelent tapasztalataink szerint annak eldöntése, hogy biopsziát kell-e venni a nagyon kicsi, 6 mm-nél kisebb méretű pajzsmirigymedencei elváltozásokból. Ilyen kis méretnél nehéz megkülönböztetni a maradék pajzsmirigyszövetet a recidiváló betegségtől, és mint vizsgálatunk kimutatta, a perkután biopszia nem diagnosztikus aránya ugrásszerűen megnő az apró lézióknál. Érvelhetünk azzal, hogy ha az eredeti diagnózis differenciált pajzsmirigyrák, a betegség általában indolens jellege lehetővé teszi az apró elváltozások sorozatos megfigyelését. Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság felülvizsgált kezelési irányelvei szerint az 5-8 mm-es kis áttétes nyirokcsomók kezelésének előnye nem bizonyított ; ezért az ilyen kis elváltozások diagnosztizálásának előnye nem egyértelmű. Továbbá, a pajzsmirigy-ágyi elváltozás megműtéséről szóló döntést körültekintően kell meghozni, mivel ezen a területen az újbóli műtéttel járó szövődmények aránya megnövekedhet. Az újbóli pajzsmirigyműtét technikailag kihívást jelent a hegszövet, a torz anatómia és a recurrens gégeideg és a mellékpajzsmirigyek sérülésének nagyobb kockázata miatt. Ha azonban az elváltozás növekedését dokumentálják, a Tg-szintek emelkedettek , vagy az elváltozások a PET/CT- vagy 131I-vizsgálatokon FDG-avidek, alacsonyabb méretküszöbnél perkután biopszia végezhető sebészi reszekcióval vagy 131I-vel végzett radiojód ablatív terápiával történő kezelés szándékával.
Nem meglepő, hogy vizsgálatunkban a kiújult betegek kezdeti stádiumba sorolása azt mutatta, hogy többségük magasabb stádiumban (III. stádium) volt. Ezek az eredmények alátámasztják az Amerikai Pajzsmirigy Társaság irányelveit, miszerint “…folyamatos ultrahangos megfigyelést kell végezni időszakos megfigyeléssel a beteg visszatérő betegség kockázatának és Tg-státuszának függvényében” . Az időszakos felügyelet időintervalluma és az ultrahangos felügyelet abszolút hossza azonban nem egyértelműen meghatározott, és további vizsgálatot igényel.
Vizsgálatunknak több korlátja is volt. Először is, ez egy retrospektív vizsgálat volt, ezért a biopsziára kiválasztott elváltozások már eleve megfeleltek a biopsziát indokoló gyanúfok bizonyos (klinikai vagy szonográfiás) kritériumainak. Bár a gyanús thyreoidektómia-ágyi elváltozásokra vonatkozó egyértelmű kritériumokat nem állapítottak meg, az áttétes nyirokcsomókban észlelt néhány lelet (megnagyobbodott, hipoechoikus, vaszkuláris és mikrokalcifikációk) bizonyos fokig felhasználható a thyreoidektómia-ágyi elváltozásokra, hogy növeljük a szonográfiás diagnosztikai pontosságot.
Másrészt, kis számú negatív elváltozásunk volt. Szép számmal találkoztunk olyan elváltozásokkal, amelyeket klinikai és ultrahangos képalkotó megjelenésük alapján negatívnak gondoltunk, de ezeket az elváltozásokat nem biopsziáztuk, és ezért nem kerültek be az elemzési csoportunkba. Mivel ez egy retrospektív vizsgálat volt, nem írhatjuk elő, hogy minden negatív elváltozásnak biopsziával igazoltnak kell lennie, ami a vizsgálatunkban a biopsziával igazolt negatív elváltozások kisebb számát eredményezte. A negatív eredmények viszonylag kis száma arra utal, hogy a diagnosztikai kritériumok, amelyek alapján eldöntöttük, hogy egy elváltozásból egyáltalán kell-e biopsziát végezni, kiválóak. Eddig nem voltak egyértelműen meghatározottak a specifikus diagnosztikus kritériumok annak kiválasztására, hogy mely pajzsmirigyágyi elváltozásokat kell biopsziázni, és célunk volt annak meghatározása, hogy a biopsziával igazoltan pozitív léziók milyen szonográfiás leletekkel rendelkeznek.
Vizsgálatunk másik korlátja, hogy nem tudtuk meghatározni a nem diagnosztikus léziók patológiai profilját. Meghatározhatatlan jellegük miatt ezeket az elváltozásokat külön kategóriába soroltuk; azonban ezen elváltozások egy része nagyon apró, viszonylag indolens növekedésű és egyszerűen túl kicsi recidívát jelenthet, míg mások granulációt vagy jóindulatú szövetet képviselhetnek. Azt találtuk, hogy a nem diagnosztizált elváltozások általában sokkal kisebb méretűek voltak, mint a kiújulást mutató elváltozások, és úgy gondoltuk, hogy ez a megállapítás önmagában is megér egy jelentést. Elismerjük azonban, hogy a 6 mm-es határérték csak egy elméleti alsó mérethatár, és van átfedés a biopsziára alkalmas és a nem diagnosztikus biopszia között, olyan tényezők függvényében, mint a kezelő technikai képessége, a beteg nyaki habitusa és a műtét utáni változások. Bár műtéti megerősítést nem kaptunk, a nem diagnosztikusnak ítélt mintákat sorozatos ultrahangvizsgálattal kell követni. Ha az elváltozások növekednek, akkor megismételt biopsziát lehet fontolóra venni. A legtöbb ilyen elváltozás viszonylag indolens jellege inkább a megfigyelés, mint az agresszív sebészi reszekció mellett szól. Bár a vizsgálatunkban részt vevő betegek követése viszonylag rövid ideig tartott, jelenleg egyik elváltozásnál sem észleltünk növekedést.
Vizsgálatunk elsődleges célja az volt, hogy megállapítsuk a pajzsmirigymetszéses ágyban a kiújulás szonográfiás leleteit. Vizsgálatunk másodlagos megállapítása azonban a Tg-szintek érzékenységének változékonysága volt a thyreoidektómiaágy kiújulásának kimutatásában. A TSH-stimulált Tg-szint érzékenyebb vizsgálat a recidíva kimutatására, mint a nem TSH-stimulált vagy TSH-szupprimált Tg-szintek. (TSH-stimulációval a Tg-szint akkor tekinthető emelkedettnek, ha > 2 μg/L, TSH-stimuláció nélkül pedig a Tg-szint akkor tekinthető emelkedettnek, ha > 1 μg/L intézményünkben). A Tg-érzékenység értékelésének korlátja a mi vizsgálatunkban az, hogy a betegek kevesebb mint felénél (42%) volt TSH-stimuláció a Tg-szint ellenőrzésének időpontjában, ami részben eredményezhette a Tg-érzékenység alacsonyabb értékét, mint amiről az irodalomban beszámolnak. Amikor azonban a TSH-stimulált betegeket külön elemeztük, a Tg-érzékenység csak 67%-os érzékenységet eredményezett, ami még mindig alacsonyabb, mint az irodalomban közölt érték (90%). Ez a megállapítás tükrözheti a thyreoidektómiás ágyban kialakuló recidívák alacsonyabb Tg-szint emelkedését a más helyeken kialakuló recidívákhoz képest, de ez további vizsgálatot igényel.
Összefoglalva, a pajzsmirigyrák miatt thyreoidektómián átesett betegeknél fontos a thyreoidektómiás ágy és a nyaki nyirokcsomók szonográfiás ellenőrzése. Az ultrahangvezérelt biopszia szempontjából megfontolandó pajzsmirigy-ágyi csomók kritériumai közé tartozik a hypoechoikus megjelenés, a szín- vagy power Dopplerrel kimutatható belső érrendszer, valamint a 6 mm-nél kisebb méret, mivel a kiújulás valószínűsége nagy.