A tracheális intubáció sikerének valószínűségének gyors értékelésére több módszer is létezik. A gyors értékelés egyik eszköze a LEMON-törvény, amelyet az alábbiakban ismertetünk. Előfordulhat, hogy a szélsőséges állapotban lévő beteg nem tud együttműködni a LEMON-értékelés minden szakaszában.
L: Nézze meg külsőleg
A légút nehézségének külső fizikai jellemzők alapján történő értékelése nem érzékeny (nem minden nehéz légúti betegnek tűnik nehéz légútnak az intubáció előtt), de meglehetősen specifikus (a legtöbb nehéz légútnak tűnő betegnek valóban nehéz a légútja). Az olyan fizikai jellemzők, mint a kis állkapocs, a nagy nyelv és a rövid bika nyak mind a nehéz légútra utaló jelek.
E: Értékelje a 3-3-2 szabályt
A siker esélye megnő, ha a beteg 3 saját ujját be tudja illeszteni a fogak közé, 3 ujjnyi szélességben elfér a nyelvcsont és a mentum között (lásd a hyomentalis távolságot az alábbi első képen), és 2 ujjnyi szélességben elfér a nyelvcsont és a pajzsmirigyporc között (lásd a thyrohyoid távolságot az alábbi második képen).
Hyomentalis távolság (3 ujjnyi szélesség). 
Thyrohyoideális távolság (2 ujjnyi szélesség). M: Mallampati-osztályozás
A Mallampati-értékelést ideális esetben úgy végezzük, hogy a páciens nyitott szájjal, kiálló nyelvvel, fonálás nélkül ül. Sok sürgősségi indikáció miatt intubált betegnél ez a fajta értékelés nem lehetséges. Egy durva felmérést el lehet végezni a beteg fekvő helyzetben, hogy értékelni lehessen a szájnyílás méretét és annak valószínűségét, hogy a nyelv és az oropharynx tényező lehet a sikeres intubációban (lásd az alábbi képet).
Mallampati-osztályozás. O: Obstrukció
A felső légutak elzáródása a nehéz légút jelzője. A felső légúti elzáródás három jele a váladéknyelési nehézség (másodlagos fájdalom vagy elzáródás miatt), a stridor (baljós jel, amely akkor jelentkezik, ha < a normál kaliberű légúti kerület 10%-a tiszta) és a tompa (forró krumpli) hang.
N: Nyakmozgás
A nyak mozgásának képtelensége befolyásolja a glottis optimális láthatóságát a közvetlen laryngoszkópia során. A nyaki gerinc traumás immobilizációja (C-nyakörvvel) veszélyeztetheti a normál mobilitást, csakúgy, mint a nyaki gerinc intrinzikális mozgásképtelensége olyan betegségek miatt, mint a Bechterew-kór vagy a rheumatoid arthritis.
Felkészülés
Győződjön meg arról, hogy az intubációs berendezések működőképesek.
Értelmezze a beteget nehéz légutakra (az ajánlott módszerről lásd a Nehéz légutak értékelése részt alább). Ha a beteg megfelel a nehéz légút kritériumainak, a gyors szekvenciás intubáció (RSI) nem megfelelő. Alternatívát jelenthetnek a nem paralíziseljárások. Indokolt lehet az aneszteziológiai személyzet segítsége.
Elhelyezze az intravénás hozzáférést.
Vegye fel az alapvető gyógyszereket, és határozza meg a beadás sorrendjét (az indukáló szert közvetlenül követi a bénító szer).
Megvizsgálja a gyógyszerek esetleges ellenjavallatait.
A szükséges megfigyelőberendezések felszerelése.
Az endotracheális (ET) tubus mandzsettájának ellenőrzése szivárgás szempontjából.
A laryngoszkóppenge működő izzójának biztosítása.
Preoxigenizáció
A nitrogén kimosása érdekében 3 percig 100%-os oxigént adjon nem visszalégző maszkon keresztül. Ez pozitív nyomású lélegeztetés nélkül, szoros tömítéssel történik.
A sürgősségi helyzetben ritkán lehetséges, de a beteg 8 vitális kapacitású (a lehető legmélyebb) 100%-os oxigénlégzést vehet. Tanulmányok szerint ez 3-5 percig megakadályozhatja az apnoe okozta deszaturációt.
A lélegeztetést csak akkor segítse zsák-szelep-maszk (BVM) rendszerrel, ha szükséges az oxigénszaturáció = 90% eléréséhez.
Kezelés
Figyeljen az intubálással járó káros hatások mérséklésére szolgáló gyógyszerek beadására.
Bővebb információért lásd: Anesztézia.
Paralízis indukcióval
Adjon gyorsan ható indukciós szert az eszméletvesztés előidézésére.
Adjon neuromuszkuláris blokkoló szert közvetlenül az indukciós szer után.
Ezeket a gyógyszereket intravénásan kell beadni.
Védekezés és pozícionálás
Noha a klinikai dogma szerint a Sellick-manővert (határozott nyomás a cricoidporc fölött a proximális nyelőcső összenyomására) kell kezdeményezni a gyomortartalom regurgitációjának megelőzésére, a szakirodalom nem támasztja alá ezt a technikát, és valójában akadályozhatja a gége látását.
Az eszméletvesztés kezdetének észlelésekor kezdeményezze ezt a manővert.
A nyomás fenntartása az intubációs szekvencia során mindaddig, amíg az ET-tubus helyzetét nem ellenőrizzük. Megjegyzendő, hogy a megfelelő gégeáttekintés bizonyítottan a bimanuális módszerrel érhető el a legjobban, és akkor kell alkalmazni, ha a Sellick-manőver nem mutatja a hangszalagokat.
A klasszikus tanítás szerint a cricoid nyomás csökkenti a gyomor regurgitációjának kockázatát a tüdőbe. Smith és munkatársai vizsgálatában azonban az alanyok több mint 50%-ánál a nyelőcső részben laterálisan helyezkedett el a légcsőhöz képest. Emellett egy ultrahangos vizsgálatban 33-ból 29 nyelőcső részben a légcső bal oldalán volt eltolva. Butler és Sen egy metaanalízisben kimutatta, hogy kevés bizonyíték támasztja alá azt az elképzelést, hogy a cricoidnyomás csökkenti az aspiráció kockázatát RSI-ben.
Az elhelyezés bizonyítással
Vizualizáljuk a hangszalagokon áthaladó ET-tubust.
Vizualizáljuk a tubus elhelyezését. Figyelje meg a színváltozást egy kvalitatív end-tidális szén-dioxid-készüléken, vagy használjon folyamatos end-tidális szén-dioxid (ET-CO2) monitort. Használja az 5 pontos auskultációs módszert: Hallgassa meg minden oldalsó tüdőmezőt, a bal hónaljat és a bal supraclavicularis régiót a jó légzési hangokért. A gyomor felett nem lehet légmozgás. Két kísérleti tanulmány kimutatta, hogy az ultrahangvizsgálattal megbízhatóan kimutatható a légcsőcső áthaladása akár a légcsőbe, akár a nyelőcsőbe a gyomor véletlen szellőztetése nélkül.
Lásd az alábbi képpanelt.
Bal oldali panel: A nyak elülső részének ágy melletti ultrahangvizsgálata az endotracheális cső megfelelő felismeréséhez a pozitív nyomású lélegeztetés alkalmazása előtt. Középső panel: Az endotracheális tubus megfelelő elhelyezése a légcsőben, mivel a nyelőcső általában nem látható. Jobb oldali panel: Az endotracheális tubus helytelen elhelyezése a bal oldali nyelőcsőben. A Springer Kiadó engedélyével felhasználva. Posztintubációs kezelés
Rögzítse az ET-tubust a helyén.
Kezdeményezze a gépi lélegeztetést.
Készítsen mellkasi röntgenfelvételt. Értékelje a tüdő állapotát. Vegye figyelembe, hogy ez a módszer nem igazolja a behelyezést; inkább a carina feletti magasságot értékeli. Győződjön meg arról, hogy nem történt-e főtörzsi intubáció.
Adagoljon megfelelő fájdalomcsillapító és nyugtató szereket a beteg kényelme, az O2-szükséglet csökkentése és az ICP csökkentése érdekében.
Videoasszisztált laryngoszkópia (VAL)
A VAL előnye, hogy a glottis bejáratának láthatóvá tételéhez nincs szükség az optikai tengelyek összehangolására a szájban, a garatban és a gégében, és ezért hatékonyabb. Sajnos a DL-en keresztüli standard ETTI, amelyet képzetlen egészségügyi személyzet végez, vagy olyanok, akik csak alkalmanként végzik, nagy hibakockázatot hordoz magában. Számos tanulmányban, amely az orvosi segédszemélyzet, orvostanhallgatók és kezdő aneszteziológus rezidensek által végzett ETTI sikerességét vizsgálta, a kezdeti sikerességi arány 35% és 65% között változott. Kimutatták, hogy ahhoz, hogy a DL sikerességi aránya 90% fölé emelkedjen, körülbelül 47-56 intubációra lenne szükség. Ezzel szöges ellentétben a VAL-ról bebizonyosodott, hogy könnyen megtanulható és rendkívül sikeres, és minimális képzésre van szükség. Egy prospektív vizsgálat 37 kezdő rezidensnél hasonlította össze a VAL-t a DL-hez képest, és megállapította, hogy az előbbi 14%-kal magasabb sikerességi arányt és 14%-kal kevesebb nyelőcső intubációt eredményezett. Nouruzi-Sedeh és munkatársai olyan egészségügyi személyzetet értékeltek, akiknek nem volt korábbi tapasztalatuk az ETTI-ben (mentőtiszthallgatók, ápolók és orvostanhallgatók), és egy rövid didaktikai/gyakorlati foglalkozás után összehasonlították a műtőben a VAL és a DL között a laryngoszkópiás készségeiket. Mint sok más hasonló vizsgálatban, ők is kimutatták, hogy a VAL szignifikánsan magasabb sikerességi arányt (93%) eredményezett a DL-hez (51%) képest a korábbi laryngoszkópiás tapasztalattal nem rendelkező orvosok esetében. Azt is megállapították, hogy az alanyok már öt ETTI után drámai javulást értek el; a VAL használatával megközelítették a 100%-os sikerességi arányt. Egy metaanalízis a VAL-t a DL-hez képest 17 vizsgálatban, 1 998 beteg bevonásával vizsgálta. Az összevont relatív kockázat a nem nehéz intubációk esetében 1,5, a nehéz intubációk esetében pedig 3,5 volt; a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a VAL javítja a glottika láthatóságát, különösen a potenciálisan nehéz légutakkal rendelkező betegeknél.
A VAL ma már hordozható, laryngoszkóphoz csatlakoztatható és önálló, az ágy mellé tolható készülékként is kapható. Használata gyakran a személyes preferencia vagy az intézményi elérhetőség függvénye.
Nézze meg az alábbi képeket és videót.
Beállítás a videoasszisztált laryngoszkópiához. A Springer Kiadó engedélyével felhasználva. A videoasszisztált laryngoszkópia egyszerűségének videós demonstrációja a száj-, garat- és gége légúti tengely és a glottikus nézet összehangolásában. A Springer Kiadó engedélyével felhasználva.
Glottikus nézet videoasszisztált laryngoszkópiával. A Springer Kiadó engedélyével felhasználva.