6 Nyaki nyirokcsomók
Anatómia
A fej és a nyak felszíni struktúráinak vizsgálatában az ultrahang alkalmazása a nyak 200-300 nyirokcsomójának és az e régióban található lágyrészek változásainak azonosításában és értelmezésében lényegesen érzékenyebbnek bizonyult, mint a tapintással történő klinikai értékelés. Tekintettel a nyaki lágyrészek optimális expozíciójára és a nagy térbeli felbontásra, a diagnosztikus ultrahangvizsgálat az elsőszámú módszer, mivel a 3 mm-nél nagyobb nyirokcsomók könnyen azonosíthatók. A beteget általában a nyak hiperextrahált állapotában vizsgálják (lásd a 3. és 4. fejezetet).
A 6.1. ábra egy tipikus nyaki nyirokcsomó szövettani megjelenését mutatja. A nyaki nyirokcsomók szonográfiás megjelenése a nagy felbontású ultrahangon tükrözi szerkezetüket, és rendelkezik néhány jellegzetes tulajdonsággal.
A nyaki nyirokcsomók ovális vagy ellipszoid alakúak. A csomón belül általában egy hiperechós marginális zóna található, amely megkülönböztethető a központi hiperechós hilaris régiótól (a medulláris szinuszok a vérerekkel és az efferens nyirokerekkel).
A nyaki nyirokcsomók osztályozása
Méret és háromdimenziós arányok
Bár a nyaki nyirokcsomó mérete használható osztályozási kritériumként, ez nem problémamentes. A nyaki nyirokcsomók jellegzetes élettani konfigurációja (ovális/ellipsoid) miatt a csomót mindig mindhárom ortogonális síkban meg kell mérni: az átmérőt egy hosszú és két rövid tengelyen kell mérni (6.2a, b ábra).
Gyöngyök és buktatók
Veszélyes összetéveszteni a II. szintű nyirokcsomókat, amelyek általában a submandibularis mirigy hátsó határán találhatók, a digastricus izom hátsó hasával ferdén vagy keresztmetszetben szeletelve. Az izom szálkás szerkezete utánozhatja a nyirokcsomó hilusát. A szonda 90°-os elforgatása “a lelet fölött” lehetővé teszi a gyors azonosítást.
A legtöbb, a nyirokcsomókat méretük alapján értékelő munka a rövid tengelyű átmérőre vonatkozik. A rövid tengelyű méret létező határai, amelyek felett egy nyirokcsomó rosszindulatúságának gyanúja merül fel, a csomó szintjétől függően változnak (IB és II szint: ~8 mm; IA, III, IV, V szint: ~5 mm). Mint a rutingyakorlat mutatja, ezek a határértékek nem alkalmazhatók korlátlanul. A rosszindulatú elváltozásokkal rendelkező kis csomók méretei gyakran a határérték alatt vannak, és fordítva, a megnagyobbodott reaktív nyirokcsomók (pl. fertőző mononukleózisban) lényegesen nagyobbak lehetnek.
A teljes klinikai konstelláció meghatározó az értékelés szempontjából. Jelenleg nincs olyan képalkotó eljárás, amely lehetővé tenné a mikrometasztázisok vagy a 3 mm-nél kisebb maximális átmérőjű kis áttétek biztos osztályozását.
Echogén Hilum (“Hilar Sign”) és perfúziós mintázat
A szürkeárnyalatos felvételeken (6.3, 6.4, 6.5. ábra) a csomó közepéből kiálló fenyőkúp alakú echogén struktúra látható. Ezt néha “hilus jelnek” vagy “hilus jelnek” nevezik, és a nyirokcsomó morfológiájának normális része. E hiperechós központi struktúra hiánya a hilus régióban a rosszindulatúság kritériumának tekinthető.
A rosszindulatú átalakulás a nyirokcsomó szerkezetének megváltozását vagy elvesztését okozza, a központi hilus komplexum csökkenésével vagy eróziójával.
A “hilus jel” megerősítése színkódolt duplex szonográfiával (CCDS) történik, amely színkódolt hilus perfúziót mutat az echogén központi területen. A csomóba vezető és onnan induló erek a hilusban láthatók, a szövettani struktúrának megfelelően (6.6. ábra; 
6.1. videó).
A perfúziós mintázat segítségével meghatározható a csomó angioarchitektúrája, így az esetleges kóros elváltozások azonosíthatók. Tschammler és munkatársai CCDS-ben a megnagyobbodott nyirokcsomókra vonatkozóan különböző mintázatokat írtak le, amelyek malignus vagy nem malignus eredetre utalnak. A megnagyobbodott reaktív nyirokcsomók a hilumból kiinduló és sugárirányban vagy a kerék küllőkhöz hasonlóan elágazó érrendszeri mintázatot mutatnak (6.5., 6.7., 6.8. ábra; 
6.2. videó).
A normális szerkezethez képest olyan változások, amelyek malignitásra gyanúsnak tekinthetők, a decentralizált érrendszer, a perifériás perfúzió vagy az avaszkuláris fókusz (6.9. ábra). Az áttét jellegzetes megjelenésében az erek perifériásan oszlanak el a csomó kapszulája körül (szubkapszuláris; 6.10. ábra; 
6.3. videó).
Lymph Node Shape
A nyirokcsomó alakjának a rosszindulatúság kritériumaként való szerepeltetésének indoka az, hogy az ovális/vese alakú nyirokcsomó térfogata gyulladásos folyamat során megnő. Az ovális vagy orsó alak megmarad, ha az elváltozások reaktívak (6.3., 6.11., 6.12., 6.13. ábra), de a rosszindulatú átalakulás következtében a csomó kerekebbé válik.
A Solbiati-indexet (határérték 1,5 vagy 2,0), amely a nyirokcsomó morfológiáját a hosszú és rövid tengely arányának (L/S arány) arányában mutatja be, gyakran használják. A <2,0 indexű csomó rosszindulatú gyanús.
Gyöngyök és buktatók
A nyirokcsomók az IA és IB szinteken, a nyaki és a parotis régióban általában kerekded alakúak. Óvakodjunk a rosszindulatúság túl gyors gyanújától, amikor az ezeken a területeken lévő csomókat értékeljük.
Lymph csomó határai
A nyaki nyirokcsomók általában jól elhatárolódnak a környező szövetektől és szabadon mozgathatók a szonográfiás tapintásra. Az impedanciarétegek bemutatása mellett az ultrahangrendszer zoom funkciója lehetővé teszi a csomó mozgásának pontos meghatározását az artériás pulzálás során a környezetből (6.14., 6.15. ábra; 
6.4., 6.5. videó). Ha egy nyaki nyirokcsomó nem egyértelműen körülhatárolt, először meg kell vizsgálni, hogy a szkennelési körülmények nem lehetnek-e kedvezőtlenek.
Ha kiterjedt infiltráció jelei mutatkoznak, a klinikai helyzet alapján általában meg lehet tenni a különbséget az erős gyulladásos elváltozások és a daganatos megnagyobbodás között.
Gyulladásos folyamatok esetén a nyirokcsomó rossz elhatárolása ultrahangon a kapszulán túlnyúló folyamatra, például tályogra vagy flegmára utal.
Malignus transzformáció (metasztázis, limfóma) esetén a rosszul definiált peremek vagy a klubszerű megvastagodások a nyirokcsomó-kapszula neoplasztikus megnagyobbodására/infiltrációjára utalnak, ezért nagy érzékenységgel és specificitással a malignitás egyértelmű kritériumának tekinthetők (6.16., 6.17. ábra). A csomók mozgékonysága a hüvelyükben csökkent vagy hiányzik.
6.1. ábra Egy tipikus nyaki nyirokcsomó szövettana. A perifériából centrálisan kinyúló trabeculák a nyirokcsomó hilumát jelentik, és többek között az ereket tartalmazzák (csillag). (Reprodukció Dr. A. Agaimy A., Pathológiai Intézet, Erlangeni Egyetemi Klinika, Németország, szíves engedélyével.)
Fig. 6.2a A nyak jobb oldala, keresztirányban, II. szint. Ovális nyirokcsomó akut lymphadenitis colliban (RF); a csomó finom belső visszhangmintázatú, jól definiált peremekkel, és mindkét rövid tengelyű átmérője 30 mm × 15 mm. Jól látható melléklelet a nervus vagus idegköteg, amely keresztmetszetben a belső (ACI) és a külső (ACE) nyaki verőér között látható (csillag). GSM, submandibularis mirigy.
Az intranodális echotextúra homogenitása
A klasszikus tanítás szerint a nyirokcsomókéreg (hypoechoikus) és a hilum (echogén) homogén szerkezetet mutat az ultrahangon (6.18. ábra). A kifejezetten inhomogén echotextúra jelenléte a malignitás lényeges kritériuma (6.19., 6.20., 6.21. ábra).
Gyöngyszemek és buktatók
Gondot jelent, hogy a legújabb, nagyobb felbontású és jobb kijelzővel rendelkező ultrahangszkennerek szinte soha nem mutatnak teljesen homogén nyirokcsomókat, hanem szinte mindig mutatnak néhány inhomogén – de valójában nem malignus – textúrájú elemet.
Ha a nyirokcsomó szerkezete rosszindulatú átalakulás következtében megváltozik, a cortex és a hilum közötti különbségtétel elvész (6.22. ábra). Az echotextúra inhomogén, az anechoikus területek nekrózisra és a tumor központjának csökkent perfúziójára utalnak (6.23., 6.24. ábra).
Másrészt egy reaktív nyaki nyirokcsomóban a központi anechoikus terület tályogképződésre jellemző. A központi visszhangtalan területtel járó elfolyósodás különösen mycobacterium-fertőzésekben és aktinomikózisban figyelhető meg (lásd alább). Ezzel szemben echogén tükröződések vagy meszesedés jellemzően tuberkulózisban és a pajzsmirigy papilláris karcinóma metasztázisai esetén látható.
Lymph Node Distribution
Level a nyakon
Ha gyulladásos folyamat áll fenn, az érintett szervek elvezető csatornáiban lévő nyirokcsomók reaktív elváltozást mutatnak. Az alsó nyaki nyaki nyirokcsomók hatalmas megnagyobbodása viszonylag ritkábban érintett a gyulladásban, ezért gyakrabban mutatható ki rosszindulatú daganat jelenlétében. Az általános klinikai helyzetet is figyelembe kell venni a megfelelő értékeléshez (6.25. ábra).
A lymphadenopathia eloszlásának megfigyelése segít a differenciáldiagnózis leszűkítésében (6.26., 6.27. ábra). A szolid tumorokból származó nyirokcsomó-metasztázisok kezdetben általában a megfelelő nyirokelvezető csatornákban elhelyezkedő csoportokban találhatók. Különösen nyaki esetekben a rosszindulatú limfómák számos típusának manifesztációja hajlamos konglomerátumszerűen megjelenni.
Gyöngyök és buktatók
A nyaki nyirokcsomó rosszindulatúságának megítélésére szolgáló ultrahangos kritériumok a következők:
1. Méret és háromdimenziós arányok
2. A nyirokcsomó hilusának kimutathatósága, perfúziós mintázat
3. A nyirokcsomó alakja
4. A nyirokcsomó határa
5. A nyirokcsomó pereme. Az intranodális struktúra homogenitása
6. A nyirokcsomók eloszlása
6.2b. ábra A nyak jobb oldala, hosszanti, II. szint. Az akut lymphadenitis colliban látható ovális nyirokcsomó a hossztengelyén 32 mm-es.
Fig. 6.3 A nyak bal oldala, keresztirányban, V. szint. Ez a nyirokcsomó a gyulladás jellegzetes mintázatát mutatja (veseforma, hilusjel, homogén textúra). MSCM, stemocleidomastoideus izom, VJI, belső nyaki véna, WS, gerincoszlop.
6.4. ábra A nyak bal oldala, keresztirányban, CCDS. Az arteria carotis communis (ACC) lateralisan elhelyezkedő kerek, jól körülhatárolt nyirokcsomó, a CCDS-en látható klasszikus “hilaris jellel” és hilaris perfúzióval. A csomó jobb szélén az afferens és efferens hilus erek is azonosíthatók. Ebben az esetben a csomó masszív megnagyobbodása a normális ér- és hilusstruktúrák megőrzése mellett non-Hodgkin-limfóma következménye volt. A nyak alsó részén cisztás tömeg papilláris pajzsmirigykarcinóma metasztázisai esetén is előfordulhat.
Fig. 6.5. Submandibularis, jobb oldali, keresztirányú, CCDS. Ovális nyirokcsomó a gyulladásos nyirokcsomó klasszikus konfigurációjával: egyértelmű “hilusjel”, erős hilusperfúzió látható, a periférián elágazó sub-vesszel.
Fig. 6.6 A nyak jobb oldalának keresztmetszete a II. szinten egy 6 éves gyermeknél, CCDS. Ovális nyirokcsomó akut lymphadenitis colliban (RF). A csomó mérete körülbelül 25 mm (a méret vizuális becsléséhez a kép jobb oldalán, a piktogram felett található skála használható). Az echogén “hilaris jel” bal felső részéből elágazó központi érstruktúrák láthatók. A perfúzió különösen intenzív a fertőző folyamat hevessége miatt, és összhangban van a betegség stádiumával. Az arteria facialis (VA) a kép jobb oldalán jelenik meg, az arteria carotis interna (ACI) és az arteria carotis externa (ACE) a II. szinten, a nyirokcsomó alatt található.
Fig. 6.7 A nyak bal oldala, transzverzális, V. szint, CCDS. Egy nyirokcsomó (lásd még a 6.3. ábrát) erős hilaris jellel és hilaris perfúziós mintázattal. VJI, jugularis interna; WS, csigolyacsigolya; MSCM, sternocleidomastoideus izom. Diagnózis: Szarkoidózis.
6.8. ábra A nyak bal oldala, keresztirányban, II. szint, CCDS. A II. szinten két nyirokcsomó látható (RF és kaliperrel jelölve): oválisak és jól körülhatároltak. Az erős “hilaris jel”, a jól körülhatárolt peremek és a hilaris perfúzió, valamint a > 2,0 L/S arány reaktív megnagyobbodásra utal. ACI, arteria carotis interna; ACE, arteria carotis externa; MSCM, sternocleidomastoideus izom.
6.9. ábra A nyak bal oldala, keresztirányban, V. szint, CCDS. A kerek nyirokcsomó rosszul definiált kontúrokkal (csillagok) szabálytalan érrészleteket és útvonalakat mutat, teljesen eltérően a normális központi hilaris perfúziós mintázattól. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
Fig. 6.10 A nyak bal oldala, hosszanti, IV. szint, CCDS. Két kerek metasztázis “hilaris jel” nélkül (RF) és subcapsularis perfúzióval. Az inhomogén belső visszhangok mellett egy hipoechoikusabb centrális terület is látható. Cranialisan az omohyoid izom hasa (csillag) látható keresztmetszetben, és a kép bal szélén látható a carotis bulbus, ami egyértelműen a IV. szintre helyezi a csomókat.
Fig. 6.11 A nyak jobb oldala, IV. szint, osztott képernyő. A vena jugularis interna (VJI) mellett laterálisan egy megnagyobbodott ovális, reaktív nyirokcsomó fekszik; L/S-aránya 2,0, jól körülhatárolt, és a “hilaris jelet” mutatja. A kép bal oldalán a vénától medialisan egy másik, ugyanilyen konfigurációjú, kisebb nyirokcsomó látható. ACC, arteria carotis communis; MSCM, szegycsonti izom. Diagnózis: Akut nyirokcsomó-gyulladás.
6.12. ábra Osztott képernyő, a nyak jobb oldala, III. szint. A vena jugularis interna (VJI) és az arteria carotis communis (ACC) között egy megnagyobbodott ovális reaktív nyirokcsomó található; L/S aránya 2,0, jól körülhatárolt, és a “hilaris jelet” mutatja.
6.13. ábra Osztott képernyő, nyak bal oldala, V. szint, CCDS. Megnagyobbodott ovális reaktív nyirokcsomó; L/S aránya 2,0, jól körülhatárolt, és mind a “hilaris jelet”, mind a hilaris perfúziót mutatja. MTRAP, trapézizom. Diagnózis: Toxoplazmózis.
6.14. ábra A nyak bal oldala, keresztirányban, IV. szint. Egy nyirokcsomó a IV. szinten, amely első pillantásra oválisnak és jól körülhatároltnak tűnik. Az oldalsó végén egy policiklusos nyúlvány látható. Ez jelentősnek tekinthető egy olyan betegnél, akinél rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, de az érintett betegnek akut légúti fertőzése volt. ACC, arteria carotis communis; MSCM, stemocleidomastod izom; NV, nervus vagus; RF, nyirokcsomó; VJI, vena jugularis interna; WS, gerincoszlop.
Fig. 6.15 A nyak bal oldala, keresztirányban, IV. szint. Egy nyirokcsomó-metasztázis (RF) szabálytalanul kerekded alakkal és jól körülhatárolt peremmel. Az echogenitás homogén. ACC, arteria carotis communis; VJI, vena jugularis interna.
6.16. ábra Hasított képernyő, nyak jobb oldala, IV. szint. A nyirokcsomó policiklusos keresztmetszetű, és közvetlenül a vena jugularis internán (VJI) fekszik. A kép jobb oldalán egy ovális, jól körülhatárolt nyirokcsomó látható hosszmetszetben, egy második, kerekebb nyirokcsomó pedig cranialisan fekszik. Sem a hosszanti, sem a keresztmetszetben nem különböztethető meg hilum. ACC, arteria carotis communis. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
6.17. ábra Szájpadlás, keresztmetszet, IA szint. Két kerek, térfoglaló elváltozás (RF) a szájpadlás malignitásával. Amellett, hogy a rosszindulatúság kritériuma a jobb oldali digastricus izommal (MD) való rosszul definiált határokban teljesül, mindkét nyirokcsomó kerek vagy policiklusos alakú. További gyanús jellemző a nyirokcsomó nyilvánvaló inhomogenitása a kép bal szélén. MGH, geniohyoid izom; MM, mylohyoid izom. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
6.18. ábra A nyak bal oldala, hosszmetszet. Ovális, jól körülhatárolt nyirokcsomó a II. szinten, a fültőmirigy (GP) ágyát határolva. Az echogén struktúra megfelel a “hilaris jelnek”. Az ovális, nyirokcsomótól cranialisan egy további lekerekített térfoglaló elváltozásnak tűnő, központi echogén szeptummal. Ez azonban a keresztmetszetben látható digasztrikus izom (MD), amely morfológiailag összetéveszthető egy nyirokcsomóval. Kranialisabban három nyirokcsomó azonosítható a fültőmirigy echogén alsó pólusának csúcsában. A fültőmirigy alsó határán lévő nyirokcsomókat, amelyek egyidejűleg szomszédosak a submandibularis mirigy latero-posterior aspektusával, “Küttner-nyirokcsomóknak” is nevezik. Diagnózis: A nyak és a fültőmirigy akut nyirokcsomó-gyulladása vírusfertőzésben.
Fig. 6.19 A nyak jobb oldala, II/III. szint. Az inhomogén visszhangmintázatú térfoglaló lézió az arteria carotis externa (ACE) és az arteria carotis interna (ACI), medialisan a vena jugularis interna (VJI) mellett fekszik. Morfológiailag egy branchialis ciszta is hasonlónak tűnhet, de nem mutatna intrinsic perfúziót. MSCM, sternocleidomastoideus izom. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
6.20. ábra Osztott képernyő, a nyak jobb oldala, IV. szint, CCDS. Az inhomogén visszhangmintázatú térfoglaló lézió (RF) az arteria carotis communis (ACC) és a vena jugularis interna (VJI) mellett laterálisan helyezkedik el. A perfúzió perifériás és decentralizált: emellett a szabálytalan echogén belső visszhangok metasztázisra utalnak. MSCM, sternocleidomastoideus izom. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
6.21. ábra Osztott képernyő, a nyak jobb oldala, III. szint. Egy rosszindulatú betegség miatt követés alatt álló beteg nyirokcsomója (RF); a caudalis peremek kifejezett kiterjedést mutatnak. A normális architektúrához képest kifejezett inhomogenitás figyelhető meg. ACC, arteria carotis communis; VJI, vena jugularis interna; MSCM, szegycsonti izom. Diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis kiújulása, 6 hónappal a kezdeti multimodális kezelés után.
6.22. ábra Az áttétek morfológiai változásainak sematikus ábrázolása. Ezek a nyirokcsomón belüli morfológiai átalakulások a malignitás szonográfiás leleteit illusztrálják.
Fig. 6.23 A nyak bal oldala, hosszanti, III. szint. A szabálytalan határokkal rendelkező kerek nyirokcsomó-metasztázisnak van egy anechoikus központja, ami az áttétes átalakulás okozta nekrózisra utal. VJI, belső nyaki véna; MSCM, sternocleidomastoideus izom.
6.24. ábra A nyak bal oldala, II. szint. Az arteria carotis interna és arteria carotis externa medialisán a kerek áttétnek a centrális nekrózisnak megfelelő anechoikus központja van; ezt a rosszindulatúság jelének tekintik. Balra, a képen medialisan egy rosszul definiált hipoechoikus primer tumor (TU) a szájgarat bal oldalán. A véna jugularis interna (VJI) veszélyeztetett, és a szegycsonti izom elülső határa (MSCM) és az arteria carotis interna (ACI) között látható. A véna Valsalva-manőverrel jobban kimutatható. ACE, külső verőér.
Fig. 6.25 Osztott képernyő, a szájpadlás jobb oldala. A két kerek, inhomogén belső visszhangú paramedán nyirokcsomó az IA szint jobb oldalán fekszik. Akut fogászati fertőzés esetén ez a két nyirokcsomó (RF1 és RF2), amelyek mindkettő gyenge “hilaris jelet” és jól körülhatárolt peremeket mutat, reaktív megnagyobbodásnak felelne meg; azonban mindkét nyirokcsomó mindenképpen lehetséges áttétnek tekinthető, ha a szájpadlás, a nyelv vagy a sinonasalis terület rákjának klinikai gyanúja áll fenn. MD, digastricus izom; MGH, geniohyoid izom; MM, mylohyoid izom. A szövettani diagnózis: Nyirokcsomó-metasztázis.
Fig. 6.26 A nyak bal oldala, keresztirányban, V. szint. Többszörös kerek supraclavicularis és infraclavicularis nyirokcsomó (RF), hypoechoikus echotextúrával. A nyirokcsomóknak részben rosszul definiált margói vannak, és nincsenek látható echogén hilaris struktúrák. ACC, arteria carotis communis; MSCM, stermocleidomastoideus izom; VJI, vena jugularis interna. Diagnózis: