PMC

A nemzeti társaságok, köztük a Society of Critical Care Medicine (SCCM) és az European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) által összehívott 2016-os munkacsoport a szepszis új, Sepsis-3 elnevezésű definícióját javasolta (1). Az új javaslat a szepszist életveszélyes szervi diszfunkcióként határozza meg, amelyet a fertőzésre adott szabályozatlan gazdaszervezeti válasz okoz (1-3). Az új definíció elhagyta a gazdaszervezet gyulladásos válasz szindróma (SIRS) kritériumainak használatát a szepszis azonosításában, és megszüntette a súlyos szepszis kifejezést. Egy korábbi szepszis-definíciót, a Sepsis-1-et egy 1991-es konszenzuskonferencián dolgozták ki (4), amelyen a SIRS-kritériumokat állapították meg. Négy SIRS-kritériumot határoztak meg, nevezetesen tachycardia (szívfrekvencia >90 ütés/perc), tachypnoe (légzésszám >20 légzés/perc), láz vagy hipotermia (hőmérséklet >38 vagy <36 °C) és leukocitózis, leukopénia vagy bandémia (fehérvérsejtek >1 200/mm3, <4 000/mm3 vagy bandémia ≥10%). Azok a betegek, akik e kritériumok közül kettőt vagy többet teljesítettek, megfeleltek a SIRS definíciójának, a Sepsis-1-et pedig úgy definiálták, mint a SIRS kialakulásához vezető fertőzést vagy fertőzés gyanúját. A szervi diszfunkcióval szövődött szepszist súlyos szepszisnek nevezték, amely szeptikus sokkig fejlődhetett, amelyet “szepszis okozta hipotenziónak neveztek, amely a megfelelő folyadék-újraélesztés ellenére is fennáll”. Egy 2001-es munkacsoport (5) elismerte e meghatározások korlátait, de az alátámasztó bizonyítékok hiánya miatt nem ajánlott alternatívákat. Mindazonáltal kibővítették a diagnosztikai kritériumok listáját, ami a Sepsis-2 bevezetését eredményezte. Ezért ahhoz, hogy a Sepsis-2 definíció alapján szepszist diagnosztizáljanak, a Sepsis-1 definícióhoz hasonlóan az egyénnek legalább 2 SIRS-kritériummal és megerősített vagy feltételezett fertőzéssel kell rendelkeznie (4-6). A szepszis és a szeptikus sokk definíciói valójában több mint két évtizeden át változatlanok maradtak.

A szeptikus betegek azonosítására szolgáló kritériumok 2016-os SCCM/ESICM értékelésének részeként a munkacsoport összehasonlította a hagyományos SIRS-kritériumokat más módszerekkel, köztük a Logistic Organ Dysfunction System (LODS) és a Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) pontozással. Ezen elemzés alapján a szerzők a SOFA pontozás használatát javasolták a potenciálisan szeptikus betegnél a szervi diszfunkció súlyosságának értékelésére (1. táblázat). A SIRS-kritériumok és a SOFA-pontozás prediktív érvényességét a szepszises betegek halálozására vonatkozóan a Pittsburghi Egyetem és a Kaiser Permanente adatbázisaiból származó egészségügyi nyilvántartási adatok elemzésével hasonlították össze (3). A kritikusan beteg, szepszisre gyanús betegek körében a SOFA-pontszám prediktív érvényessége a kórházi halálozásra vonatkozóan jobb volt, mint a SIRS-kritériumoké (a vevői működési jelleggörbe alatti terület 0,74 vs. 0,64). A SOFA-pontszámot teljesítő betegek előre jelzett mortalitása ≥10%. Bár a SOFA és a LODS előrejelző képessége hasonló volt, a SOFA-t könnyebben kiszámíthatónak tartják, ezért a munkacsoport azt ajánlotta (1-3). Más tanulmányok is alátámasztották, hogy a SIRS nem ideális markere a szepszisnek. Kaukonen és munkatársai (8) 109 663 infekcióban és szervi elégtelenségben szenvedő betegnél értékelték a SIRS-kritériumok meglétét. Ebben a vizsgálatban a betegek 12%-át SIRS-negatív szepszisnek minősítették (azaz <2 SIRS-kritérium). Továbbá a SIRS-kritériumok számos kórházi betegnél jelen vannak, köztük olyanoknál is, akiknél soha nem alakul ki fertőzés és soha nem alakul ki káros kimenetel (9,10).

A SOFA-pontozás alkalmazása a klinikai vizsgálatokban már általánosan elterjedt, és az intenzív osztályon (ICU) végzett klinikai vizsgálatok adatgyűjtésének rutinelemét képezi. A módszer összetettsége, a szükséges adatok hiánya sok beteg esetében, valamint az az aggodalom, hogy más módszerekhez képest késői azonosítást eredményezhet, azonban felveti annak lehetőségét, hogy a Sepsis-3 módszer szerinti alkalmazása a klinikai gyakorlatban nem bizonyulhat praktikusnak. E gyakorlati korlátokat felismerve a 2016-os SCCM/ESICM munkacsoport egy egyszerűsített, “gyors SOFA”-nak nevezett módszert írt le a szepszis miatt potenciálisan veszélyeztetett betegek könnyebb azonosítása érdekében (1-3). Ez a pontszám a Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA) módosított változata. qSOFA mindössze három komponensből áll, amelyek egy-egy pontot kapnak (2. táblázat). A ≥2 pontos qSOFA pontszám szervi diszfunkciót jelez.

Az új módszereket kritika éri, és olyan adatok is megjelentek, amelyek az új definíciók korlátait mutatják, különösen a szepszis korai felismerésében. Williams és munkatársai (11) nemrégiben prospektív adatbázis-vizsgálatot végeztek egy ausztrál tercier orvosi központban, amelynek célja a SIRS prognosztikai hatásának meghatározása, valamint a SIRS és a qSOFA diagnosztikai pontosságának összehasonlítása volt. Ebben a 8871 sürgősségi betegre kiterjedő vizsgálatban, akik közül 4176 (47,1%) SIRS-ben szenvedett, a SIRS a szervi diszfunkció fokozott kockázatával (RR 3,5) és a szervi diszfunkció nélküli betegek mortalitásával (OR 3,2) járt együtt. A SIRS és a qSOFA hasonló megkülönböztetést mutatott a szervi diszfunkció tekintetében (AUROC 0,72 vs. 0,73). A qSOFA specifikus, de kevéssé érzékeny volt a szervi diszfunkcióra (96,1%, illetve 29,7%). Egy másik görögországi vizsgálatban, ahol 3346 intenzív osztályon kívüli és 1058 intenzív osztályon belüli fertőzést elemeztek, a qSOFA-pontszám nem nyújtott megfelelő érzékenységet a korai kockázatértékeléshez (12). Ez egyértelműen azt mutatja, hogy a qSOFA-pontszám használata azzal a kockázattal jár, hogy a szepszis korai felismerése elmarad, amikor a kezelés a leghatékonyabb. A kórházi halálozás prognosztikai pontossága a SIRS-kritériumok és a qSOFA-pontszám között vita tárgyát képezi. Egy új nagy retrospektív kohorszelemzés 182 ausztrál és új-zélandi intenzív osztályon (ICU) 184 875 beteg körében megállapította, hogy a SOFA-pontszám jobb a kórházi halálozás előrejelzésében, de a SIRS-kritériumok nagyobb prognosztikai pontosságot mutatnak a kórházi halálozás tekintetében, mint a qSOFA-pontszám (13). Más sürgősségi osztályon végzett vizsgálat 879, fertőzés gyanújával a sürgősségi osztályra érkező beteg körében azt találta, hogy a qSOFA használata nagyobb prognosztikai pontosságot eredményezett a kórházi halálozás tekintetében, mint a SIRS vagy a súlyos szepszis (14).

A 2016-os SCCM/EISCM munkacsoport ajánlásainak általános hatása a szervi diszfunkció nélküli szepszis fogalmának megszüntetése, a valódi szepszis esetek azonosítására vonatkozó klinikai kritériumok újradefiniálása, valamint a szeptikus sokk klinikai kritériumainak újradefiniálása. Ez valószínűleg javítja a szepszis epidemiológiájának és a kórházi kódolásnak a pontosságát, és javíthatja az eredményeket.

A szepszis-3 definíció bevezetése még viszonylag új a kritikus ellátás irodalmában, de tekintettel a SOFA-számítás egyszerűségére és a SOFA/qSOFA-pontszámok magas specificitására, valószínűleg konszenzusos definícióként fogják elfogadni a jövőbeli klinikai kutatások során. Amint azonban Williams és munkatársai (11) hangsúlyozták, az új definíció egyik korlátja a qSOFA pontrendszer gyenge érzékenysége, ami valószínűleg kizárja a korai szepszis szűrőeszközeként való használatát, vagyis azt a stádiumot, amelyben a kezelés a leghatékonyabb. Bár a SOFA-pontszám rendelkezik a legnagyobb prognosztikai pontossággal a kórházi halálozás tekintetében, de hogy melyik SIRS-kritérium vagy qSOFA-pontszám rendelkezik nagyobb prognosztikai pontossággal a halálozás tekintetében, még nem tisztázott, és ez további kutatásokat igényel. Ezenkívül számos egészségügyi intézmény jelenleg a korábbi szepszisdefiníciót használja a sürgősségi osztály és az intenzív osztály protokolljának részeként, és az új ajánlások végrehajtása finanszírozást igényel a protokollok módosításának és az egészségügyi szolgáltatók átképzésének megkönnyítése érdekében.