A nyaki gerincben a radiculopathia és a myelopathia túlnyomó többsége spondilózis és degeneratív porckorongbetegség következtében alakul ki. Évek óta az elülső nyaki disztektómia és fúzió (ACDF) a tüneteket okozó nyaki betegség arany standard kezelése. Az ACDF-eljárás megbízható módszer a széles neurális dekompresszió, a gerinc stabilizálása és a kiváló klinikai eredmények elérésére.1 Sajnos a mozgás megszüntetése a fúzió révén a szomszédos porckorongterek fokozott terheléséhez vezethet, ami hozzájárulhat a szomszédos szegmensek patológiájához.2,3
Az elmélet szerint a porckorongterek folyamatos mozgása csökkentheti a szomszédos szintek terhelését a fúzióval összehasonlítva, és következésképpen csökkentheti a szomszédos szegmensek iatrogén degenerációját. Az elmúlt évtizedben a nyaki porckorong arthroplastika (CDA) egyre inkább a nyaki radiculopathia és a retrodiscalis myelopathia elfogadható műtéti kezelésének tekinthető. A CDA-t a nyaki gerinc szubaxiális biomechanikájának és természetes szegmentális mozgásának fúzió nélküli megőrzésére fejlesztették ki. A remény az volt, hogy elkerülhetővé válnak az ACDF-hez társuló nem-uniós szövődmények és a szomszédos szegmensek gyorsuló patológiája.
A nyaki kinematika a nyaki mozgástartomány (ROM) mennyiségét és minőségét egyaránt magában foglalja. A nyaki gerinc normál ROM-ja hajlításban/nyújtásban, oldalirányú hajlításban és axiális rotációban 68°-76° (tartomány 24°-114°), 45° (tartomány 22°-81°), illetve 139°-145° (tartomány 80°-200°).4 A nyaki gerinc mozgása lineárisan csökken az életkorral mindhárom síkban, a legnagyobb veszteséget a nyújtás mutatja. A CDA implantátumok megpróbálják fenntartani a szegmentális nyaki mozgást a különböző protézisekkel, amelyek 15°-20°-os flexió-extenzióra, 7°-10°-os oldalirányú hajlításra és 20°-360°-os rotációra képesek.
A szubaxiális nyaki gerinc egyes porckorongterei körüli rotációs középpontot (COR) több paraméter határozza meg. Hagyományosan a COR tengelyét a sagittalis síkban a szomszédos csigolyatest felső véglemezének középvonalára vonatkoztatják.5 Braakman és munkatársai6 a C2 tengelyét a C3 posterocaudalis testében írta le, de ahogy haladunk lefelé a szubaxiális gerincben, a tengely cranialisan és anterior irányba halad. Ezt szem előtt tartva a C6 tengelye a C7 felső véglemezében, centrálisan található. A nyaki gerincoszlop körüli mozgás kapcsolt. A hajlítás szorosan kapcsolódik az elülső transzlációhoz, és az axiális rotáció az oldalirányú hajlítással egyidejűleg történik.4 Mind az oldalirányú hajlítás, mind a rotáció tekintetében a forgás középpontja a mozgó csigolya testének elülső részén és a sagittalis síkban található.1 Ishii és munkatársai7 10 egészséges önkéntes nyaki gerinc mágneses rezonancia felvételeit használták fel, hogy kimutassák az axiális rotáció és az oldalirányú hajlítás, valamint a flexió-extenzió közötti mozgáskapcsolást a szubaxiális gerincben.7 Amikor a felső nyakcsigolya balra forog, a bal oldali alsó ízületi nyúlvány elülső és cranialis irányba tolódik az alsó csigolya felső nyúlványán, míg a kontralaterális alsó ízületi nyúlvány hátrafelé és caudalisan tolódik, ami a forgás oldalára történő laterális hajlítást eredményez. A kontralaterális nyaki rotációnál ugyanez a folyamat játszódik le. Anderst és munkatársai8 leírták a pillanatnyi rotációs középpontot (ICR), amely a nyaki gerinc dinamikus mozgása során az egyes nyaki szegmensek körül a rotációs középpont helyének változását veszi figyelembe. Kaudálisan haladva az ICR helye flexió és extenzió során felfelé mozog, és az ICR helyének elülső-hátsó változása minden egyes egymást követő mozgásszegmensben csökken. A különböző CDA implantátumok megpróbálják utánozni ezt a kapcsolódást és újra megközelíteni a nyaki gerinc natív mozgását.9,10
A piacra kerüléskor a CDA indikációi szigorúak voltak: egyszintű, myelopatikus vagy radikulopatikus nyaki betegség a C3 és C7 között egy tüneteket mutató betegnél, miután a 6 hetes konzervatív kezelés sikertelen volt (1. ábra). A csontritkulás, a jelentős kyphosis, az instabilitás, a porckorong magasságának 50%-nál nagyobb mértékű csökkenése, a facet arthropathia, a hátsó hosszanti szalag csontosodása, a gyulladásos arthropathia és a többszintű betegség kizáró kritériumok voltak a kezdeti prospektív, randomizált, kontrollált, vizsgálati eszközzel kapcsolatos mentességi vizsgálatokban (IDE). Ezen a speciális betegpopuláción belül elég nagyszámú irodalmi adat támogatja a CDA alkalmazását a diszektómiával és fúzióval szemben. Egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés megállapította, hogy bár kis mértékben, de az eredmények következetesen és statisztikailag az arthroplastika javára szólnak egyszintű betegségben a karfájdalom, a nyaki fájdalom, a nyakkal kapcsolatos funkciók és a globális egészségi állapot tekintetében11. A ProDisc-C teljes porckorongpótlás prospektív, randomizált, az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) IDE tanulmányának 7 éves követése során az ACDF csoportban több mint 400%-kal több revíziós beavatkozás történt, mint a CDA csoportban (P = .0099).12 Továbbá a ProDisc-C porckorongpótlás ugyanezen 7 éves időszak alatt átlagosan 12 789 USD megtakarítást és 0,16 minőségi életév (QALY) nyereséget eredményezett az ACDF-hez képest.13
Két szintű nyaki porckorong arthroplastika.
Amint nő a kezelt egybefüggő szintek száma, úgy csökken az ACDF és a CDA összehasonlítására vonatkozó minőségi klinikai adatok elérhetősége. A CDA IDE vizsgálatokban végzett egyszintű ACDF eljárások körülbelül 7°-kal korlátozták a szegmentális nyaki ROM-ot.14 A kétszintű fúziós eljárások kivétel nélkül nagyobb szubaxiális nyaki gerinc ROM-ot korlátoznak, ami valószínűleg megnövekedett intradiszkális nyomást, jelentősen nagyobb hipermobilitást és gyorsabb degenerációt eredményez a szomszédos szinteken.15
A szomszédos szegmens degeneráció és a szomszédos szegmens betegség 2 különböző definícióval rendelkezik. Hilibrand és Robbins16 az utóbbit a fúzió szintje melletti új, tüneteket okozó degeneratív elváltozások jelenléteként definiálta. A tünetek közé tartozhat nyaki fájdalom instabilitás esetén, vagy radiculopathia és/vagy myelopathia tünetei. A szomszédos szegmens betegsége a betegek körülbelül 3%-ában fordul elő évente, és a fúzió utáni első 10 évben körülbelül 25%-os gyakorisággal.17 Ezzel szemben a szomszédos szegmens degenerációja a fúzió utáni új radiográfiai degeneratív elváltozások kialakulására utal, tünetek megjelenése nélkül. 2012-ben a szomszédos szegmens patológiája kifejezést javasolták a műtött szint mellett kialakuló degeneratív elváltozások leírására (Terminology. Spine. Volume 37, Number 22S, pp S8-S9). A “radiográfiai szomszédos szegmens patológia” (RASP) kifejezést a szomszédos szegmens radiológiai változásainak leírására, a “klinikai szomszédos szegmens patológia” (CASP) kifejezést pedig a szomszédos szegmenshez kapcsolódó klinikai tünetek és tünetek leírására javasolták.
A szomszédos szegmens patológiájának kialakulására vonatkozó rizikófaktorok közé tartoznak a C5-től C7-ig terjedő fúziós konstrukciók, a már meglévő nyaki degeneráció és az ACDF idején 60 évnél fiatalabb életkor.
A nyaki fúzió mellett a proximális szomszédos szinten körülbelül 50%-kal, a disztális szomszédos szinten pedig 125%-kal nő az intradiszkális nyomás.18 A CDA és az ACDF összehasonlításakor a legtöbb, legalább 2 éves követéses vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a szomszédos szegmensek patológiája között.19,20 Coric és munkatársai21 tanulmánya azonban a RASP szignifikáns növekedését találta az egyszintű ACDF csoportban a CDA csoporthoz képest, 24,8% versus 9% (P < .0001), a 2 éves követés során. Matsunaga és munkatársai2 szerint a CASP kialakulása a fúziós szerkezetek melletti szintek megnövekedett nyírófeszültségével függ össze, ami többszintű fúzió esetén felerősödik. Hasonlóképpen, Dang és munkatársai22 szignifikánsan megnövekedett szomszédos szegmentumterhelésről számoltak be 2-szintű fúziós konstrukciók után az egyszintű fúzióhoz képest. Sajnos kevés a bizonyíték a többszintű CDA pontos biomechanikai hatásait illetően.
Fay és munkatársai23 tanulmányozták az arthroplastika és az elülső nyaki fúzió közötti különbségeket 2-szintű degeneratív betegségben. A nyaki arthroplastika megőrizte a mobilitást a műtéti szinteken, és hasonló klinikai eredményeket biztosított, mint az ACDF a műtétet követő közel 40 hónapban.23 A Mobi-C nyaki protézissel végzett 2 szintű teljes porckorongpótlás és az ACDF prospektív, randomizált, multicentrikus összehasonlítása során a 4 éves eredmények a nyaki rokkantsági index (NDI) pontszámok, a betegelégedettség és az általános sikeresség szignifikánsan nagyobb javulását mutatták a CDA csoportban. Ezenkívül az ACDF-betegeknél magasabb volt a későbbi műtétek aránya (15,2% vs. 4%) és a radiológiai szomszédos porckorong-degeneráció aránya. Ebben a vizsgálatban a RASP aránya 86% volt az ACDF-csoportban, szemben a CDA-csoport 42%-ával. Emellett a Mobi-C porckorongpótlással kezelt betegeknél a szegmentális ROM az indexszinteken 48 hónapig megmaradt.24 Hasonlóképpen, egy nemrégiben végzett 5 éves prospektív, randomizált, kontrollált, multicentrikus klinikai vizsgálatban Radcliff és munkatársai25 az NDI-pontszámok, a Short Form-12 fizikai komponens összefoglalója és az általános elégedettség tekintetében szignifikánsan nagyobb javulásról számoltak be a végső nyomon követéskor az összefüggő nyaki spondilózis miatt 2 szintű CDA-val (Mobi-C) kezelt betegeknél a 2 szintű ACDF-hez képest. Továbbá, ebben a vizsgálatban az újbóli műtétek aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a CDA csoportban (4%), mint az ACDF csoportban (16%) az indexszinten és a szomszédos szinteken (3,1% vs. 11,4%). A nemkívánatos események aránya hasonló volt a csoportok között. Zou és munkatársai26 metaanalízist végeztek, amely 6 randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott a CDA és az ACDF összehasonlításával 2 egybefüggő szintre kiterjedő nyaki porckorong degeneratív betegség esetén, és a CDA csoportban jelentős fölényt találtak az NDI, a szomszédos szegmens degenerációja, az újbóli műtét és az átlagos vérveszteség tekintetében.
Egy nemrégiben végzett metaanalízis a többszintes és az egyszintes CDA-t összehasonlító vizsgálatokat elemezte. Az arthroplastikus szintek számától függetlenül a szerzők egyenértékű eredményeket és funkcionális felépülést találtak, a reoperáció megnövekedett aránya nélkül.27 Továbbá Ament és munkatársai28 kimutatták, hogy a CDA rendkívül költséghatékony eljárás az ACDF-hez képest 2 szintű nyaki betegség esetén. Biomechanikai szempontból a 2-szintű CDA mindkét szinten közel normális mobilitást tart fenn a szomszédos szegmensek mozgásának destabilizálódása nélkül.29 A Bryan Cervical Disc Prosthesis prospektív multicentrikus vizsgálata a közelmúltban megfelelő klinikai eredményeket mutatott ki a mozgás megőrzésével az egy- és kétszintű CDA után a köztes követéskor.30
A hibrid műtétet (HS), amely az ACDF és a CDA kombinációját jelenti, egyre gyakrabban alkalmazzák a többszintű nyaki degeneratív porckorongbetegségben (DDD) szenvedő betegeknél (2. és 3. ábra).3). Azt feltételezik, hogy a többszintű DDD-ben szenvedő betegeknél az egyes szinteket különböző fokú degeneráció érinti, ami nem biztos, hogy minden szinten alkalmas kizárólag fúzióra vagy arthroplastikára. A fúzió és a nem fúzió kombinációja az egyes szintekhez igazítható, lehetővé téve a szegmentális mozgás megőrzését az indexszinteken és minimalizálva a hipermobilitást a szomszédos szinteken. Ezt követően elkerülhetők a hosszú fúziós konstrukciók és a hozzájuk tartozó szomszédos szegmensek patológiái. A HS biomechanikai és klinikai hatékonyságát vizsgáló számos tanulmány metaanalízise kimutatta, hogy az ACDF-hez vagy a CDA-hoz képest a mozgás megőrzése előnyös az indexszinteken, a szomszédos szinteken pedig kevesebb káros hatás jelentkezik. Ezenkívül a posztoperatív értékelések, a funkcionális pontszámok és a szövődmények aránya kedvező vagy hasonló volt az ACDF-hez vagy a CDA-hoz képest.31 Általánosságban a biomechanikai vizsgálatok azt találták, hogy a ROM csökkent az arthrodézis szintjén, de nőtt az arthroplastika szintjén, ami az ép gerinchez hasonló általános szerkezetet eredményezett. Az arthroplastika elhelyezkedése a fúzió szintje felett vagy alatt nem volt jelentős hatással a mozgásra, a szomszédos intradiscalis nyomásra vagy a facetalis ízületi erőkre. Sajnos a műtéti idő és a vérveszteség tekintetében nem találtak konzisztens eredményeket a HS és az ACDF összehasonlításakor több vizsgálatban sem.
Hybrid konstrukció elülső nyaki disztektómiával és fúzióval (ACDF) a nyaki porckorong arthroplastica (CDA) fölött.
Hybrid konstrukció elülső nyaki discectomiával és fúzióval (ACDF) a nyaki porckorong arthroplastika (CDA) alatt.
Cho és munkatársai32 elvégezték a nyaki ROM biomechanikai elemzését 2 szintű CDA versus ACDF versus hibrid konstrukció után a C5 és C7 szint között. Az indexszinteken a 2 szintű ACDF csökkentette a teljes ROM-ot, míg a CDA esetében a nyaki mozgás növekedett. A hibrid konstrukcióban a nyaki ROM nem változott szignifikánsan. Ezzel szemben a konstrukció feletti és alatti szomszédos szinteken a mozgás az ACDF csoportban szignifikánsan megnőtt, a CDA és a hibrid csoportban viszont nem változott.32
A szomszédos szintek hipermobilitása lehet a forrása a felgyorsult degeneratív változásoknak a nem fúziós szegmensekben. Gandhi és munkatársai hasonló vizsgálatában33 úgy találták, hogy az arthroplastika megőrzi a mozgást az index szintjén, miközben a szomszédos szinteken normális mozgást tart fenn. A fúzió azonban a mozgás jelentős csökkenését eredményezte a fúziós szinten, majd növekedését a szomszédos szinteken. A hibrid csoport megőrizte a mozgást az arthroplastika szintjén, csökkentve a szomszédos szintek terhelését.33
A pillanatnyi forgásközéppont (ICR) a nyaki gerinc rendellenes mobilitásának kimutatására használt mérőszám. Liu és munkatársai34 nemrégiben végzett biomechanikai elemzése teljes cadaver-mintákon azt mutatta, hogy mind a hibrid műtét, mind a CDA 2-szintű rekonstrukciókban nem változtatta meg a ROM-ot, és minimálisan változtatta meg az ICR-t a konstrukcióval szomszédos szinteken, összehasonlítva a csak fúzióval. Mind a hibrid, mind a CDA konstrukció nem csak a mennyiségi, hanem a minőségi mozgást is megőrizte a közel natív ICR fenntartásával34. Továbbra is hiányoznak a magas minőségű bizonyítékok az arthroplastika, az ACDF vagy a HS javára a többszintű DDD kezelésében.
A többszintű CDA-konstrukciókkal kapcsolatban számos aggály merült fel, többek között: heterotópos csontosodás (HO) kialakulása, hosszabb műtéti idő, nagyobb vérveszteség, a gerincegység rossz irányú elhelyezkedése, osteolízis, csigolyatest törés, implantátum elmozdulás, fém túlérzékenységi reakció, valamint a lordózis és/vagy a porckorong tér elvesztése.21,34. A HO jól ismert szövődmény a teljes porckorongpótlást követően, a kezelt szinteken 16% és 63% közötti gyakorisággal fordul elő posztoperatívan.24,35 A HO kialakulása jelentős hatással van a nyaki mozgásra, különösen, ha a porckorongtérben áthidaló csontosodás van. A HO hosszú távú hatása a klinikai és funkcionális eredményekre továbbra is tisztázatlan.
Egy nemrégiben készült retrospektív tanulmány, amely a Nationwide Inpatient Sample (NIS) adatait használta fel az 1-2 szintű CDA és az ACDF revíziós műtéteinek összehasonlítására, kimutatta, hogy a CDA revíziója esetén jelentősen nagyobb az egészségügyi költségek, a kórházi tartózkodás hossza és a perioperatív sebfertőzés előfordulása.36 A CDA utáni revíziós műtétek aránya az ACDF-hez képest 7,7%, illetve 2,0% volt. A revíziós CDA rosszabb eredményeit az arthroplastikus implantátum eltávolításához szükséges kiterjedtebb és invazívabb feltárásnak tulajdonították.
A nyaki elülső nyaki beavatkozásokat követő dysphagia egy másik jól ismert szövődmény, amelynek előfordulási gyakorisága 2 év múlva 21%.37 Többszintű fúzió esetén a betegek 33%-40%-ánál fordul elő dysphagia.38 Egy prospektív randomizált vizsgálatban a CDA-t követő posztoperatív dysphagia aránya fele volt az ACDF-et követőnek.39 A diszfágia csökkent előfordulási gyakorisága a porckorong-műtétet követően az ACDF-hez képest csökkentett elülső profilú implantátumnak, valamint a műszeres behelyezés során szükséges kisebb mértékű visszahúzásnak tulajdonítható.39,40 A megnövekedett nyelőcsőnyomás az ACDF esetében a feltárás alatti fokozott visszahúzásból és a csavarok behelyezésének szükségességéből adódik.
A neurális elemek nagyvonalú dekompressziója és az intradiscalis magasság helyreállítása révén az ACDF és a CDA egyaránt sikeres a radiculopathia és a myelopathia kezelésében. A fúzióval ellentétben a porckorong arthroplastika megőrzi a mozgást az indexszinteken, és úgy tűnik, hogy kevésbé káros hatásai vannak a szomszédos porckorongszinteken. Bár a CDA nem akadályozza meg a szomszédos szegmensek patológiáját, úgy tűnik, hogy az ACDF-hez képest csökken, talán a nyaki biomechanika megőrzése révén.24 Egyszintű betegség esetén a CDA egyenértékű klinikai eredményeket kínál, és jelentősen csökkenti a másodlagos beavatkozásokat és a teljes egészségügyi költséget.13 A korai jelentések azt mutatják, hogy a többszintű CDA ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint az egyszintű beavatkozás.27 Emellett a megfelelően indikált betegek esetében a kétszintű CDA-t a kétszintű ACDF-hez képest a klinikai eredmények jelentős javulását és az indexszint és a szomszédos szintek reoperációinak alacsonyabb előfordulását mutatták ki a kétszintű CDA középtávú vizsgálatai. Mindazonáltal a többszintű CDA és a HS hasznosságának pontos és kritikus értékeléséhez több magas színvonalú, nagy betegpopuláción alapuló bizonyítékra van szükség.