A rezidens koromban történt, hogy az antibiotikumok szívtoxicitásának első jele személyesen érintett. A veszély az első nem álmosító antihisztamin – a Seldane – makrolid antibiotikumokkal, például eritromicinnel kombinált, potenciálisan halálos szívritmuszavart okozó alkalmazásával volt kapcsolatos. Emlékszem a többi rezidens félelmének kifejezésére, mivel gyakran használtuk ezt a gyógyszerkombinációt. Megöltük az embereket, amikor a hörghurutjukat kezeltük? Fogalmunk sem volt róla, de vigasztalt bennünket az a tény, hogy azok az emberek, akik az aritmiát kiváltó kombinációnkat kapták, nagyrészt névtelenek voltak számunkra (sürgősségi betegek).
Gyorsan előre 2012-be és a tanulmányba (amely a New England Journal of Medicine szent írásaiban jelent meg), miszerint a Zithromax több halott emberrel hozható kapcsolatba, mint a Zithromax nélkül. Íme a szalagcím-szerű következtetés:
A kezelés 5 napja alatt az azithromycint szedő betegeknél – az antibiotikumot nem szedőkhöz képest – megnőtt a szív- és érrendszeri halálozás (kockázati arány, 2,88; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,79-4,63; P<0,001) és a bármilyen okból bekövetkező halálozás (kockázati arány, 1,85; 95% CI, 1,25-2,75; P=0,002) kockázata. Az amoxicillint szedő betegeknél nem nőtt a halálozás kockázata ebben az időszakban. Az azitromicillin az amoxicillinhez képest a kardiovaszkuláris halálozás (kockázati arány, 2,49; 95% CI, 1,38-4,50; P=0,002) és a bármilyen okból bekövetkező halálozás (kockázati arány, 2,02; 95% CI, 1,24-3,30; P=0,005) kockázatának növekedésével járt, ami 1 millió kezelésenként 47 további kardiovaszkuláris halálozást jelentett; a kardiovaszkuláris betegségek kockázatának legmagasabb tizedébe tartozó betegeknél 1 millió kezelésenként 245 további kardiovaszkuláris halálozás becsült kockázata volt. (Kiemelés tőlem.)
Kiderült, hogy a levofloxacint, egy másik gyakran használt antibiotikumot is nagyjából olyan kockázatosnak ítélték, mint a Zithromaxot.
Míg ez jó takarmány a címlapokra, engem pont ott talál el, ahol élek. Folyamatosan jönnek a rendelőmbe pácienseim olyan tünetekkel, amelyek miatt úgy érzik, hogy antibiotikumra van szükségük, és sokan közülük Zithromaxot kaptak. Korábban írtam egy bejegyzést arról a témáról, hogy kísértést érzek arra, hogy Z-Pakot adjunk az ajándékkosárban, amit a pácienseinknek adunk, ha besétálnak a rendelőnkbe:
Azzal visszatértem a Z-Pakhoz. A Zithromax (azitromicin) valóban nagyszerű gyógyszer, és sok orvos barátja. Kezeli a torokgyulladást, bőrfertőzéseket, nemi úton terjedő betegségeket, szamárköhögést és bizonyos fajta, igen, hörghurutot. Nagyon könnyen szedhető, 5 nap alatt összesen 5 adagot kell bevenni belőle, és praktikus, fülbemászó nevű kiszerelésben kapható. Amikor egy beteg azt mondja a barátainak és családtagjainak: “Kaptam egy Z-Pakot”, sokkal jobban lenyűgözik őket, mintha azt mondanák: “Kaptam egy antibiotikumot.”
Egy figyelmeztetéssel fejeztem be:
Szóval, amikor köhögsz, és elmész az orvoshoz, megkapod a hörghurut diagnózisát, és kapsz egy Z-Pakot, gondolj rám. Esetleg kérdezd meg, hogy tényleg szükséged van-e az antibiotikumra, vagy várhatsz, hátha anélkül is elmúlik. Sok, ha nem a legtöbb esetben akár meditálhatna is úgy, hogy a “Zithromax” szó a mantrája, vagy elégethetné a tablettákat a görög Z-pacchus istennek szánt áldozatban.
Isten áldja Amerikát, a Z országát.
Még verset is írtam hozzá.
Mégis vannak jó okok az olyan antibiotikumok használatára, mint a Zithromax, így hát itt marad a dilemma, hogyan értelmezzem az eredményeket. Valódi problémáról van szó, vagy egyszerűen csak egy retrospektív tanulmányról, amelyet egy csapat tudós készített, akik nagyot akarnak szólni? Választ kell adnom erre a kérdésre, mert el kell döntenem, hogy felírom-e ezt a gyógyszert, kockáztatva, hogy a betegeim “meg akar ölni az orvosom?” pillantást fognak rám vetni. Antibiotikumot kell felírnom, de ezzel táplálom a személyi sérüléssel foglalkozó ügyvédek szerencséjét, akik a következő két dolgot ismerik fel:
1. Az orvosok vödörszámra írják fel a Zithromaxot.
2. Minden egyes beteg, aki Zithromax receptet kap, meg fog halni.
Adok két hetet, mielőtt egy reklámfilmet látunk, amelyben olyan embereket keresnek, akiknek a szerettei Zithromaxot szedtek, majd szívrohamot kaptak.
Hogy kitaláljam, hogyan kezeljem ezt a dilemmát, felkerestem néhány szakértőt az orvosbloggerek körében. Marya Zilberberg a Massachusettsi Egyetem epidemiológusa és az Egészségügy stb. blog szerzője. Még könyvet is írt arról, hogyan kell helyesen olvasni az orvosi szakirodalmat (ezt a könyvet nekem is el kell olvasnom). Röviden, ő okos. Írt egy bejegyzést “Miért vagyok hajlamos hinni az azythromycin adatoknak” címmel (mondtam, hogy okos), amelyben a következőket állítja:
De van egy második, talán fontosabb oka is annak, hogy hajlamos vagyok hinni az adatoknak. Az okot röviden “propensity scoring”-nak nevezik. Ez az a technika, amelyet a vizsgálók arra használtak, hogy a lehető legnagyobb mértékben kiszűrjék annak lehetőségét, hogy a gyógyszerrel való expozíciótól eltérő tényezők okozzák a megfigyelt hatást.”
Ezután idézi a könyvének egy részét (amelyet mindenképpen el kell olvasnom) a propensity scoringról. Ezt a Zithromax-tanulmányhoz kötve:
És ha hozzá tudsz férni a tanulmány 1. táblázatához, akkor láthatod, hogy a propensity matching látványosan sikeres volt. Tehát, bár ez nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy valami nem megfigyelt vagy nem mért dolog okozza a halálozások növekedését, de az alkalmazott aprólékos módszerek csökkentik ennek a valószínűségét.
Szóval ez alapján azt kell hinnem, hogy az adatok mögött van némi marhaság. Sokkal inkább használom a “hajlamosság” szót is, mert ettől talán olyan agyafúrtnak tűnök, mint Marya.
Az ellenpóluson Dr. Wes, a régi gárda egyik bloggere (akivel már sört ittam), aki azóta blogol, amióta az internetet postagalambok vezetik. Dr. Wes kardiológus, aki szívritmuszavarokra specializálódott, olyan problémákra, amik vélhetően megölték a NEJM tanulmányban szereplő embereket. Írt egy cikket “How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” címmel, amelyben elismeri az ilyen típusú antibiotikumok potenciális kockázatát, de megkérdőjelezi a tanulmány adatmódszereit:
Ami azonban sokkal ijesztőbb volt számomra, hogy az e heti cikk szerzői hogyan jutottak el az azithromycin kardiovaszkuláris kockázatának nagyságrendjére vonatkozó becsléseikhez.
Üdvözöljük a Big Data Medicine alvilágában.
Nem aprózza el a szavakat, amikor így folytatja:
Azt gondolni, hogy a szerzőknek minden zavaró tényező ellenére volt merszük kijelenteni, hogy “az amoxacillinnel összehasonlítva az azitromicinterápia 1 millió kurzusára 47 további haláleset jutott; a szív- és érrendszeri betegségek kiindulási kockázatának legmagasabb tizedével rendelkező betegek esetében 1 millió kurzusra 245 további szív- és érrendszeri haláleset jutott”, nevetséges. Komolyan, az adatok manipulálása után képesek három szignifikáns számjegyig meghatározni egy nagyságrendet egymillióból bármiben?
A következtetése az, hogy ez a tanulmány alapvetően egy rakás szenzációhajhász adat, aminek az volt a célja, hogy címlapokra kerüljön (ami sikerült is). Szerintem ráférne egy sör. Hívj fel, Wes.
Így hát nekem kell átnéznem két általam tisztelt ember véleményét, méghozzá az antibiotikumokat akaró betegek és a nagy jachtokról álmodozó ügyvédek hátterében. Mit gondolok? Szerintem nem tudjuk megmondani, hogy mi az igazság. Igen, a tanulmányt író emberek valószínűleg a címlapokra vadásznak (ahogy a NEJM is), de az is tény, hogy az antibiotikumok veszélyesek lehetnek, és minden gyógyszer valamilyen árral jár.
Visszatérek egy korábbi bejegyzésemben adott tanácsomra: Ha minden más kudarcot vall, ne csinálj semmit. Ne adjon antibiotikumot, ha nincs rá szükség, és ne kérjen antibiotikumot, ha nincs rá szükség.
Rob Lamberts, MD, belgyógyász-gyermekgyógyász, aki a More Musings (of a Distractible Kind) blogon blogol.