Peritoneális dialízis

A peritoneális dialízisre vonatkozó legjobb gyakorlatok szerint a peritoneális dialízis bevezetése előtt fel kell mérni, hogy az érintett személy mennyire érti a folyamatot és a támogató rendszereket, és oktatást kell tartani a katéter gondozásáról és az esetlegesen fennálló értelmi hiányosságok megszüntetéséről. A személyt folyamatosan figyelemmel kell kísérni a megfelelő dialízis biztosítása érdekében, és rendszeresen meg kell vizsgálni a szövődményeket. Végezetül fel kell világosítani a fertőzések ellenőrzésének fontosságáról, és együttműködésével megfelelő gyógykezelést kell kialakítani.

• Dialízisfolyamat

• felvétel

• Infúzió

• Diffúzió (friss)

• Diffúzió (hulladék)

• Drenázs

Folyamatos ambuláns peritoneális dialízis (CAPD)

A hasat a műtét előkészítéseként megtisztítják, és műtéti úton katétert vezetnek be, amelynek egyik vége a hasban van, a másik pedig kiáll a bőrből. Minden egyes infúzió előtt a katétert meg kell tisztítani, és ellenőrizni kell a hasüregbe történő be- és kiáramlást. A következő tíz-tizenöt percben 2-3 liter dialízisfolyadékot juttatnak a hasüregbe. A teljes térfogatot dwellnek, míg magát a folyadékot dializátumnak nevezzük. A dwell akár 3 liter is lehet, és közvetlenül az infúzió előtt gyógyszereket is adhatunk a folyadékhoz. A dwell a hasüregben marad, és a salakanyagok a hashártyán keresztül diffundálnak az alatta lévő erekből. A kezeléstől függően változó idő elteltével (általában 4-6 óra) a folyadékot eltávolítják és friss folyadékkal pótolják. Ez történhet automatikusan, miközben a beteg alszik (automatizált peritoneális dialízis, APD), vagy napközben úgy, hogy folyamatosan két liter folyadékot tartanak a hasüregben, és a folyadékot naponta négyszer-hatszor cserélik (folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, CAPD).

A felhasznált folyadék általában nátrium-kloridot, laktátot vagy bikarbonátot és magas százalékban glükózt tartalmaz a hiperozmolaritás biztosítása érdekében. Az elvégzett dialízis mennyisége függ a dwell térfogatától, a csere rendszerességétől és a folyadék koncentrációjától. Az APD éjszakánként 3 és 10 dializálás között változik, míg a CAPD napi négy dializálással jár, dializálásonként 2-3 literrel, amelyek mindegyike 4-8 órán keresztül marad a hasüregben. A zsigerek a membrán teljes felületének nagyjából négyötödét teszik ki, de a parietális peritoneum a két rész közül a PD szempontjából a legfontosabb. Két egymást kiegészítő modell magyarázza a membránon keresztüli dialízist – a hárompórusos modell (amelyben a molekulák cseréje olyan membránokon keresztül történik, amelyek a pórusok mérete alapján szitálják a molekulákat, akár fehérjéket, akár elektrolitokat, akár vizet) és az elosztott modell (amely a kapillárisok szerepét és az oldat azon képességét hangsúlyozza, hogy növeli a PD-ben részt vevő aktív kapillárisok számát). A glükóz magas koncentrációja a folyadék ozmózis útján történő szűrését (ozmotikus UF) hajtja a peritoneális kapillárisokból a peritoneális üregbe. A glükóz meglehetősen gyorsan diffundál a dializátumból a vérbe (a kapillárisokba). A 4-6 órás tartózkodási idő után a glükóz ozmotikus gradiense általában túl alacsony lesz ahhoz, hogy további ozmotikus UF-et tegyen lehetővé. Ezért a dializátum most visszaszívódik a peritoneális üregből a kapillárisokba a plazma kolloid ozmotikus nyomása révén, amely körülbelül 18-20 mmHg-mal meghaladja a peritoneumban lévő kolloid ozmotikus nyomást (vö. Starling-mechanizmus). A nyirokfelszívódás bizonyos mértékig szintén hozzájárul a folyadéknak a peritoneális üregből a plazmába történő visszaszívásához. A peritoneális membrán magas vízáteresztő képességével (UF-koefficiens) rendelkező betegeknél a peritoneumból történő folyadékvisszaszívás sebessége a tartózkodási idő végére megnövekedhet. A peritoneum és a plazma közötti kis oldott anyagok és folyadék cseréjének képessége magas (gyors), alacsony (lassú) vagy köztes kategóriába sorolható. A magas transzporterek általában jól diffundálják az anyagokat (könnyen cserélnek kis molekulákat a vér és a dialízisfolyadék között, ami a gyakori, rövid időtartamú tartózkodásoknál, például APD-nél némileg jobb eredményeket hoz), míg az alacsony transzportereknek magasabb az UF-jük (a glükóznak a peritoneális üregből való lassabb reabszorpciója miatt, ami a hosszú távú, nagy volumenű tartózkodásoknál némileg jobb eredményeket hoz), bár a gyakorlatban mindkét transzportertípus általában kezelhető az APD vagy a CAPD megfelelő alkalmazásával.

Noha számos különböző formájú és méretű katéter használható, különböző behelyezési helyek, a katéterben lévő mandzsetták száma és az immobilizáció, nincs bizonyíték arra, hogy a morbiditás, a mortalitás vagy a fertőzések száma tekintetében előnyökkel járna, bár az információk minősége még nem elegendő ahhoz, hogy határozott következtetéseket lehessen levonni.

A peritoneális egyensúlyi vizsgálat elvégezhető a peritoneális dialízisre alkalmas személy értékelésére a peritoneális membrán tömegszállítási jellemzőinek meghatározásával.

SzövődményekSzerkesztés

A kivett dializátum mennyiségét, valamint a beteg testsúlyát figyelemmel kísérik. Ha három egymást követő kezelés során 500 ml-nél több folyadékot tartanak vissza, vagy egy liter folyadékot veszítenek, általában értesítik a beteg orvosát. A túlzott folyadékvesztés hipovolémiás sokkot vagy hipotenziót, míg a túlzott folyadékvisszatartás magas vérnyomást és ödémát eredményezhet. Az eltávolított folyadék színét is figyelemmel kísérik: általában a kezdeti négy ciklus alatt rózsaszínű, utána pedig tiszta vagy halványsárga színű. A rózsaszín vagy véres folyadék jelenléte vérzésre utal a hasüregben, míg a széklet perforált bélre utal, a zavaros folyadék pedig fertőzésre. A beteg fájdalmat vagy kellemetlen érzést is tapasztalhat, ha a dializátum túl savas, túl hideg vagy túl gyorsan vezetik be, míg a zavaros váladékkal járó diffúz fájdalom fertőzésre utalhat. A végbélben vagy a gáton jelentkező erős fájdalom a helytelenül elhelyezett katéter következménye lehet. A tartózkodás a rekeszizomra nehezedő nyomást is növelheti, ami légzési zavarokat okozhat, a székrekedés pedig akadályozhatja a folyadék katéteren való átáramlását.

Egy potenciálisan halálos szövődmény, amely becslések szerint nagyjából 2 esetben fordul elő.a betegek 5%-ánál fordul elő, a bekapszulázó peritoneális szklerózis, amelyben a belek elzáródnak a hashártyán belüli vastag fibrinréteg növekedése miatt.

A dialízishez használt folyadék elsődleges ozmotikus anyagként glükózt használ, ez azonban peritonitiszhez, a vese és a hashártyamembrán funkciójának csökkenéséhez és más negatív egészségügyi következményekhez vezethet. A savasság, a magas koncentráció és a laktát, valamint a glükóz bomlástermékeinek jelenléte az oldatban (különösen az utóbbi) hozzájárulhat ezekhez az egészségügyi problémákhoz. A semleges oldatok, amelyek laktát helyett bikarbonátot használnak, és kevés glükózlebontási terméket tartalmaznak, több egészségügyi előnnyel járhatnak, bár ezt még nem vizsgálták.