Miért viszketünk?

Kedves Dr. Lerner,
Elviselhetetlenül viszket az egész testem, több tucatszor jártam bőrgyógyászoknál, de a viszketés soha nem javul. Krémeket használok és egy csomó gyógyszert szedek, amik az orvosok szerint hozzájárulhatnak a viszketéshez, amit érzek. El sem tudom mondani, milyen szörnyű ez. Úgy gondolom, hogy ezek a krémek a tüneteket segítik kezelni, de magát a betegséget vagy az allergiát nem. Szerintem megöl, amikor nagyon rosszul vagyok. Kérem, kérem segítsen nekem. Kérem, nem bírom tovább.”

A fenti levél jellemző az ekcémás betegeim kéréseire. Ez a közös bennük: kezeljék a viszketésemet. Míg a hisztamin a bőrön a tiszta viszketés érzését váltja ki, addig az atópiás dermatitisz okozta viszketés gyakran túlmutat a viszketésen, és szúró, égő és néha fájdalmas komponenst is magában foglal. Mégis, annak ellenére, hogy általánosan tapasztalt tünet, senki sem tudja, miért viszketünk, vagy mit nyerünk vele.

Megfontolandó néhány lehetséges szempont. A legtöbb ekcémás gyógyszer az immunrendszert célozza meg, de a viszketés valami olyasmi, amit az idegrendszert célozva lehetne kezelni – mert ha az idegeket blokkolnák, akkor a betegek nem éreznék a viszketést. És ez felveti a kérdést, hogy ha blokkoljuk az idegeket, akkor a kiütés is elmúlik?

Van egy kis gyulladás, ami mindig jelen van, még a viszketéssel nem érintett bőrben is. Tehát lehet, hogy az idegek be vannak kapcsolva, és lehet, hogy az immunrendszer is be van kapcsolva. És a valóság az, hogy mindezek a dolgok beszélnek egymással a rendszerek bonyolult hálózatában.

Az én történetem

Az, hogy két bőrgyógyász utódjaként születtem, nem kímélt meg attól, hogy atópiás dermatitiszem legyen. Első kézből ismerem a viszketést.

Felnőttként a tudományos világban a munkám megkövetelte, hogy állandóan telefonáljak, és kialakult nálam az úgynevezett “fonodermatitisz” – visszatérő ekcéma a fülem és az arcom bal oldalán. Most az lenne a logikus, ha azt mondanák a páciensnek, hogy beszélgetés közben a másik fülénél tartsa a telefont, de az emberek a szokások rabjai, és én megszoktam, hogy egy bizonyos módon tartom a telefont. Ezek valódi problémák. Átérzem a viszketését.”

Munkám során többet akartam tenni annál, hogy fogjam a betegek kezét, miközben végigjárják az ekcémás útjukat; hozzá akartam járulni új dolgok kifejlesztéséhez, például a viszketés enyhítésének módjaihoz.”

A viszketés meg fog gyógyulni! Ez nem valami remény a jövőre nézve; a fejlesztések már most történnek.”

Az ekcéma viszketésének kevésbé ismert gyógymódjai

Sokan próbáltak már krémeket vagy szteroidokat a viszketés enyhítésére, de kevésbé ismert, az idegrendszerre ható, úgynevezett neuromodulátorokat is lehet alkalmazni. Ezeket a kezeléseket nem feltétlenül kell alkalmazni gyermekeknél, de felnőtteknél is használhatók.

A neuromodulátorok egyik típusa a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k), amelyeket az emberek hajlamosak antidepresszánsoknak gondolni – és azok is lehetnek -, de nagyon hasznosak lehetnek a viszketés bizonyos eseteinek kezelésében is.

A többi neuromodulátor közé tartoznak a szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k), a gabapentin, a pregabalin, valamint az aprepitant, az amantadin és a memantin gyógyszerek.

Míg ezek és a rokon vegyületek az atópiás dermatitisz sok esetére nem alkalmasak, egyeseknél hasznosak lehetnek. Ha szeretné ezeket a lehetőségeket igénybe venni, de olyan orvossal dolgozik, aki nem ismeri a neuromodulátoros kezeléseket, keressen fel egy másik orvost, aki esetleg meg tudja fontolni, hogy Ön alkalmas-e az ilyen típusú kezelésre.

A viszketés kezelésének hiánya

A viszketés kezelésére engedélyezett gyógyszerek teljes listája rövid, és helyileg alkalmazható szteroidokat, antihisztaminokat és oklacitinibet tartalmaz. Az antihisztaminok azonban gyakran nem hatnak, mert a hisztaminok nem vesznek részt a legtöbb viszketésben, az oclacitinib pedig valójában kutyák kezelésére szolgál, így a rövid lista még szűkszavúbbá válik.

A jó hír az, hogy bár ma kevés a viszketés kezelésére szolgáló gyógyszer, az orvosi közösség – beleértve a gyógyszergyártókat, az NIH-t és a tudományos közösséget – azon dolgozik, hogy új kezelési lehetőségeket biztosítson.

Keletkező kezelések

Egyes ígéretes kezelések még nem engedélyezettek a viszketés kezelésére. A korábban említett neuromodulátorok közéjük tartoznak. Most fedezzük fel, hogy a kannabisz lehet a másik.

Dr. Sarina Elmariah ideggyógyász és bőrgyógyász, akivel együtt dolgozom, egy páciense arról számolt be, hogy a marihuána elszívása segített enyhíteni az atópiás dermatitisz okozta viszketést. Egy másik beteg, akinek rendkívül nehéz problémája volt a kezeléssel, és aki semmire nem reagált, beleértve az általam említett neuromodulátorokat is, jótékony változást tapasztalt, miután orvosi kannabiszt használt egy olyan államban, ahol ez legális.

A Massachusetts General Hospital egyik szörnyű viszketéssel küzdő betegénél a kórházban kezelték a problémát, majd hazament, csakhogy az újra súlyosbodott. Mosás, öblítés, ismétlés. De miután egy családtagja elhunyt, a minta megszűnt, ami arra utalhat, hogy az, ahogyan a személyközi kapcsolatokat kezeljük, hozzájárul a viszketési faktorhoz.

Hogyan működik a viszketés?

Noha nem sokat tudunk arról, hogyan kezeljük a viszketést, tudunk egy keveset arról, hogyan működik a viszketés.

A bőrben lévő emlősejtek hisztamint szabadítanak fel – egy kis molekulát, amely kölcsönhatásba lép a bőrben lévő idegeken lévő hisztaminreceptorral. Ez a kölcsönhatás jelet küld a gerincvelőbe és az agyba. Az agy aztán azt mondja: “Viszketsz, gyerünk, vakard meg magad”. És persze a logikus válasz az lenne, hogy egyszerűen ellenálljunk ennek az üzenetnek azzal, hogy nem vakarózunk, de mivel szinte lehetetlen nem vakarózni, megpróbáljuk azt mondani a betegeknek, hogy próbáljanak meg kevesebbet vakarózni, vagy nyomjanak össze egy darab gumit, hogy így érjék el a felszabadulást.

Azért, hogy többet tudjunk meg arról, hogyan működik a viszketés a hisztaminon kívül, egy ősi anyaghoz fordultunk – a viszketési porhoz. Mivel valóban viszketést okoz, mégsem a hisztaminon keresztül hat, újra megnyitottunk egy régóta lezárt vizsgálatot a viszketőporban lévő azon tényezővel kapcsolatban, amely viszkető és égő érzést kelt a bőrön.

A viszketőpor valójában egy trópusi babnövényből származik, amely a világ minden táján terem. A növény apró szőrszálakkal borított hüvelyeket hoz. A laboratóriumban eltávolítottuk a hüvelyekből a szőrszálakat, és kivontuk belőlük azt, ami reményeink szerint a viszketőpor hatóanyaga lesz.

Mivel szeretek a saját kísérleti nyulam lenni, magamon teszteltem őket, különböző oldószerekbe, köztük vízbe és alkoholba téve a szőrszálakat.

Az aktív összetevő, egy fehérje izolálásán, aminosavainak azonosításán és génjének klónozásán dolgoztunk, hogy reprodukálni tudjuk. Miután megtaláltuk az aktív komponenst, láthattuk, hogy hasonló egy olyan génhez, amely az emberekben is megtalálható, ahol szintén viszketést okoz.

Egy pár cég dolgozik az ezzel kapcsolatos kezeléseken. Az egyik ötlet ennek az aktivitásnak a blokkolására vonatkozik, ami a viszketés kezelésére szolgálhat.

Az ekcéma viszketésének megállítása a citokinek blokkolásával

Kortisonnal, vagyis szteroidokkal blokkolhatjuk az immunsejteket és a gyulladást, de a kortisonnak, mint tudjuk, vannak hátrányai.

A másik gyógyszer a takrolimusz. Ez a szteroidok mellékhatásai nélkül képes blokkolni a gyulladást, és hasznos lehet a viszketés kezelésében.

A fő bőrsejt a keratinocita, amely jeleket küld és fogad a bőr idegrostjaihoz és azoktól. És van egy bizonyos C-rostnak nevezett idegrost, amely a gerincvelőn kívüli területre megy, majd a gerincvelőbe, ahol összekapcsolódik más idegekkel, amelyek felfelé haladnak a gerincvelőben az agyba, ahol a viszketés-kaparás ciklus keletkezik.

Azt kezdjük tehát vizsgálni, hogy blokkolni tudjuk-e a megfelelő citokint anélkül, hogy olyan problémákat okoznánk, amelyek más dolgok leállítása esetén jelentkeznének. A kérdés az, hogy vannak-e bizonyos citokinek, amelyeket talán jobb blokkolni, mint másokat?

A dupilumab minden bizonnyal jó kiindulópont. A Genentechnek van egy olyan gyógyszere, amely blokkolja az IgE nevű antitestet, amely részt vesz az allergiában és a csalánkiütésben.

Az interleukin 17 nagyon fontos a pikkelysömörben, az interleukin 31 fontos a viszketésben. Talán az interleukin 31 blokkolása segít a viszketés kezelésében.

Egy másik citokin a TSLP, a thymic stromal lymphopoietin, amelyet a T-sejtek termelnek, de kölcsönhatásba lép az idegeken lévő receptorokkal. A citokinek más receptorai, amelyekről a jövőben többet fogsz hallani, közé tartoznak a TRP-k, vagyis a tranziens receptor potenciálcsatornák. A TRP A1 és a TRPV3 tekintetében a közelmúltban hatalmas előrelépésekről számoltak be a magas szintű folyóiratokban. Ezek a TRP-k jelen vannak a keratinocitákon és az idegrostokon. A Staphylococcusról ismert, hogy kölcsönhatásba lép e TRP-csatornák egyikével, hogy közvetlenül fájdalmat okozzon, és esetleg bizonyos fokú viszketést idézzen elő.

A feszültségkapcsolt nátriumcsatornák az idegeken vannak, és amikor aktiválódnak, ez az úgynevezett “akciós potenciál” részt vesz az idegi jelek továbbításában.

Ha blokkolni tudnánk az idegrostot és az akciós potenciált, akkor a viszketés érzése is blokkolódna. Szerintem sok kiütés elmúlna, ha a beteg nem érezné a viszketést. Az idegek blokkolása talán lehetővé tenné, hogy kikerüljünk a viszketés-kaparás ciklusból.

Az agyi natriuretikus peptid vagy BNP és a gasztrin-felszabadító peptid vagy GRP két további dolog, ami beindítja a viszketést, így lehetséges, hogy ezek blokkolása hasznos lenne.

A másik dolog, amit figyelembe kell venni, az a természetes egyensúly a szervezetünk működésében. Amikor egy dolgot manipulálunk, egy ellenegyensúly jön létre.

Kiderült, hogy a testünk valójában tele van endogén molekulákkal, mint például a dynorphin, amelyek csillapítják a viszketést. Ez felveti a kérdést, hogy az idegek vagy a citokinek blokkolása helyett kihasználhatjuk-e a már bennünk lévő dolgokat a viszketés csillapítására?

Bár a viszketés bonyolult, a viszketés mechanizmusait tisztázzák, és a kutatók azt vizsgálják, hogy az idegeket blokkoló gyógyszerek képesek lennének-e megszüntetni a viszketést. Új gyógyszerek jönnek.

A fellángolások lidokainnal történő előkezelése

Nemrégiben elkezdtünk egereknek az érzéstelenítő lidokain egy változatát beadni, miközben egyidejűleg atópiás dermatitist kaptak.

A laboratóriumban végzett vizsgálatokkal felfedezzük, hogy egyes betegek viszkető ekcémáját helyileg alkalmazott lidokainnal tudjuk előkezelni, és megelőzni a viszketés kialakulását. Megtanuljuk, hogy lidokain jelenlétében az egerek nemcsak kevesebbet vakaróznak, de nem is kapnak kiütést. Tehát néhány beteg esetében, akik érzik a fellángolás közeledtét, talán képesek lehetünk beavatkozni.

Mindent egybevetve, úgy gondolom, hogy a jövő fényes a viszketés mechanizmusainak tisztázása és új módszerek kifejlesztése tekintetében, hogy blokkoljuk ezeket a mechanizmusokat, hogy a betegek, mint az az úriember, akinek levelét a cikk elején megosztottam, megtalálhassák azt a megkönnyebbülést, amire annyira vágynak.

Ethan Lerner, Dr. Lerner, Ph.D., a Harvard Medical School bőrgyógyász professzora, és a Massachusetts General Hospitalban a viszketés mechanizmusait tanulmányozza.