Müller-izom-kötőhártya rezekció (MMCR) Blepharoptosis javítás

Dr. Anne Barmettler, 2020. január 27-én.

1. ábra) Helyi érzéstelenítőt fecskendezünk az elülső lamellába a középső margónál. A fotó Dr. Adham al Hariri jóvoltából készült

A Muller-féle izom-konjunktivális rezekció (MMCR), amelyet először Putterman és Urist írt le 1975-ben, a Fasanella-Servat eljárás módosítása, amely a tarsus 3 mm-es kimetszését jelenti. Az MMCR egy olyan hátsó szemhéj ptosis javítási technika, amely megkíméli a tarsus-t. E módosítás nyilvánvaló előnye, hogy a tarsus felhasználható a későbbi eljárásokban, és a Meibomi mirigyek zavartalanok maradnak. Egyesek szerint az MMCR lehetővé teszi a normális szemhéjkontúr kialakítását, míg mások szerint a Fasanella-Servat műtéttel még mindig jó szemhéjkontúr érhető el. Az évek során az eredetileg leírt technikát többször módosították, és többféle módszerrel határozták meg a reszekció mértékét.A mechanizmus, amellyel az MMCR megemeli a szemhéjat, vitatott kérdés. Egyes szerzők azt állítják, hogy az MMCR hatása valójában a levator aponeurosis előrehaladásából ered. Más szerzők megkérdőjelezik ezt az elméletet, és azt állítják, hogy az MMCR szemhéjemelés a hátsó lamella megrövidüléséből, valamint a levator aponeurosis és az izom plikálásából (nem pedig reszekciójából) ered. Ez utóbbi állítás a Müller-izomnak az aponeurosistól való könnyű elválasztásán, valamint az MMCR-nek alávetett cadaver szemhéjakon az ép, plikációval rendelkező levator aponeurosis szövettani bizonyítékán alapul.

2A. ábra) Egy 4-0 Silk vontatóvarratot helyeznek el a felső szemhéj peremén keresztül. B,C) A 4-0 Silk és egy q-tip segítségével kifordítjuk a szemhéjat, D) feltárva az alatta lévő palpebralis conjunctivát, a tarsus és a Müller-izmot. A fotó Dr. Adham al Hariri jóvoltából

A mechanizmustól függetlenül az MMCR továbbra is hatékony eszköz a blepharoptosis bizonyos eseteinek helyreállítására. Egyesek szerint az MMCR kiszámíthatóbb eredményt adhat a levator aponeurotikus eljárásokhoz képest, és kozmetikai szempontból is értékes, mivel nem hagy látható heget. Az ellenzők azzal érvelnek, hogy sok ptosis-javítást igénylő betegnél egyidejűleg dermatochalasis is fennáll, és ennek a ptosisnak a kezelése elülső megközelítéssel, például levator-előretolással, célszerűbben párosul egyidejűleg végzett szemhéjplasztikával.

Indikációk

Ez az eljárás jó választás enyhe vagy közepes mértékű ptosis esetén, jó levator funkcióval és fenilefrinre adott válasszal. Mivel ez egy hátsó megközelítés, és nem hagy látható heget, az MMCR nagyszerű lehetőség a felesleges felső szemhéjbőrrel nem rendelkező betegek számára.

Miután a sebész megállapítja, hogy a betegnek ptózisa van és orvosilag stabil, a sebésznek meg kell határoznia, hogy a beteg jó jelölt-e az MMCR-re. Az eljárás ideális jelöltje kis mértékű ptózissal rendelkezik (történelmileg kb. 2-3 mm), amely fenilefrin vizsgálat hatására javul, és jó levator funkcióval rendelkezik (>10 mm). Ha a bőrfelesleg kezelése szükséges, az MMCR mellett szemhéjplasztikát kell végezni.

Ha a páciensnek közepes vagy rossz levator funkciója van (<10mm), az MMCR műtét nem biztos, hogy megfelelően kezeli a ptózist. Ehelyett a sebésznek a levator funkcióvesztés mértékétől függően olyan lehetőségeket kell mérlegelnie, mint a külső levator reszekció vagy a frontalis sling.

ábra 3A) A felső tarsusi margót jelölőtollal jelölik, és B) a kívánt reszekciós távolság felét a tarsusi felső margótól felfelé a felső margótól felfelé kalipszis segítségével jelölik. A fénykép Dr. Adham al Hariri jóvoltából

Fenilefrin-teszt (PE-teszt)

A Müller-izom a felső szemhéj simaizma, amelyet a szimpatikus idegrendszer innervál. Amikor az izom összehúzódik, körülbelül 2,5 mm-rel megemeli a szemhéjat. A fenilefrin egy adrenerg stimuláns, amely a szimpatikusan innervált Müller-izmot összehúzódásra és ezáltal a szemhéj megemelésére serkenti.

A PE-teszt elvégzéséhez először mérje meg az MRD1-et, mielőtt bármilyen cseppet beadna. Másodszor, helyezzen helyi proparakain vagy tetrakain cseppet az érintett szembe. Ezután egy csepp 2,5%-os vagy 10%-os fenilefrint kell a kívánt szemre cseppenteni, és ezt percenként megismételni összesen 3 alkalommal. Az utolsó fenilefrin-csepp beadása után 5 perccel az MRD1-et újra megmérik. Egyes sebészek úgy vélik, hogy az MRD1 javulásának mértéke a PE előtti vizsgálat előtti MRD1-hez képest irányítja a reszekálandó mennyiséget, míg mások szerint a vizsgálatra nincs szükség.

4. ábra) Egy 6-0 selyemvarratot futtatunk át a legfelülre eső jeleken. A fotó Dr. Adham al Hariri jóvoltából készült

A 2,5%-os és 10%-os fenilefrin közötti összehasonlítás valóban 0-nál kisebb különbséget talált a felső szemhéj megemelkedésében.4 mm-t a két koncentráció között, de egy ilyen kis különbséget nem éreztek elég jelentősnek ahhoz, hogy változást okozzon a műtéti eredményben.

5. ábra) A 6-0 selyemvarratot a plafon felé húzzák, a Müller-izmot és a palpebralis kötőhártyát felfeszítve. A fotó Dr. Adham al Hariri jóvoltából készült

Néhányan úgy találták, hogy a PE-teszt nem jelent abszolút garanciát a sikerre, és úgy vélik, hogy ez az előrejelzés hiánya alátámasztja, hogy a Müller-izom kimetszése önmagában nem a ptosis korrekciójának kizárólagos forrása, és hogy bizonyos mértékű levator-előretoltatás részben felelős lehet az eljárás során tapasztalt hatásért.

Ne feledjük, hogy a PE-teszt a kontralaterális ptosis leleplezésére is használható; a sebésznek tisztában kell lennie a Hering-féle egyenlő innerváció törvénye által elfedett kontralaterális ptosis lehetséges létezésével.

PE-teszt képletek

Számos képlet létezik, amely a PE-teszt eredményeiből próbálja korrelálni az elvégzendő reszekció mértékét:

1. Putterman és Fett: 8,5 mm-es reszekció, ha a 10% fenilefrin pontosan oda emeli a szemhéjat, ahová szeretné, 1 mm reszekciót adva vagy kivonva minden egyes 0,5 mm kívánt megnövekedett, csökkent szemhéjmagassághoz, a 6,5 mm és 9 mm közötti tartományig.5mm
2. Weinstein és Buerger: 8mm reszekció minden 2mm kívánt szemhéjemelkedésért, és 1mm reszekció hozzáadása vagy kivonása minden 0,25mm magasságkülönbség változásáért a végső szemhéjpozícióban
3. Dresner: 4mm reszekció 1mm ptosisért, 6mm 1,5mmért, 8mm 2ért, 10mm 3mmért, 11-12mm >3mmért. Ha a PE teszt alulkorrigál, 1-2mm további reszekciót vettünk figyelembe. Feltételezhető, hogy talán ezekben az esetekben a MM zsíros infiltráción ment keresztül, és nem reagál annyira.
4. Perry et al: 9mm reszekció + X mm tarsus kimetszés (x = az alulkorrekció távolsága a PE vizsgálat után). A szerzők úgy vélik, hogy a 9 mm-es reszekciónak hasonló szemhéjmagasságot kell eredményeznie, mint a 10%-os PE-tesztnek. Így a PE során bekövetkező bármilyen magasságcsökkenés a tarsus kimetszésével ellensúlyozható (max. 2,5 mm kimetszett tarsusig).
   

   6A. ábra) Ezután egy Putterman-fogót helyeznek el úgy, hogy a sátorozott Muller-kötőhártya-komplexum sátorozott csúcsa a fogók közé kerüljön. B,C) Ügyelni kell arra, hogy a fogak csak a tarsus felső pereménél helyezkedjenek el, és a tarsus ne kerüljön véletlenül a fogóba. A fénykép Dr. Adham al Hariri jóvoltából

   

   7A,B ábra) 6-0 sima bélvarratot használunk a Müller-kötőhártya/kötőhártya 1,5-2,0 mm-rel a fogó alatt, elülső-hátsó irányban történő átvarrására. Ezt az A-P varratot a szemhéj laterális szélénél kezdjük és a medialis széléhez varrjuk, majd megfordítjuk az irányt és ugyanígy oldalirányban visszavarrjuk, hogy a szemhéj laterális szélénél fejezzük be (C,D) A fényképet Dr. Adham al Hariri szíves hozzájárulásával készítette

   

   8A-D ábra) Egy #11 vagy #15 pengét használunk a Müller-kötőhártya kivágására a szorítóban. Ezt úgy végezzük, hogy a pengét “fém a fémre” helyezzük a fogóhoz felfelé, ügyelve arra, hogy a varratot ne vágjuk el alulról. A fénykép Dr. Adham al Hariri jóvoltából

Műtéti eljárás

1. lépés

A lokális érzéstelenítés abból áll, hogy a felső szemhéj palpebralis kötőhártyájába és a felső szemhéj bőrébe is 2%-os lidokaint fecskendeznek 1:100 000 Epi-vel a vérzéscsillapítás érdekében (1. ábra). Szükség esetén általános érzéstelenítés is alkalmazható, mivel a levator-előretoltatással ellentétben az eljárás nem igényli a beteg intraoperatív együttműködését a műtéti beállításokhoz.

2. lépés

A felső szemhéj közepén, a tarsuson és a bőrön áthaladva 4-0 selyem húzóvarratot (2A. ábra) helyezünk a felső szemhéj közepére, annak szélére, majd a felső szemhéjat egy Desmarres-húzó vagy vattapamacsos applikátoron keresztül kifordítjuk (2B,C ábra). Ezáltal a felső szemhéj tarszális és palpebrális kötőhártya szabaddá válik (2D ábra).

3. lépés

Az evertált tarsus felső határa láthatóvá válik. Egyes sebészek ezt elektrokauterrel vagy jelölőtollal jelölik (3A. ábra).

Ebben a példában 10 mm-es reszekcióra van szükség. A kívánt reszekció távolságának felét (ebben a példában 5 mm) a tarsus felső határától kiindulva mérőkalapáccsal mérik meg (3B. ábra). Miután megmérte ezt a távolságot, a tarsus felső határától 5 mm-es (egy mediális, egy laterális és egy középső) jeleket készít a palpebralis conjunctiván. Ezután egy 6-0 Silk futóvarratot vezetünk felületesen ezeken a jeleken keresztül a kötőhártyán és a felületes Müller-izmon keresztül (4. ábra). Ezt a varratot ezután ventralisan a plafon felé húzzuk, megemelve a kötőhártyát és a Müller-izmot (5. ábra).

A Müller-izom szilárdan tapad a kötőhártyához, a Müller-izomnak könnyen el kell válnia a levator aponeurosistól, amelyhez lazán tapad, biztosítva, hogy a rezekció során nagyon kevés levator aponeurosis kerül eltávolításra. Ezért úgy véljük, hogy ez az eljárás elsősorban azért működik, mert a hátsó lamella megrövidül, a levator palpebrae superior izom előretolódik és a levator aponeurosis plikációja (nem reszekciója) történik.

4. lépés

A kötőhártya és a Müller-izom felemelését követően a varrat segítségével egy Putterman Müller-izom-kötőhártya reszekciós bilincset helyezünk a felső tarsus határára és összeszorítjuk, szendvicsbe zárva a kötőhártyát és a Müller-izmot (6A. ábra).

Ez a fogó három tűvel rendelkezik, amelyek áthatolnak az összeszorított kötőhártyán és a Müller-izmon, hogy ne csússzanak ki a fogóból, így biztosítva a megfelelő, kívánt mennyiségű szövet reszekcióját (6B. ábra).

Egyszer előfordulhat, hogy a tarsus véletlenül bekerül a fogóba, ami nem kívánatos (6C. ábra). Ha a tarsus beépült, a szemhéj széle eltorzulhat. Ennek értékeléséhez a Desmarres-retraktort vagy a q-tip-et eltávolítjuk, a szemhéjat visszafordítjuk a normál helyzetbe, és értékeljük a perem kontúrját. Ha a kontúr nem normális, előfordulhat, hogy a tarsus véletlenül megragadta a fogó, és a fogót újra be kell állítani, hogy a tarsust óvatosan ki lehessen húzni.

9A,B ábra) A 6-0 sima bél külsőleg a szemhéjon keresztül az oldalsó szemöldöknél kifelé vezetve. C,D) Miután kielégítő helyzetbe került, lekötjük, biztosítva a palpebralis kötőhártya-defektus sikeres lezárását. A fénykép Dr. Adham al Hariri jóvoltából

5. lépés

A szorítót sikeresen a helyére helyezve, a szorítót a plafonig húzzuk, felemelve a kötőhártya tincset és a Müller-izmot. (7A-B ábra) Egy 6-0 sima bélvarratot vezetünk a bőrön keresztül laterálisan, közvetlenül a felső szemhéj ránc felett, teljes vastagságban a szemhéjon keresztül, a kötőhártyából a tarsus felső határának laterális széle közelében kilépve. Ezt a 6-0 sima bélvarratot ezután 1,5-2,0 mm-rel a fogó alsó pereme alatt, a kötőhártyán és a Müller-izmon teljes vastagságban áthaladva medialisan, futó módon vezetjük. Amint a varrat eléri a fogó mediális szélét, a varratot oldalirányban visszavarrjuk, ismét futva a fogó laterális széléhez (7. ábra C-D).

6. lépés

Egy #15-ös vagy #11-es pengével (8. ábra) kivágjuk a fogóba zárt Müller-izom-konjunktívum komplexumot a szemhéjból a fogó és a varratok közötti komplexum elvágásával, ügyelve arra, hogy a sima bélvarratokat ne vágjuk el véletlenül.

7. lépés

A varratot ezután visszavezetjük a palpebralis kötőhártyán keresztül, a bőrön keresztül kilépve a varrat belépésének közelében. Ezután a Desmarres-retraktort vagy vattapamacsot használjuk a szemhéj visszahúzására, és a kötőhártya-hibák lezárását a 6-0-s sima bélvarrat meghúzásával és lekötésével fejezzük be, hogy biztosítsuk a kötőhártya seb határainak közelítését. A varratcsomónak a szemgolyó felszínén való dörzsölődésének elkerülése érdekében a varratcsomót a bőrön kívülre helyezzük. A húzóvarratot ezután eltávolítjuk a felső szemhéjról (9. ábra).

8. lépés

Ha elvégezzük, a szemhéjplasztika ezen a ponton befejezhető.

Műtét utáni ellátás

A műtét utáni ellátás változó. Egyes sebészek antibiotikumos szemkenőcsöt javasolnak a szemre és a bőrvarrat(ok)ra naponta háromszor, összesen egy héten át, és vannak sebészek, akik nem használnak antibiotikumos kenőcsöt. A legtöbben körülbelül egy-két hét múlva követik az első posztoperatív vizitet.”

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Müller-izom-kötőhártya reszekció. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levator reszekció minimális ptosis esetén: egy másik egyszerűsített műtét. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Szemhéjkontúr konjunktivális müllerectomiát követően, tarsectomiás Blepharoptosis-javítással vagy anélkül. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. A Müller-izom-kötőhártya reszekciós eljárás további módosításai a blepharoptosis esetében. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. A ptosis-javítás jelenlegi helyzete: a belső és külső megközelítések összehasonlítása. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Sajja K, Putterman AM. Müller-izom kötőhártya-rezekció Ptosis helyreállítása esztétikai betegnél. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. A 2,5%-os és 10%-os fenilefrin összehasonlítása a ptosisos felső szemhéjak emelésében. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Müller-izom-kötőhártya reszekció a felső szemhéj ptosisának korrekciójára: kapcsolat a fenilefrin vizsgálat és a reszekált szövet mennyisége és a szemhéj végső helyzete között. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 Putterman AM, Fett DR. Müller-izom a felső szemhéj ptosis kezelésében: tízéves vizsgálat. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. A Müller-izom-kötőhártya reszekciós műtét módosításai blepharoptosis esetén. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A ptosis helyreállításának új algoritmusa conjunctivalis müllerectomiával, tarsectomiával vagy anélkül. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.