Lateral epicondylitis: assessment and rehabilitation

Trevor Langford megvizsgálja a laterális epicondylitissel kapcsolatos legújabb elképzeléseket. Az érintett struktúrák anatómiájának és biomechanikájának leírása mellett a legjobb gyakorlatnak számító értékelési, kezelési és rehabilitációs protokollokat is megvizsgálja.

A laterális epicondylitis (LE) – amelyet általában teniszkönyöknek neveznek – a könyököt érintő leggyakrabban diagnosztizált állapot. A teniszezők gyakran tapasztalnak könyökfájdalmat, a játékosok 50%-a számol be fájdalomról. Ezeknek az eseteknek a 80%-a LE-re vonatkozik(1). Az íjászok vagy sportlövők is jelentkezhetnek az oldalsó epicondylusszal és a nyújtóínnel kapcsolatos fájdalommal(2). Ezenkívül az ismétlődő kézi feladatokat igénylő iparágakban dolgozó fizikai dolgozók akár 17%-ánál is előfordul a LE(1).

A laterális epicondylitis általában a 30 év feletti embereket és az alkar ismétlődő mozgását igénylő tevékenységet végzőket érinti. A fájdalmat súlyosbíthatja a kis tárgyak megfogása, mint például az ütősporton alapuló mozgások, valamint a festés és a kalapálás. 1936-ban Dr. James Cyriax kijelentette, hogy a LE tünetei jellemzően hat hónapig, de akár két évig is eltarthatnak. Ez még napjainkban is igaz; a betegek 50%-ánál a klinikai gyakorlatban még 12 hónappal a megjelenés után is jelentkeznek a LE-vel kapcsolatos tünetek(1).

Anatómia és biomechanika

A LE-ben érintett elsődleges struktúrák a extensor carpi radialis brevis (ECRB) és ritkábban a extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Ezek a struktúrák a distalis felkarcsont oldalsó epicondylusán erednek, és az extensor ínon keresztül kapcsolódnak (lásd az 1. ábrát). Az ECRB izom-ín csomópontja az alkar közepén található (ahol az ín az ECRL-rel együtt halad) az extensor retinaculum alatt, és a harmadik kézközépcsont laterális dorzális felületére illeszkedik.

Az ECRB elsősorban csuklónyújtó, de a csuklóízületben abductálja a kezet is. Az ECRB akkor van a legnagyobb terhelésnek kitéve, amikor rostjai összehúzódnak, miközben az alkar pronációban van, csuklóflexióval és ulnaris deviációval párosulva. Ez az a helyzet, amely a teniszben a helytelen teniszhátraütés során ismétlődik, ami megmagyarázza a “teniszkönyök” népszerű elnevezését.

1. ábra: Az oldalsó könyök extenzormechanizmusa

A teniszjátékosok oktatására kell törekedni a teniszben a teniszhátraütés helyes kivitelezésének technikájával kapcsolatban. Gyakran megfigyelhető, hogy a teniszező két kezet használ, hogy elkerülje a csuklónyújtók túlterhelését. Ha a második kezet nem használják támaszként, és a kar egyenes (lásd a 2. ábrát), a tenyérnyújtó ín terhelése, amikor a labda az ütővel ütközik, nagyon nagy lehet. Alternatív megoldás, ha az ütést lehetőség szerint behajlított könyökkel hajtjuk végre, hogy csökkentsük ezt az ütközési terhelést.

2. ábra: Helytelen fonáktechnika teniszben

Az, hogy nem nyújtjuk túl az ütőt, a lábakon és a törzsizmokon keresztül stabil platformot is lehetővé tesz. Hasonlítsuk ezt össze a túlnyújtott pozícióval, ahol a törzs és a lábak kevéssé kontrollálhatók, ami az esetlegesen erőltetett csuklóhajlításból eredő nagyobb terheléshez vezet a tenyérnyújtó ínnál, azon a ponton, ahol a labda érintkezik az ütővel. Ezért lényeges, hogy a teniszező megfelelő méretű markolatot válasszon. Ezt az ötödik ujj szélessége alapján lehet meghatározni; egy optimális méretű teniszütőmarkolatban a leghosszabb ujj és a thenar eminenciája között kell elhelyezkednie (lásd a 3. ábrát).

3. ábra: A megfelelő teniszütőmarkolat méretének kiválasztása(3)

Vizsgálat és értékelés

Az oldalsó könyökfájdalommal jelentkező beteg vizsgálatának ki kell terjednie a fogóerőre kézi dinamométerrel – olyan terhelésig, ahol fájdalom jelentkezik(1). Ez lehetővé teszi az ismételt méréseket a nem érintett karral összehasonlítva. El kell végezni a könyök, az alkar és a csukló aktív, passzív és ellenállásos mozgását – valamint a nervus radialis neurodinamikai vizsgálatát a gerincpatológia kizárása érdekében(1). A mediális és laterális szalagok instabilitásának vizsgálatára szolgáló speciális teszteket is be kell vonni. Hasznos az eredmény mérése; a beteg által értékelt “teniszértékelő skála” hasznos állapot-specifikus eszköz. A skála 0-tól (nincs fájdalom vagy fogyatékosság) 100-ig (legsúlyosabb fájdalom vagy fogyatékosság) terjed, és mind a fájdalmat, mind a funkciót figyelembe veszi(1).

Az oldalsó könyökfájdalommal jelentkező betegeknél előfordulhat, hogy többféle kórkép is fennáll. A svédországi Uppsalai Egyetem kutatói felmérték a nyaki és mellkasi gerinc (C2-T7) fájdalom előfordulását az oldalsó könyökfájdalommal és anélkül szenvedőknél(4). Harmincegy oldalirányú könyökfájós beteg és 31 egészséges kontrollszemély vett részt a vizsgálatban. Az eredmények azt mutatták, hogy az oldalsó könyökfájós betegek 70%-ának volt fájdalma tapintásra a nyaki vagy mellkasi gerincben, szemben a kontrollcsoport 16%-ával. A nyaki és mellkasi provokációs tesztekre adott fájdalomválaszok szignifikánsan magasabbak voltak az oldalsó könyökfájós csoportban. A fájdalom gyakorisága a nervus radialis neurodinamikai vizsgálatakor is szignifikánsan nagyobb volt az oldalsó könyökfájós csoportban.

A LE diagnózisának felállításához rengeteg speciális vizsgálat áll rendelkezésre. Ezek közé tartozik a Cozen-, a Maudsley- és a Mills-teszt (lásd az 1. táblázatot). Az indiai Sri Ramachandra Egyetem kutatói e három teszt diagnosztikai pontosságát vizsgálták a mozgásszervi ultrahangvizsgálattal összehasonlítva(2). Az ultrahangvizsgálat hatékonyan diagnosztizálja az inakkal kapcsolatos fájdalmat, mivel meghatározza az ín vastagságát (ami gyakori jellemző a LE-ben) és a folyadéktartalmat(2). Harminc, 30-45 év közötti, LE diagnózissal rendelkező beteget vettek fel. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél nyaki radikulopátia, neurológiai rendellenességek és az oldalsó könyökhöz közeli törések fordultak elő. A fájdalom súlyosságát mindhárom vizsgálat során mértük, és korreláltuk a diagnosztikus ultrahangvizsgálat eredményeivel.

Ez a vizsgálat a három vizsgálat specificitását és szenzitivitását értékelte (1. táblázat). A specificitás a helyesen azonosított negatív eredmények arányát határozza meg (például ha egy nagyon specifikus teszt eredménye pozitív, akkor szinte biztosak lehetünk abban, hogy valóban az adott betegségben szenvednek). Az érzékenység a helyesen felismert pozitívumok arányát értékeli (például ha a teszt nagyon érzékeny, és a teszteredmény negatív, akkor szinte biztosak lehetünk benne, hogy nem szenvednek a betegségben).

A Maudsley-teszt érzékenysége jó volt (88%), de a specificitása gyenge (0%). A Cozens-teszt jó érzékenységű (84%), de gyenge specificitású (0%). Ehhez képest a Mills-tesztnek átlagosan 53%-os érzékenysége, de kiváló, 100%-os specificitása volt. A 30 beteg közül a Mills-teszttel 14 beteg LE-re pozitív, 16 beteg LE-re negatív lett. A 14 beteg közül, akiknél a Mills-teszt pozitívan mutatta ki a LE-t, mind a 14 betegnél az ultrahangvizsgálat is pozitív korrelációt mutatott. A 16 beteg közül, akiknél a Mills-teszt negatív lett, négy betegnél az ultrahangvizsgálat valóban pozitív lett LE-re.

1. táblázat: Az oldalsó könyökfájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor alkalmazott három elsődleges vizsgálat(2)

Cozen-teszt: A beteget ülő helyzetbe kell helyezni, a könyököt megtámasztva, az alkar pronált helyzetben. A terapeuta a hüvelykujját a laterális epicondylus fölé helyezi, hogy segítsen a kar stabilizálásában. A páciens utasítást kap, hogy a csuklót nyújtva ökölbe szorítsa, miközben a terapeuta passzívan radiális deviációba mozgatja a csuklót, miközben végig fenntartja a pronációt. A terapeuta ellenállást alkalmaz a nyújtott csuklóra; a könyökízület laterális oldala felett érzett fájdalom pozitív LE-tesztet jelez.

Maudsley-teszt : A páciens 90°-ra hajlított könyökkel és pronált alkarral ül. A pácienst ezután arra kérik, hogy nyújtsa ki a középső ujját a terapeuta által alkalmazott ellenállással szemben. Az oldalsó könyökízület feletti fájdalom pozitív LE-tesztet jelez.

Mills-teszt: Az alany állva helyezkedik el, a váll enyhén abdukált és a könyök 90°-ra hajlított. Az alkar pronált és a csukló hajlított úgy, hogy a tenyér lefelé nézzen. A terapeuta a páciens érintett oldala mellett helyezkedik el, egyik kezével megragadja a felkarját támaszként. Az alkart és a csuklót pronációban, illetve flexióban tartjuk, miközben a könyököt lassan kinyújtjuk (a képen látható módon). A könyökízület laterális oldala feletti fájdalom a LE pozitív tesztjét jelzi.

Gyakorlatterápia

A LE kezelésére sokféle kezelési mód létezik, és nem ritka, hogy a beteg egy vagy több szteroid injekciót kapva jelenik meg a fizioterápiás rendelőben. Mielőtt az injekciós terápiát fontolóra vennék, alaposan fel kell tárni a testmozgás és a manuális terápia lehetőségeit. A LE rehabilitációjában nem létezik egyetlen specifikus protokoll – ezért a beavatkozások sokasága lehetséges(5).

Egy hathetes randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) végeztek svéd kutatók, amely összehasonlította az excentrikus alkarellenállás-gyakorlat (amelyet egy vödör víz biztosított – lásd a 4. és 5. ábrát) és az alkarellenállás-gyakorlat hatását egy alkarellenállás-szalag használatával(6). Negyvenkét, LE diagnózissal rendelkező résztvevőt véletlenszerűen osztottak be bármelyik csoportba. Az excentrikus gyakorlatot naponta végezték megfelelő súlyt használva, hogy az első héten két sorozatban, 8-12 ismétlésből álló sorozatot tartsanak fenn, majd a második héten ugyanennek a gyakorlatnak a két ciklusára, majd a harmadik héten ugyanennek a gyakorlatnak a három ciklusára és így tovább.

Az eredmények azt mutatták, hogy a háromhetes beavatkozási ponton nem volt megfigyelhető különbség a markolaterő vagy a csuklónyújtó erő tekintetében az excentrikus vagy az ellenállásszalag-csoportok között. Ezzel szemben a hathetes követési időpontban szignifikáns különbség mutatkozott. Az excentrikus edzéscsoport alanyai a LE tüneteinek jelentős csökkenését tapasztalták, 56%-uk jelentette, hogy a hathetes beavatkozási ponton fájdalommentes volt. Ez összehasonlítva a kontrollcsoporttal, ahol az alanyok 79%-a még mindig panaszkodott a LE tüneteire. Ez a vizsgálat azt sugallja, hogy a napi excentrikus terheléses gyakorlatok csökkenthetik a LE tüneteit.

4. ábra: Excentrikus gyakorlat egy vödör vízzel (állítható ellenállás lehetővé tétele)

A – Az alany a vödröt a nem érintett karról erővel emeli, hogy elkerülje az érintett kar koncentrikus fázisát.

B – Kiinduló helyzet az érintett alkarnyújtó izmok excentrikus összehúzódásához.

C- Végső helyzet a csukló hajlításával.

5. ábra: Tyler Twist gyakorlat az alkar csuklónyújtó izmainak excentrikus terhelésére

A Tyler Twist egy naponta végzett funkcionális mozgás, és a 4. ábrán végzett gyakorlat továbbfejlesztése. A következőképpen végzik:

• A kliens az érintett karral függőlegesen tart egy csavart rudat.
• A másik kezével átnyúl és megragadja a rudat, tenyérrel kifelé.
• A sérült kart mozdulatlanul tartva a felső kézzel a rudat az óramutató járásával megegyező irányba csavarja.
• A csavarást fenntartja, miközben a karokat kinyújtja és a rudat vízszintesen forgatja.
• Lassan kifordítja a rudat CSAK a sérült kar kezével.

Orthosis

A teniszpályákon gyakran látni embereket, akiknek a felső alkarjukon ortopédiai merevítő van. De mennyire hatékonyak ezek az eszközök? Egy tanulmányban a kutatók több RCT-t kombinálva áttekintették a meglévő szakirodalmat(1). Azt találták, hogy a merevítők között minimális különbségek voltak. A szerzők a kezelés elmaradásával vagy a taping technikákkal összehasonlítva a négy-tizenkét hetes beavatkozási időszak alatt a fájdalom és a funkció csekély javulását állapították meg ezen eszközök használata esetén. Ezenkívül a merevítő ugyanolyan hatékony lehet a fájdalom enyhítésében, mint az injekciós terápia rövid távon, két-hat hét alatt(7).

Tréning kontra injekciós terápia

Az injekciós terápia időhatékony módszer a gyors eredmények elérésére, de a kezelés ezen formája kockázatokkal jár, és fontos a hosszú távú utánkövetés felülvizsgálata. A Queenslandi Egyetem kutatói a kortikoszteroid injekció, a multimodális fizioterápia vagy mindkettő hatékonyságát vizsgálták LE-ben szenvedő betegeknél(8). Százhatvanöt LE-ben szenvedő résztvevőt véletlenszerűen osztottak be egy kortikoszteroid injekciós csoportba (43 alany), egy placebo injekciós csoportba (41 alany), egy kortikoszteroid injekció plusz fizioterápia csoportba (40 alany) vagy egy placebo injekció plusz fizioterápia csoportba (41 alany). A fizioterápia a könyökízület mobilizálásából, valamint a csuklónyújtó izmok progresszív koncentrikus és excentrikus ellenállásos gyakorlataiból állt. Az utóvizsgálatokat négy, nyolc és 26 hét múlva végezték el.

A vizsgálat legfontosabb eredménye az volt, hogy a négyhetes utóvizsgálatnál szignifikáns hatást észleltek: a placeboinjekciót és fizioterápiát kapó betegeknél nagyobb mértékű volt a teljes gyógyulás (39%), mint a szteroidinjekciót és fizioterápiát nem kapó betegeknél (10%). A szteroid injekciónak önmagában nem volt jótékony hatása – sőt, a fájdalomra nagyobb hatást gyakorolt a fizioterápiás kezelés önmagában és a placeboinjekció mellett.

Kézi terápia

A kézi terápia a súrlódásos masszázs és az ízületi mobilizálás formájában az oldalsó könyökre vonatkozóan hasznos kezelési eszközként javasolt. A Queenslandi Egyetem klinikusai leírták a mozgással történő mobilizálás alkalmazását, amelynek során a radiális fej postero-anterior csúsztatását végezték (lásd a 6. ábrát)(9). A mobilizációt az intermittáló fogás fájdalmas műveletével egyidejűleg végezték, ami hasznos visszajelzést biztosít. Ez a technika a páciens tűrőképességétől függően 30 másodpercig ismételhető három-hat sorozatban. Ugyanakkor kevés olyan kutatás van, amely önmagában a masszázs hatását vizsgálja, ezért a manuális terápiát leginkább az excentrikus gyakorlatokkal együtt lehet alkalmazni.

6. ábra: A radiális fej posztero-anterior csúszása

Összefoglaló

A laterális epicondylitis gyakori állapot a fizikai dolgozók, valamint az ütő- és dobósportokban résztvevő sportolók körében. Kialakulására számos tényező hajlamosít. A Mills-féle LE-teszt más mérésekhez képest magasabb specificitási és érzékenységi pontszámmal rendelkezik a LE diagnosztizálásában. Hat héten keresztül végzett excentrikus testmozgás hatékonynak bizonyult a LE tüneteinek csökkentésében. A fizioterápiás protokollokat intenzíven kell alkalmazni, napi intervenciós gyakorlatokkal az injekciós terápia alkalmazása előtt. Az injekciós terápia hatékonysága hosszú távon nem tűnik olyan hatékonynak, mint a fizioterápiás beavatkozások, amelyek kevésbé invazívak.