Abstract
A laparoszkópos sleeve gastrectomy (LSG) egyre népszerűbb a kóros elhízás kezelésében. Ez egy egyszerű, alacsony költségű eljárás, amely rövid időn belül jelentős súlycsökkenést eredményez. Az LSG biztonságos eljárás, alacsony szövődményszámmal. A fellépő komplikációk mindazonáltal morbiditást, sőt mortalitást is eredményezhetnek. A legjelentősebb szövődmények a kapcsos vérzés, a szűkület és a kapcsos szivárgás. E cikk célja egy olyan beteg bemutatása, aki 16 hónappal az LSG után tűzőszalag-szivárgást szenvedett. Javasoljuk az e szövődménnyel kapcsolatos jelenlegi irodalom áttekintését, valamint a LSG utáni gyomorszivárgás kezelésére vonatkozó stratégia felvázolását.
1. Bevezetés
A kóros elhízás a nyugati kultúrákban általános járvánnyá vált, és lassan terjed a világ többi részén is. Becslések szerint 2025-re az amerikai társadalom 40%-a lesz kórosan elhízott . Bár számos diétás terápia áll rendelkezésre, úgy tűnik, hogy a betegek leginkább a sebészeti beavatkozásra reagálnak.
A jelenlegi sebészeti stratégiák közé tartozik a laparoszkópos állítható gyomorszalag (LAGB), a laparoszkópos sleeve gastrectomia (LSG), a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGBP) és a laparoszkópos biliopankreatikus diverzió duodenális switch-el (LBPD-DS) .
Az LSG egyszerűsége és alacsony komplikációs aránya miatt vált népszerűvé. Az LSG-t először 2000-ben végezte Gagner és Patterson, a duodenalis switch eljárás részeként . Regan et al. a sleeve gastrectomiát a gyomor bypass műtét első lépéseként javasolta alternatív eljárásként a nagy kockázatú elhízott betegeknél a mortalitás és a morbiditás csökkentése érdekében . Jelenleg sok sebész az LSG-t önálló eljárásnak tekinti, amely jelentős súlycsökkenést kínál az elhízott betegek számára . Kimutatták, hogy ugyanolyan hatékony, mint a túlsúly 60-70%-os csökkentése 3 éven belül .
Az LSG hatékonyságát alátámasztó fiziológiai és anatómiai érvelés a teljes gyomorkapacitás csökkenésének tulajdonítható, ami restriktív hatást mutat . Emellett a fundalis ghrelin-termelő sejtek eltávolítása miatt orexigén/anorexigén hormonális módosítás is nyilvánvaló .
Az LSG egy egyszerű sebészeti eljárás, amely alacsony komplikációs rátával és jelentéktelen hosszú távú táplálkozási hiányosságokkal jár, különösen a többi alternatív, agresszívebb bariátriai eljárással összehasonlítva. Szövődményei főként a kapcsos vérzés, a szűkület (általában a maradék gyomor középső vagy disztális részén található), és a legsúlyosabb, legveszélyesebb szövődmény a kapcsos vérzés . A jelentett gyomorszivárgási arányok a sleeve tűzővonalból 1,4-2,5% az elsődleges sleeve gastrectomia esetében és 16-20% a reoperatív műtéteknél, ahol korábbi gyomorműtétet végeztek .
Az írás célja, hogy bemutassa a késői gyomorszivárgás egy egyedi esetét, és áttekintést adjon a gyomorszivárgás kezelésének és kezelésének jelenlegi megközelítéséről az LSG után.
2. Esetismertetés
2.1. Esettanulmány
2.1. Sebészeti technika
A korábbi publikációk aprólékosan és részletesen felvázolták az LSG eljárását . Ez az eljárás 15 mmHg beadásával kezdődött a peritoneumon belül. Négy trokárt helyeztek el: egy 15 mm-es, két 10 mm-es és egy 5 mm-es trokárt. Az aneszteziológus egy 32F bougie-t vezet be a gyomorba, hogy segítsen a sebésznek az egyenértékű osztás elvégzésében. A pylorustól 2-3 cm-re proximálisan kezdődően a His-szögtől 1 cm-re distalisan a gyomrot Endo GIA tűzőgéppel (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) osztjuk fel, 60-80 ml térfogatú gyomortasakot hagyva. A kapcsozás előtt a nagyobb görbületű ereket LigaSure eszközzel (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA) szétválasztjuk.
2.2. Páciens
Egy 42 éves férfi, aki régóta fennálló kóros elhízással, 45-ös BMI-vel és 148 kilogrammos testtömeggel jelentkezett. Komorbiditásai közé tartozott az enalaprillal kezelt hipertónia. Előző műtéti anamnézise egy 2001-ben végzett LAGB volt 40-es BMI-vel és 35 kilogrammos fogyással. Ez a műtét 2 év alatt 140 kilogrammról 105 kilogrammra csökkentette a testsúlyát. A súlygyarapodás miatt 2009 márciusában eltávolították az állítható gyomorszalagot, hogy előkészítsék az LSG-re. A két hónappal később elvégzett LSG, megerősítő varratokkal, eseménytelenül zajlott; a beteg 2 napig volt kórházban, a műtét utáni szövődmények jelei és tünetei nélkül. Ezt követően hazaengedték. A beteg a műtétet követő egy éven belül 3 posztoperatív viziten vett részt; valamennyi kontrollvizsgálat rendben volt. A beteg 55 kilogramm súlyfelesleget veszített. Megjegyzendő, hogy ebben az időszakban a beteg nem vett részt endoszkópos vizsgálaton.
Tizenhat hónappal az LSG után a beteg 39 °C-os lázzal, bal felső hasi fájdalommal és két héten át tartó hidegrázással jelentkezett a kórházban. A laboratóriumi leletek a /L leukocitózist leszámítva nem voltak említésre méltóak. A fizikális vizsgálat hasi érzékenységet mutatott.
A CT-vizsgálat cm-es tályogot mutatott ki levegő-folyadék-szinttel a subdiaphragmatikus határ mentén, a gastrooesophagealis átmenet közelében (1. ábra). Gyomorszivárgást nem észleltek. A tályogot 7-franciás dréncsővel drainálták. 200 ml gennyes anyagot ürítettek ki.
A CT-vizsgálat cm-es méretű tályogot mutatott ki a subdiaphragmatikus határ mentén, a gastrooesophagealis átmenet közelében. A CT nem állapított meg gyomorszivárgást. A tályogot 7-French dréncsővel drainálták (nyíl).
A gasztrográfiás nyelés-átvilágítás nem azonosított szivárgást (2. ábra). A “gastrografin fisztulográf” (tubogram) képet imitáló dréncsövön keresztül gastrografin fluoroszkópiát végeztek, és ez sikeresen ábrázolta a gyomorszivárgást (3. ábra). A felső endoszkópián metilénkék teszttel a sipolynyílás egyértelműen azonosítható volt, és a squamocolumnaris junction-tól (Z-vonal) 2 cm-re distalisan helyezkedett el (4. ábra). A fisztulát hermetikusan lezárták egy újonnan tervezett, 10 mm-es, a távcső fölé helyezett fémkapocs ( Ovesco’s product, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Németország) alkalmazásával (5. ábra).
Gastrografin átvilágítás a felső gasztrointesztinális traktuson; szivárgást nem azonosítottak (a nyíl a “Sleeve” felé mutat).
Gastrografin fluoroszkópia, amelyet a “gastrografin fisztulográfia” (tubogram) képet imitáló dréncsövön keresztül végeztek, sikeresen ábrázolva a gyomorszivárgást (nyíl).
A felső endoszkópián MB-vizsgálattal a sipolynyílás egyértelműen azonosítható volt, és a squamocolumnaris junctiótól (-vonal) 2 cm-re distalisan helyezkedett el (nyíl).
A fisztulát hermetikusan elzárták egy újonnan tervezett 10 mm-es, a távcső felett elhelyezett fémkapocs beültetésével.
Három héttel később a beteg enyhe bal oldali oldalfájdalommal jelentkezett. A CT-képalkotás kimutatta, hogy a klipek a helyükön vannak, és nem volt bizonyíték a szivárgás kiújulására. A drént ezt követően ugyanazon a látogatáson eltávolították.
3. Megbeszélés
Az LSG egyre népszerűbb önálló sebészeti eljárás a kóros elhízás kezelésében. A kevés szövődmény közül a leggyakoribb és legfontosabb a tűzővonal-vérzés, a szűkület (általában a maradék gyomor középső vagy disztális részén található), és a legsúlyosabb, legveszélyesebb szövődmény a tűzővonal-szivárgás . Az LSG utáni gyomorszivárgásról szóló jelentések 0,7% és 5,3% között mozognak (átlagosan 2,3%) . A gyomorszivárgás leginkább a gyomor proximális harmada mentén, a gastrooesophagealis átmenet közelében fordul elő a magas intragasztrikus nyomás miatt, ami a perisztaltikus aktivitás és az iszkémia csökkenésével jár .
Csendes és munkatársai kidolgoztak egy rendszert a gyomorszivárgás osztályozására három paraméter alapján: a műtét utáni megjelenés időpontja, nagysága vagy súlyossága és helye. A három kategória a korai szivárgás, amely a műtét után 1-4 nappal jelentkezik, a köztes szivárgás, amely a műtét után 5-9 nappal jelentkezik, és a késői szivárgás, amely a műtét után 10 nappal vagy később jelentkezik . Ez az esetjelentés egyedülálló abban a tekintetben, hogy a gyomorszivárgás ritka hosszú távú megjelenését mutatja be LSG után. Azt mutatja, hogy az LSG szövődményeinek nyomon követését meg kell hosszabbítani, különösen a fokozott kockázati tényezőkkel rendelkező betegek esetében. A gyomorszivárgás súlyosságát I. típusra osztják: szubklinikus, helyi szivárgásként megjelenő, kiömlés vagy disszemináció nélküli szivárgás és II. típus: disszeminációhoz vagy a hasüregbe vagy a mellhártyaüregbe történő diffúzióhoz vezető szivárgás . Megállapították, hogy az extraluminális gyomorszivárgás, ha nem kezelik azonnal és helyesen, gyomor-bőr sipolyhoz, peritonitiszhez, tályoghoz, szepszishez, szervi elégtelenséghez és halálhoz vezethet .
A gyomorszivárgás oka valamilyen rendellenességre vagy a szövet normális gyógyulási folyamatának kudarcára utal. Általános egyetértés van abban, hogy a szivárgáshoz hozzájáruló helyi kockázati tényezők a varratvonal gyógyulásának károsodása a kapcsok felszakadása, a rossz véráramlás és a fertőzés miatt. Ezek a kockázati tényezők hozzájárulnak az oxigénhiány csökkenéséhez és az azt követő iszkémiához a szövetben. Csendes és munkatársai közvetlenül kétségbe vonják, hogy a tűzővonal dehiszcencia valószínű kockázati tényező, ami a 3 tűzővonalat elhelyező ENDOGIA készülék hatékonyságának köszönhető. Egyesek azt állítják, hogy e szivárgások tényleges etiológiája a laparoszkópos eszközök, mint például az endostaple vagy az elektrokauter eszközök által a szöveten okozott valamilyen termikus károsodásnak tudható be. Baker a szivárgások két fő kategóriáját javasolja: a klasszikus iszkémiás szivárgást, amely általában a műtétet követő 5-6 nap között jelentkezik, és a mechanikus szövettani szivárgást, amely általában a műtétet követő 2 napon belül jelentkezik . Az LSG után 16 hónappal bekövetkezett gyomorszivárgás jelenlegi esete esetében a pontos mechanizmus homályos. A gyomorszivárgás diagnózisa nehéz lehet, mivel a tünetmentességtől a súlyos szeptikus sokkig terjedhet. A szokásos tünetek szeptikus jellegűek lehetnek: láz, tachycardia, tachypnoe, leukocitózis, hasi fájdalom és peritonitis. Burgos és munkatársai arról számolnak be, hogy a korai szivárgás kezdeti jele a tachycardia volt egy 214 beteg 7 szivárgásából álló sorozatban (3,3%) . Hamilton és munkatársai egy másik, 210 beteg 9 szivárgásából álló sorozatban azt állítják, hogy a 120 ütés/perc (bpm) tachycardia lehet a gyomorszivárgás legdiagnosztikusabb jele . Csendes és munkatársai arról számoltak be, hogy a láz a gyomorszivárgás legfontosabb és klinikai mutatója . A 343 beteg (4,66%) 16 gyomorszivárgását vizsgáló sorozatukban a láz következetes regisztrálása a szivárgás mindhárom kategóriájában – korai, köztes és késői – kimutatható volt. Még érdekesebb, hogy a láz volt a leggyakoribb és legkorábban felismerhető jel, még a szivárgás jelenlétének radiológiai módszerrel történő megerősítése előtt. A bemutatott esetben a láz volt az első és legkövetkezetesebb tünet, amelyet mindvégig észleltek, ami alátámasztja azt az elképzelést, hogy a kezdeti nyilvánvaló tünetek különösen fontosak a diagnózis felállításában.
Jelenleg nincs olyan protokoll, amely megmutatná, hogyan kell kezelni és kezelni a gyomorszivárgást. A szakirodalom alapján azonban a szerzők között kollektív egyetértés van abban, hogy a diagnózis időzítése fontos szerepet játszik a kezelés invazivitásának és sürgősségének eldöntésében. A korai diagnózis (3 nap) bizonyítottan jobb prognózissal jár, ha azonnal műtétileg kezelik: akár laparoszkópos, akár nyitott kiöblítés, drénbehelyezés, és a szivárgás újbóli ellátása, ha a szövet még a gyulladás korai stádiumában van. A késői diagnózis konzervatívabban kezelhető: drén elhelyezése, enterális táplálás, NPO, nagy dózisú protonpumpa-gátló és széles spektrumú antibiotikumok . Sorozatos fluoroszkópos vizsgálat javasolt hetente a megfelelő gyógyulás biztosítása érdekében, valamint annak jelzésére, hogy szükség van-e invazívabb kezelésre.
A Sleeve Gastrectomia első nemzetközi konszenzuscsúcstalálkozója szerint a szivárgás kezelése magában foglalja a korai felülvarrást, a drainage-ot (CAT vagy nyitott), az endoszkópos clippinget, és a fennmaradó fisztulát, amely fibrinragasztót, stenteket, Roux-hurkot, sőt teljes gastrectomiát igényel . Nguyen és munkatársai a gyomorszivárgás endoszkópos stenteléssel történő kezelésének sikerét mutatták ki. Tekintettel arra, hogy a stent csak a proximális és középen elhelyezkedő gyomorszájszivárgásokban képes megfelelő tömítést biztosítani, a kezelésben megfontolandó lehetőségként kell figyelembe venni . A legfrissebb tanulmányban Bege és munkatársai sikert mutattak ki, és javaslatot tettek a posztbariatrikus fisztulaszövődmények endoszkópos kezelésére. Ez három szakaszból áll: a perianastomotikus folyadék kimosása és elvezetése (természetes endoszkópos transzluminális endoszkópos sebészet “NOTES”), a sipoly elterelése fedett sztent elhelyezésével, és végül a sipoly zárása klipszekkel vagy ragasztóval (fibrin vagy cianoakrilát) . Bege és munkatársai egy biztonságos és hatékony kezelési módot mutattak be a posztbariátriai beavatkozások szövődményeivel szemben, amely arra ösztönöz, hogy a kezdeti kezelést endoszkópos technikákkal végezzék, és elkerüljék a szükségtelen műtéti beavatkozást.
A fő kérdés, amellyel foglalkozni kell, hogy hogyan lehet ezeket a szivárgásokat elkerülni? Mivel a szivárgások többségének pontos etiológiája nem határozható meg biztosan, a műtéti technikákat a fejlesztésre nyitott területnek kell tekinteni. Egyetértés van abban, hogy a laparoszkópos eszközök által okozott hőkárosodás hozzájárulhat a gyomorszivárgás kialakulásához. Többek között Baker és Armstrong szerint tanácsos a manipulált szövetet gondosan összenyomni és a pozíciót fenntartani, hogy elegendő idő álljon rendelkezésre a folyadékok távozásához és a kapcsok könnyű elhelyezéséhez. A kb. 10 másodpercig tartó gyengéd kompresszió konszenzusának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy csökkentse a szövetek traumaszintjét.
4. Következtetés
Végeredményben az LSG a kóros elhízás önállóan választott kezelési módjaként népszerű. Kimutatták, hogy rendkívül sikeres a betegek túlsúlyának rövid időn belüli csökkentésében. Ezenkívül a szövődmények rövid listája is hozzájárul a kezelés vonzerejéhez. Ezek közül az LSG-eljárások utáni gyomorszivárgás nagyon súlyos, életveszélyes szövődmény lehet, amely azonnali ellátást igényel. Jelenleg a szakirodalomban még nem határoztak meg abszolút algoritmust a gyomorszivárgás kezelésének és kezelésének módjára vonatkozóan; abban azonban egyetértés van, hogy a diagnózis időzítése, súlyossága és elhelyezkedése mind szerepet játszik a kezelési terv kialakításában.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségeik.