Laparoszkópia kombinálva továbbfejlesztett helyreállítási útvonallal a Crohn-betegség Ileocecal-rezekciójában: A Randomized Study

Abstract

Háttér és célok. A laparoszkópos megközelítést ajánlják az egyszerű ileocecal-rezekciók első választási lehetőségeként. Nincsenek azonban olyan randomizált vizsgálatok, amelyek a laparoszkópiával és fokozott helyreállítási útvonallal kezelt Crohn-betegségben (CD) szenvedő betegekre összpontosítottak volna. Jelen tanulmány célja a laparoszkópia és a fokozott felépülési útvonal megvalósíthatóságának, biztonságosságának és rövid távú eredményeinek prospektív értékelése ileocecalis reszekción átesett CD-s betegek esetében. Módszerek. A 2015 decembere és 2016 decembere között laparoszkópos ileocecalis reszekción átesett 32 CD-beteg konzekvens kohorszát randomizáltuk a műtét utáni fokozott felépülés (ERAS) csoportba vagy a standard ellátási csoportba. Az elsődleges kimeneti eredmény a teljes posztoperatív kórházi tartózkodás volt. Másodlagos kimenetelek voltak az első flatusig és székletürítésig eltelt idő, a fájdalom pontszámai, a morbiditás, az újbóli műtétek aránya, a visszafogadási arány és a kórházi költségek. Eredmények. Az ERAS-nak való megfelelés minden elem esetében magas volt (≥90%), kivéve a hasi drénezés és a korai folyadékbevitel elemeit. Az ERAS-csoportban a bélműködés szignifikánsan hamarabb tért vissza. A standard ellátási csoporttal összehasonlítva az ERAS-csoportba tartozó betegeknél rövidebb volt a műtét utáni kórházi tartózkodás és alacsonyabbak voltak a kórházi költségek (5,19 ± 1,28 versus 9,94 ± 3,33 nap, ; 2,70 ± 0,50 versus 3,73 ± 0,75 tízezer RMB, illetve). A többi paraméter nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között. Következtetések. A laparoszkópos megközelítés egy ERAS perioperatív ellátási program keretében biztonságos és hatékony kezelési kombinációt jelent az ileocecalis reszekciót igénylő CD-s betegek esetében. Ez a vizsgálat a ClinicalTrials.gov-on regisztrálva van (NCT02777034).

1. Bevezetés

A Crohn-betegség (CD) a gyomor-bél traktus bármely részét érintő krónikus gyulladásos bélbetegség, melynek leggyakrabban érintett helye a terminális ileum . Az orvosi terápia jelentős fejlődése ellenére a műtét élethosszig tartó valószínűsége a becslések szerint 70~90% . A laparoszkópos megközelítést validálták a nem fistulizáló CD sebészi reszekciójára, amely a nyílt műtéthez képest gyorsabb bélmozgás és normális táplálkozás helyreállításával, valamint csökkent posztoperatív morbiditással és rövidebb kórházi tartózkodással jár . A laparoszkópos megközelítést jelenleg az egyszerű ileocecalis rezekciók első választási lehetőségeként ajánlják . A laparoszkópos műtét általános előnyeit azonban ellensúlyozhatják a hagyományos ápolási programok, amelyek még a gyorsított felépülés utáni ápolási programokkal kombinált nyílt eljárásokkal szemben sem jelenthetnek előnyt .

A műtét utáni gyorsított felépülés (ERAS) programot Henrik Kehlet dolgozta ki először az 1990-es években azzal a céllal, hogy csökkentse a műtéti stresszt és gyorsabb felépülést érjen el a betegek számára . Az ERAS előnyösnek bizonyult a gasztrointesztinális rák miatt nyitott vagy laparoszkópos reszekción átesett betegek műtét utáni eredményeiben . A laparoszkópos műtétek ERAS programmal kombinált alkalmazása a CD-ben újraértékelésre szorul. Elméletileg a minimálisan invazív műtét és az azt követő csökkentett műtéti stresszreakciók kombinációjának racionális alapot kellene biztosítania a még gyorsabb felépüléshez. Sajnos a mai napig kevés bizonyíték áll rendelkezésre az ERAS alkalmazásáról CD-ben szenvedő betegeknél , még kevesebb bizonyíték áll rendelkezésre az ERAS-szal kombinált laparoszkópia alkalmazásáról. Csupán egyetlen eseti vizsgálat mutatott ki szignifikánsan gyorsabb visszatérést a normális bélműködéshez és rövidebb kórházi tartózkodást a laparoszkópos műtéten és ERAS eljáráson átesett, primer ileocecalis CD-ben szenvedő betegek esetében. Nincs olyan randomizált jelentés, amely erre a témára összpontosított volna. A jelen vizsgálat célja ezért az ERAS-szal végzett laparoszkópia megvalósíthatóságának, biztonságosságának és rövid távú eredményeinek prospektív értékelése ileocecalis reszekción átesett CD-betegek esetében.

2. Módszerek

2.1. Az ERAS-szal végzett laparoszkópia megvalósíthatósága, biztonságossága és rövid távú eredményei. Betegpopuláció és a vizsgálat felépítése

A vizsgálatot 2015 decemberétől 2016 decemberéig prospektív módon végezték az SRRSH Kórházban, a Zhejiang Egyetemi Kórházban. A betegek akkor voltak jogosultak a vizsgálatra, ha 14 és 70 év közöttiek voltak, szövettanilag igazolt CD-ben szenvedtek, a betegség a terminális ileumra lokalizálódott, cecum érintettséggel vagy anélkül. Kizáró kritériumok voltak a korábbi bélrezekció, tályogok vagy sipolyok, sürgősségi műtét, a laparoszkópia ellenjavallata vagy tervezett sztóma. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően végezték. Az SRRSH kórház független orvosi etikai felülvizsgálati bizottságai jóváhagyták a vizsgálati protokollt. A vizsgálatot a ClinicalTrials.gov-on regisztrálták (NCT02777034).

A betegeket egy internetes randomizációs modul segítségével randomizálták az ERAS-ellátási csoportba vagy a standard ellátási csoportba. Minden beteget tájékoztattak az eljárásról és a perioperatív kezelésről, és írásbeli beleegyező nyilatkozatot adtak, de vakok voltak a csoport típusát, azaz az ERAS-ellátást vagy a hagyományos ellátást illetően. A két kezelési csoport perioperatív protokolljait az 1. táblázat foglalja össze.

A posztoperatív fájdalomcsillapítás Parecoxib Na 40 mg intravénás (i.v.) adásából állt 6-8 óránként, ha a szájon át történő bevétel lehetséges volt, a fájdalomcsillapítási séma 600 mg ibuprofen volt (legfeljebb 1,2 g/nap), ha a vizuális analóg skála (VAS) > 4. A posztoperatív kezelést máshol már leírták. Az ERAS-csoportban nem alkalmaztak gyomor-bélcsövet, és a műtét utáni mobilizációt és szájon át történő bevitelt a műtét napjától kezdték meg. A húgyhólyagkatétert 24 órával a műtét után rutinszerűen eltávolították. Minden beteget elbocsátottak, ha megfeleltek az alábbi, előre meghatározott elbocsátási kritériumoknak: (1) megfelelő fájdalomcsillapítás orális fájdalomcsillapítókkal; (2) szilárd ételek tolerálhatósága; (3) az első puffadás és/vagy az első székletürítés; és (4) a műtét előtti mobilizáció.

2.2. Sebészeti technika

A laparoszkópos ileocecalis reszekciót standardizált technikával végeztük; három trokárt helyeztünk el (egy 10 mm-es trokárt a köldök területén, egy 12 mm-es trokárt a bal felső szárnyban és egy 5 mm-es trokárt a bal alsó szárnyban), míg a jobb szárnyban egy 5 mm-es segédtrokárt helyeztünk el, ha további retrakcióra volt szükség. Ezután a bal oldalt lefelé fordított, meredek Trendelenburg-pozícióban módosított litotómiapozíciót alkalmaztak. A vékony- és vastagbeleket megvizsgáltuk, hogy kizárjuk az egyéb elváltozásokat; a disztális ileumot és a jobb vastagbelet, beleértve a májhajlatot is, laterális és medián megközelítéssel boncoltuk, és az ileocecalis régiót a periumbilikális hozzáférés rövid középvonalbeli meghosszabbításán keresztül exteriorizáltuk. A 7 cm-nél hosszabb kiterjesztést nyitottá történő átalakításként definiálták. A mesenterium felosztását, az érintett bél 2 cm-es makroszkóposan normális margóval történő reszekcióját és egy kapcsolt funkcionális végtől-végig tartó anasztomózist végeztünk extracorporalisan. Az alkalmazott műtéti technika mindkét kezelési csoportban azonos volt.

2.3. Adatgyűjtés és kimenetel

A preoperatív, operatív és posztoperatív adatokat mindkét csoport minden egyes betegéről prospektíven rögzítettük. A műtét előtti adatok között szerepelt az életkor, a nem, a testtömegindex (BMI), a kórkép, az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) pontszáma és a műtét előtti gyógyszeres kezelés. A műtéti adatok között szerepelt a műtét időtartama, az intraoperatív szövődmények és további intraoperatív részletek. Az elsődleges eredmény a teljes posztoperatív kórházi tartózkodás volt. A teljes posztoperatív kórházi tartózkodás a műtét utáni kórházi tartózkodás és a további kórházi tartózkodás időtartama volt, amennyiben a betegeket a műtétet követő 30 napon belül újra felvették. Másodlagos kimenetelek voltak az első flatusig és székletürítésig eltelt idő, a fájdalomértékek (a VSA szerint), az általános morbiditás (a Dindo-Clavien osztályozás szerint) , az újbóli műtétek aránya, a visszafogadási arány, a kórházi elbocsátást követő 30 napon belüli fertőző szövődmények aránya, a kórházi halálozás és a kórházi költségek. A kórházi költségek magukban foglalták a klinikai vizsgálat, a műtét, az ápolás és a gyógyszerek költségeit, valamint az indexműtétet követő 30 napon belüli szövődmények, újbóli műtétek és visszafogadások költségeit. Értékelték az ERAS főbb elemeinek való megfelelést.

2.4. Statisztikai elemzés

Az adatokat a kezelési szándék elve szerint elemezték. Az adatokat átlagok ± standard eltérések vagy adott esetben mediánok és interkvartilis tartományok formájában mutatták be. A kategorikus adatok összehasonlítására khí-négyzet-teszteket alkalmaztak. A Mann-Whitney U-tesztet használták a nem normális eloszlású folytonos eredmények esetében. A folytonos, normális eloszlású adatok esetében a független mintás t-próbát alkalmazták. A 2 oldalú < 0,05 értéket tekintették statisztikailag szignifikánsnak. Minden statisztikai elemzést az SPSS 18.0 verziójával (SPSS Inc., Chicago, IL) végeztünk.

3. Eredmények

2015 decembere és 2016 decembere között 32 egymást követő beteget vontunk be a vizsgálatba. 16 beteget hagyományos ellátással, 16 beteget ERAS-úttal kezeltek (1. ábra). A betegek jellemzőit a 2. táblázat foglalja össze. Minden betegnél laparoszkópos ileocecalis reszekciót végeztek standardizált technikával, nyílt műtétre történő konverzió nélkül. Fedő sztómát egyik betegnél sem végeztek.

1. ábra

A vizsgálat folyamatábrája.

3.1. Az ERAS protokoll betartása

Az ERAS protokoll betartása meglehetősen magas volt, minden pont esetében elérte vagy meghaladta a 90%-ot, kivéve a hasi drénezés elkerülését és a korai folyadékbevitelt a 0. posztoperatív napon. Egy ERAS-beteg nem teljesítette a korai mobilizációt az 1. posztoperatív napon szédülés miatt. Egy ERAS-betegnél hasi dréneket helyeztek el hipoalbuminémia és magasabb C-reaktív proteinszint miatt; egy másik betegnél hasi dréneket helyeztek el a májhajlat műtét során bekövetkezett sérülése miatt. Két ERAS-beteg a műtét utáni 1. napon hányinger miatt folyadékot vett magához. A fokozott felépülési útvonal főbb elemeinek való megfelelési arányt a 3. táblázat mutatja be.

3.2. Rövid távú eredmények

A két csoport posztoperatív eredményeit a 4. táblázat tartalmazza. A bélműködés (az első flatusig és a székletürítésig eltelt idő) szignifikánsan korábbi visszatérése volt megfigyelhető az ERAS-csoportban a hagyományos ellátáshoz képest. A hagyományos ellátási csoporttal összehasonlítva az ERAS-csoportba tartozó betegeknél rövidebb volt a posztoperatív kórházi tartózkodás és alacsonyabbak voltak a kórházi költségek (5,19 ± 1,28 versus 9,94 ± 3,33 nap, ; 2,70 ± 0,50 versus 3,73 ± 0,75 tízezer RMB, illetve). A többi paraméter nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a két csoport között.

A vizsgálati időszak alatt nem fordult elő mortalitás. Sem az ERAS-csoportban, sem a hagyományos ellátást nyújtó csoportban nem fordult elő súlyos szövődmény. A kisebb komplikációk közé tartozott két elhúzódó posztoperatív ileus (I. fokozat) az ERAS-csoportban és két sebfertőzés (mind I. fokozat) a hagyományos ellátási csoportban. Az ERAS-csoportban az elbocsátást követő 30 napon belül egy újbóli kórházi felvétel (közösségi kórházban) történt, nem specifikus hasi fájdalom miatt. Az elbocsátást követő 30 napon belül sem az ERAS-csoportban, sem a hagyományos ellátást nyújtó csoportban nem fordult elő fertőző szövődmény.

4. Megbeszélés

Az Európai Crohn és Colitis Szervezet (ECCO) és az Európai Koloproktológiai Társaság (ESCP) ajánlotta az ERAS-program elveinek alkalmazását a CD esetében. A mai napig azonban nincsenek olyan randomizált jelentések, amelyek az ERAS és a laparoszkópos műtét kombinációjára összpontosítottak volna CD-ben szenvedő betegeknél. Eredményeink alátámasztják az ERAS protokoll biztonságosságát a CD-ben végzett laparoszkópos ileocecalis reszekcióban, és bizonyítják hatékonyságát a tartózkodási idő, a bélműködésig eltelt idő és a kórházi költségek csökkentésében.

A CD-ben gyakran érintett a terminális ileum és a cecum, így az ileocectomia a leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozások közé tartozik ebben a populációban, akik nem reagálnak a hagyományos kezelésre. A CD-ben végzett laparoszkópos bélrezekció első leírását 1993-ban Milsom és munkatársai közölték. Azóta számos tanulmány értékelte a laparoszkópos műtét alkalmazását CD-ben. Szignifikánsan gyorsabb volt a bélműködés helyreállítása és csökkent a posztoperatív morbiditás, a kórházi tartózkodás hossza és a posztoperatív bélelzáródás aránya . Egyes kutatók a laparoszkópos ileocecalis reszekció kiváló hosszú távú eredményeit is kimutatták a CD esetében . Ezen eredmények alapján az ECCO-ESCP konszenzus szerint jelenleg a laparoszkópia az egyszerű ileocecalis reszekció választott műtéti módszere .

Elméletileg az ERAS ellátás és a laparoszkópos műtét kombinációja eredményezi a leggyorsabb posztoperatív felépülést. Ugyanakkor kérdéses, hogy mindkettő ugyanolyan fontos-e a posztoperatív felépülésben. Vizsgálatunkban úgy döntöttünk, hogy betegpopulációnkat az egyetlen laparoszkópos beavatkozáson átesettekre standardizáljuk, hogy csökkentsük a zavaró változókat, és elkülönítsük az ERAS-kezelés hatását a csak minimálisan invazív megközelítés hatásától. Összességében az ERAS-páciensek előnyöket realizáltak a tartózkodási idő hossza, a bélműködésig eltelt idő és a narkotikum-használat tekintetében, a szövődmények statisztikailag szignifikáns növekedése nélkül. A kórházi tartózkodás csökkenése a költségmegtakarítás és a családtagok potenciálisan kevesebb kiesett munkaideje szempontjából jelent előnyt, miközben jobb betegkomfortot nyújt, csökkenti a kórházi fertőzéseknek való kitettséget és csökkenti a szociális elszigeteltséget e krónikusan beteg serdülők körében.

Vizsgálatunkban a kórházi költségek szignifikánsan alacsonyabbak voltak az ERAS-csoportban, ami valószínűleg a rövidebb kórházi tartózkodásnak köszönhető, mivel az általános morbiditás hasonló a két csoportban. A LAFA vizsgálatban azonban a kórházi költségek hasonlóak voltak a két csoport között. Ez azért van, mert a laparoszkópia, valamint a gyorsított ellátás drágább, mint a nyitott műtét és a standard ellátás . Kórházunkban általában nem fordult elő az ERAS-ellátás többletköltsége.

A betegek és a családok oktatása kritikus fontosságú minden ERAS-program sikeréhez, és talán még inkább a CD esetében, amikor a betegek esetleg hosszabb vagy többszöri kórházi kezelésen estek át. A műtét előtti megbeszélés során a betegeket tájékoztatni kell a posztoperatív kezelési tervről és a várható tartózkodási időről, hogy a korai elbocsátásukat ne érezzék elsietettnek vagy idő előttinek. Továbbá megfelelő felvilágosítást kell nyújtani a lehetséges szövődményekről és a vonatkozó tünetekről, hogy elkerülhető legyen a késedelmes bemutatás.

A CD miatt ileocecalis reszekcióra kerülő betegeknél ERAS-ellátással végzett prospektív randomizált vizsgálat eredményei megerősítik a nem gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél végzett elektív vastagbélreszekciók hasonló gyorsított kezelésével elért eredményeket . Eredményeink eltérnek a korábban publikált, a CD miatt végzett laparoszkópos asszisztált ileokólikus rezekciókkal kapcsolatos eredményeinktől , mivel a legtöbb tanulmány a laparoszkópos megközelítés előnyeinek megerősítésére összpontosított a nyitott műtéttel szemben a CD-ben szenvedő betegeknél. A laparoszkópos műtét általános előnyeit azonban ellensúlyozhatják a hagyományos ellátási rendek. Hasonló vagy akár gyorsabb felépülési arányról számoltak be a gyorsított felépülési programmal kombinált nyílt kolektómia esetében, mint a standard ellátási környezetben végzett laparoszkópos kolektómiánál . Ezért szükséges rámutatni az ERAS gondozás hatására a CD miatt végzett laparoszkópos ileocecalis reszekcióban. Az ERAS-ellátás alkalmazásáról azonban csak korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre a laparoszkópos ileocecális reszekcióval kezelt CD-betegeknél. Csak egyetlen esetmegfeleltetéses vizsgálat számolt be az ERAS-útvonal megvalósíthatóságáról és biztonságosságáról a laparoszkópos műtéten átesett primer ileocecalis CD-s betegek esetében . Legjobb tudomásunk szerint a mi vizsgálatunk képviseli az első randomizált vizsgálatban közölt tapasztalatot a laparoszkópiával és ERAS-szal végzett laparoszkópiáról CD betegeknél, bár a betegek száma kicsi, és alátámasztja azokat az eredményeket, hogy az ERAS perioperatív ellátási programon belüli laparoszkópos megközelítés az optimális kezelési kombináció az ileocecalis reszekciót igénylő CD betegeknél.

A parekoxibot rutinszerűen használták a narkotikumhasználat csökkentése érdekében a gyorsan kezelt betegeknél. Számos alternatív fájdalomcsillapítási stratégiát írtak le a gyorsított műtéteknél, beleértve a lokoregionális érzéstelenítést és az epidurális vagy spinalis érzéstelenítést, valamint a nem narkotikus kiegészítőket, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentőket. Ez a gyógyszercsoport különleges kérdéseket vet fel a CD-vel összefüggésben, mivel az NSAID-okat összefüggésbe hozták a vastagbélgyulladás kialakulásával vagy kiújulásával az újonnan diagnosztizált vagy krónikus gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. A felnőtt betegeknél a közelmúltban megjelent néhány szakirodalmi adat ezt az elképzelést kezdte megcáfolni. Korlátozott mintánkban nem tapasztaltuk a későbbi betegségaktivitás növekedését azoknál a betegeknél, akik perioperatív ketorolakot kaptak, de a jelenlegi vizsgálatnak nincs elegendő ereje ahhoz, hogy kizárjuk az esetleges összefüggést.

Vizsgálatunk korlátai a kezelés nem elvakítása volt. Másodszor, a betegek száma viszonylag kicsi. Nyilvánvalóan további nagyobb prospektív vizsgálatra van szükség az ilyen megközelítés biztonságosságának és hatékonyságának értékeléséhez a CD miatt végzett laparoszkópos ileocecalis reszekcióban. Harmadszor, hosszú távon meg kell figyelni a laparoszkópiával kombinált ERAS hatását a hosszú távú kimenetelre, például a betegség kiújulására. A jövőben további elemzések készülnek az ERAS-protokoll javuló tapasztalatával és betartásával kapcsolatos klinikai eredmények javulásáról.

Összefoglalva, ez a tanulmány azt mutatja, hogy az optimalizált perioperatív ellátás minimálisan invazív technikákkal kombinálva további javulást eredményez a CD-betegek műtéti eredményeiben. A CD miatt ileocecalis reszekciót igénylő betegek optimális kezelési kombinációja az ERAS perioperatív ellátási program keretében végzett laparoszkópos megközelítés.

Adatok elérhetősége