Kismedence (prosztata)
A protonterápiával eddig leggyakrabban kezelt kismedencei daganat a prosztatarák. A protonterápia viszonylag egyszerű kezeléstervezési lehetőséget kínált a dózis-skálázó sugárterápiához ebben a betegségben. Az egyik első randomizált dózis-skálázási vizsgálatot proton boost alkalmazásával végezték. Shipley és munkatársai 202, lokálisan előrehaladott prosztatarákban (T3-4, N0-2) szenvedő férfin végeztek randomizált vizsgálatot, amelyben 75,6 és 67,2 CGE-t hasonlítottak össze, 50,4 Gy négymezős fotonokkal adagolt sugárzással, amelyet vagy 25,5 CGE követett protonokkal (egyetlen perineális mező), vagy 16,8 Gy fotonokkal.97 A betegeket 1982 és 1992 között kezelték (sokan a prosztata-specifikus antigén előtti korszakban), és nem adtak hormonterápiát. A 61 hónapos medián követési idő alatt (tartomány: 3-139 hónap) nem volt jelentős különbség az általános, a betegségspecifikus vagy a kiújulásmentes túlélésben. A magasabb dózisú karban tendenciaszerűen javult a helyi kontroll: az 5 és 8 éves helyi kontroll aránya 86% és 73% volt, míg a hagyományos dózisú karban 81% és 59%. Csak a rosszul differenciált daganatokban szenvedő betegeknél mutatkozott statisztikailag szignifikáns előny a helyi kontroll szempontjából az alcsoportok elemzése során (5 éves arány 94%, illetve 64%; P = .0014). A 8 éves aktuáriális rektális toxicitás aránya magasabb volt a nagy dózisú karban (32% versus 12%; P = .002). A végbélvérzéssel járó férfiak többsége (34-ből 31) azonban RTOG 2-es vagy annál alacsonyabb fokozatúnak minősült. A vizelettoxicitás aránya kezdetben nem különbözött szignifikánsan, de néhány ilyen beteg későbbi kórlapjának felülvizsgálata azt sugallta, hogy a nagy dózisú karban több volt a tartós vizeletürítési probléma.98 E vizsgálat eredményei nem feltétlenül alkalmazhatók a modern protonterápiára, mivel ezek a betegek ma valószínűleg kombinált hormonális és sugárterápiát kapnának, a dózis nagy részét fotonokkal adták be, és a perineális boost technika nem biztos, hogy optimális, és nagyrészt már el is hagyták. Az utolsó pont különösen igaz lehet, ha figyelembe vesszük, hogy a protonterápiát osztott kezeléssel (1 hetes szünet) végezték, és arany fiduciális markert helyeztek el a csúcsban. A marker méretétől függően ez dózisárnyékolást eredményezhetett a célponton, vagy a kezeléstervezési felvételen a CT-számok pontatlanságát a fémartifaktumok miatt.99
A prosztatarák protonterápiával történő kezelésével kapcsolatos legnagyobb, egyetlen intézményben szerzett tapasztalatot Slater és munkatársai publikálták Loma Lindából. Ők az 1991 és 1997 között kezelt 1255 T1-3 prosztatarákos férfi protonterápiájával (kombinált fotonterápiával és anélkül) szerzett retrospektív tapasztalataikról számoltak be.100 A betegeket kezdetben 30 CGE-vel kezelték, ellentétes oldalsó protonnyalábokkal a prosztatára és az ondóhólyagokra, majd 45 Gy-t az első és második echelon kismedencei nyirokcsomókra négymezős fotonokkal. A későbbi években a kismedencei csomópontokat elektív módon fotonokkal is besugározták a Partin-nomogram szerinti >15%-os nyirokcsomóérintettségi kockázat alapján. A <15%-os kockázatú férfiak kizárólag protonterápiában részesültek a prosztata és az ondóhólyagok izocentrumra előírt 74 CGE dózisáig. A protonkezeléseket egy vízzel töltött endorektális ballon segítségével végezték, ami segített minimalizálni a prosztata mozgását, és elmozdította a hátsó és felső végbélnyílást a kezelési mezőtől. A 62 hónapos medián követési időköz (tartomány: 1-132 hónap) mellett az 5 éves és 8 éves aktuáriusi biokémiai betegségmentes túlélési arány 75%, illetve 73% volt (az ASTRO 1996-os konszenzusos definíciója szerint három egymást követő emelkedés visszadátumozva). A biokémiai kimenetel szignifikáns független előrejelzői közé tartozott a kezelés előtti PSA, a Gleason-pontszám és a kezelés utáni PSA-nádír. A súlyos toxicitás aránya alacsony volt, a betegek mindössze 1,2%-ánál fordult elő az RTOG 3-4. fokozatú késői toxicitás. Egy korábbi, kevesebb beteggel és rövidebb követési idővel készült jelentésben ez a csoport a 3 éves késői gasztrointesztinális és genitourinális RTOG 2. fokozatú toxicitás arányát 6%-nak, illetve 5%-nak adta meg.101
Ezek az ígéretes eredmények egy későbbi randomizált dózis-skálázási vizsgálathoz vezettek, amelyben 1996 és 1999 között 393 T1b-2b prosztatarákban szenvedő, PSA <15 ng/ml értékű prosztatarákos férfi esetében hasonlították össze a 70,2 és 79,2 CGE-t (frakciónként 1,8 CGE-t adva).102 Minden férfi először protonok kombinációját kapta (19,8 CGE versus 28,8 CGE) a prosztatára 5 mm-es margóval, majd 50,4 Gy-t négymezős fotonokkal a prosztatára és az ondóhólyagokra. Az 5,5 éves medián követési időintervallum (tartomány: 1,2-8,2 év) mellett szignifikáns különbség volt az 5 éves biokémiai kontroll arányában a nagy dózisú ág javára (61,4% versus 80,4%; P < .001). Ez volt az első publikált dóziskálázási vizsgálat is, amely kimutatta a dóziskálázás előnyét az alacsony kockázatú betegek esetében. Az olvasónak tudnia kell, hogy e tanulmány 2005-ös eredeti publikációja hibás volt a biokémiai kudarc statisztikai elemzésében elkövetett hiba miatt. Konkrétan, az eredeti publikáció tévesen bármely három PSA-emelkedést definiált kudarcként, nem pedig három egymást követő emelkedést.
A későbbi újraelemzés kimutatta, hogy amikor az ASTRO által meghatározott kudarc helyes számítási módszerét alkalmazták, a kezelési karok közötti PSA-kimenetelbeli különbségek továbbra is jelentősek maradtak (az 5 éves biokémiai kontroll arány 78.8% versus 91,3%; P < .001).103 Az alcsoport-elemzés a magasabb sugárdózisok szignifikáns előnyét mutatta az alacsony kockázatú betegek esetében: az 5 éves biokémiai kontroll aránya 82,6% versus 97,3% (P < .001) és a közepes kockázatú betegek esetében (74,5% versus 87,4%; P = .02) (69-12. ábra). A súlyos toxicitás aránya mindkét ágban alacsony volt, a 3. fokú toxicitás aránya mindössze 3% és 2% volt a hagyományos és a nagy dózisú ágban. Szignifikánsan több késői 2-es fokú rektális toxicitást jelentettek a magasabb dózisú karban (17% versus 8% a hagyományos dózisú karban; P = .005). Ezek az arányok azonban alacsonyabbnak tűnnek, mint a korábban publikált, kizárólag fotonokkal végzett dózis-skálázási vizsgálatokban tapasztaltak.104-106 A késői 2-es fokozatú vizelet toxicitás nem különbözött szignifikánsan a két kar között (18% és 20% között). Az előzetes adatok arra utalnak, hogy az egészséggel kapcsolatos életminőség a két kar között szintén nem különbözött szignifikánsan.107 A kezelés egy részében protonokat alkalmazó nagy dózisú sugárkezelés kedvező eredményei és tolerálhatósága vezetett egy I/II. fázisú vizsgálathoz, amely 82 CGE (2 CGE frakcióban) tolerálhatóságát és hatékonyságát vizsgálja T1c-2b prosztatarákos és ≤15 ng/ml PSA-val rendelkező férfiak esetében (American College of Radiology 0312).
Az e daganatok protonterápiájának jövőbeni fejlesztései valószínűleg a fotonok beadásának hasonló fejlesztésein alapulnak majd. Például a 4D CT megjelenése a kezelés tervezéséhez javítani fogja a célpont meghatározását a tüdő- és májdaganatokban. Ez különösen fontos a tüdődaganatok esetében, mivel a mellkasban a szövetek relatív sűrűsége nagymértékben eltér a radiológiai útvonal hosszának megfelelő különbségével. A protonnyaláb útvonalában a radiológiai útvonal hosszának jobb ismerete és konzisztenciája jobb kezelési terveket fog eredményezni.8,108 A 4D kezeléstervezés a protonterápia későbbi kapuzása során is hasznos lehet, és a Tsukubai csoport már alkalmazta a tüdő és a máj esetében.86,87,92,93
.