Intervenciós farmakológia:

Általános (beleértve a hatékonyság bizonyítékát)

A koronária angiográfia és beavatkozás során számos ritmuszavarral találkozhatunk. Ezek súlyossága a korai komplexektől a potenciálisan halálos kamrafibrillációig terjedhet. Életveszélyes ritmuszavarok az összes szívkatéterezés <1%-ában fordulnak elő.

Ha hemodinamikailag instabil kamrai tachycardia vagy fibrilláció alakul ki, az azonnali kezelés az elektromos defibrilláció. Ezt kiegészíthetik intravénás antiaritmiás szerek, például amiodaron vagy lidokain.

Az osztályon belüli gyógyszerek közötti különbségek

Amiodaron

Amiodaron, egy erős antiaritmiás szer, amelyet gyakran alkalmaznak a szívkatéteres laboratóriumban a különböző szupraventrikuláris és kamrai tachyarrhythmiák kezelésében. A legtöbb más antiaritmiás gyógyszerrel összehasonlítva egyenértékű vagy jobb hatékonysággal rendelkezik.

Lidokain

A lidokain egy intravénás antiaritmiás szer, amely mérsékelt hatékonysággal rendelkezik a kamrai ritmuszavarok ellen. Különösen hasznos szívinfarktus vagy iszkémia esetén. Az amiodaron alternatívájaként alkalmazható a visszatérő vagy sokkra refrakter kamrafibrilláció/tachykardia kezelésében.

Atropin

Atropin egy antikolinerg szer, amelyet a túlzott vagális aktivitás szívre gyakorolt hatásának gátlására használnak. A vagális reakciók általában bradycardia, atrioventricularis (AV) blokk és hypotensio formájában jelentkeznek. Idős vagy pacemaker-függő betegeknél előfordulhat, hogy a szívfrekvencia nem lassul le, és a hipotenzió lehet a vagális epizód egyetlen megnyilvánulása.

A szívkatéteres laboratóriumban vagális reakciókat tapasztaló betegeknél a szívkatéteres laboratóriumban alkalmazott kezelés az intravénás atropin és az intravénás folyadékpótlás. A vazokonstriktorokat az ezekre az intézkedésekre nem reagáló tartós hipotenzióra tartogatjuk.

Adagolás

Amiodaron

A betöltő dózis 150 mg IV 10 perc alatt, majd 1 mg/perc a következő 6 órában, majd 0,5 mg/perc a következő 18 órában. Az első 24 óra után 0,5 mg/perc fenntartó infúzió folytatható.

Az ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) irányelvek 300 mg intravénás gyors bólusadagot támogatnak refrakter kamrafibrilláció/impulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) miatti szívmegállás esetén.

Lidokain

A lidokain 75-100 mg (1,5 mg/kg) intravénás bólus formájában adható. Egy második 0,5 mg/kg-os boluszt általában 5-10 perccel később adnak a gyors eloszlás miatt. A megfelelő szérumszintek 24-48 órán keresztül történő fenntartásához 1-4 mg/perc sebességű folyamatos infúziót alkalmaznak. A terápiás szérumszintek változóak, de a <6 mg/L a leginkább elfogadott.

A fenntartó adagot 50%-kal kell csökkenteni májbetegségben szenvedő vagy csökkent májvéráramlású (szívelégtelenség vagy sokk) betegeknél, valamint időseknél, akiknek csökkent az eloszlási térfogata. Ritka esetekben, amikor az intravénás hozzáférés nem áll azonnal rendelkezésre, a lidokain intramuszkulárisan is adható (4-5 mg/kg), ami körülbelül 15 perc múlva hatékony szérumszintet eredményez.

Atropin

A vazális reakciók általában azonnal reagálnak 0,5-1 mg intravénás atropinra. Szükség esetén 3-5 percen belül ismételt adag adható. Koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a teljes adagot 2 mg-ra kell korlátozni, hogy elkerüljük az atropin által kiváltott tachikardia káros hatását a szívizom oxigénigényére.

Bradiasztóliával járó szívmegállás esetén 1 mg intravénás atropin 3-5 percenként megismételhető, a kumulatív adag nem haladhatja meg a 3 mg-ot. A 0,5 mg-nál kisebb dózisok nem adhatók, mert paradox módon fokozhatják a bradikardiát azáltal, hogy paradox módon fokozzák a szív vagális kiáramlását.

A ritka helyzetben, amikor az intravénás hozzáférés nem áll azonnal rendelkezésre, az atropin intraarteriálisan vagy endotracheálisan is adható.

Farmakológiai hatás

Amiodaron gátolja a kifelé irányuló káliumcsatornákat, ezáltal növeli az akciós potenciál időtartamát (APD) és a refraktivitást mind a pitvari, mind a kamrai szövetekben. A repolarizáció meghosszabbítása mellett az amiodaron lassítja a szinuszcsomó aktivitását és akadályozza az AV-csomó vezetését.

Akut módon adva az iv. amiodaron jelentősen gátolja a nátrium- és kalciumáramokat (I., illetve IV. osztályú hatás). Ezek a hatások használatfüggőek (gyorsabb szívfrekvenciáknál nagyobbak) és feszültségfüggőek, előnyben részesítve a viszonylag depolarizált szöveteken (azaz az iszkémiás szívizomzaton) kifejtett aktivitást. Ezért a IV amiodaron hatásos a kamrai ritmuszavarok kezelésére akut szívinfarktus/ischaemia esetén.

Amiodaron

Amiodaron a III. osztályba sorolt szer, de mind a négy Vaughan Williams-osztályból mutat aktivitást.

Amiodaron 95%-ban fehérjéhez kötött és nagy lipidoldékonyságú, nagy megoszlási térfogattal. Kiterjedt májmetabolizmuson megy keresztül, az epébe történő kiválasztással. Nagyon hosszú felezési ideje van (átlagosan 60 nap).

Lidokain

A lidokain körülbelül 60-80%-ban fehérjéhez kötött. Hepatikusan metabolizálódik, felezési ideje 1-2 óra normál szív- és májfunkciójú betegeknél. Akut stresszhelyzetben, például akut szívinfarktus esetén a plazmakötődés megnő, ami a felezési időt akár 4 órára is meghosszabbítja.

A lidokain hatása gyorsan, 45-90 másodpercen belül kezdődik az intravénás betöltő dózist követően.

Atropin

A szívizmot innerváló vagus idegek acetilkolt szabadítanak fel, amely a muszkarin receptorokhoz (különösen az M2-hez) kötődik, amelyek elsősorban az SA- és AV-csomópontokban találhatók. A vagus stimuláció a cAMP Gi-mediált csökkenését és a káliumcsatornák aktiválódását eredményezi. Ez hiperpolarizálja a sejteket, és következésképpen növeli a tüzelési küszöböt.

Az atropin a muszkarinreceptorok kompetitív antagonistája, amely megakadályozza, hogy az acetilkolin kötődjön és aktiválja ezeket a receptorokat. Az acetilkolin hatásának blokkolásával az atropin hatékonyan gátolja a szívizom vagális stimulációját. Ezáltal növeli a szinuszcsomó automatizmusát és fokozza az AV-csomó vezetését.

Az atropin hatástalan lehet szívátültetett recipienseknél a vagus denerváció miatt.

Indikációk és ellenjavallatok

Amiodaron

Indikációk

IV amiodaron refrakter vagy sokkra rezisztens kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia kezelésére javallt.

• AzIV amiodaron hasznos lehet a gyors kamrai válasszal járó pitvarfibrillációban vagy -dobogásban szenvedő betegeknél a frekvencia és/vagy a ritmus szabályozására.

Ellenejavallatok

• A katéteres laboratóriumban az amiodaron ellenjavallt kardiogén sokkban, súlyos bradycardiában és nagyfokú AV-blokkban szenvedő betegeknél.

Lidokain

Indikációk

• A lidokain a kamrai aritmiák akut kezelésére javallt szívinfarktusos/ischaemiás betegeknél vagy szívműtét vagy katéterezés során. Az amiodaron általában előnyben részesül a lidokainnal szemben az egyéb esetekben visszatérő kamrai ritmuszavarok esetén.

• A rutinszerű profilaktikus lidokain ugyan csökkenti a kamrafibrilláció előfordulását akut MI-ben, de már nem ajánlott, mert növeli az általános mortalitást.

• Egyszeri lidokain-bolusz adható az amiodaron alternatívájaként visszatérő vagy sokktűrő kamrafibrilláció/tachykardia miatt fellépő szívmegállás esetén.

Ellenejavallatok

• A lidokain ellenjavallt súlyos sinuscsomó-működési zavarban vagy előrehaladott AV-blokkban szenvedő betegeknél.

Atropin

Indikációk

• Vagális reakciók másodlagos fájdalom vagy ágyéki szövődmények

• Bradikardia, AV-blokk a fokozott vagális aktivitás miatt inferior MI esetén

• bradyasystoléval járó szívmegállás

Ellenejavallatok

• Az atropin ellenjavallt akut zárt zugú glaukómában szenvedő betegeknél.

Nemkívánatos hatások

Amiodaron

A krónikus amiodaron számos mellékhatással jár, de akut esetben az intravénás amiodaron bradycardia, szívblokk, szisztémás értágulat miatti hypotensio, szívelégtelenség vagy aritmia okozhat.

A lidokain uralkodó mellékhatásai a központi idegrendszerrel kapcsolatosak. Elmosódott beszéd, paresztézia, remegés, ataxia, álmosság, delírium, görcsök és légzésleállás fordulhat elő, és általában toxikus plazmaszintekhez társul. A tünetek az adag csökkentésével vagy a gyógyszer abbahagyásával megszűnnek.

A szív- és érrendszeri mellékhatások ritkák, de lehetnek bradycardia, aszisztolé és hipotenzió.

Lidokain

A lidokain uralkodó mellékhatásai a központi idegrendszerrel kapcsolatosak. Elmosódott beszéd, paresztézia, remegés, ataxia, álmosság, delírium, görcsök és légzésleállás fordulhat elő, és általában toxikus plazmaszintekhez társul. A tünetek az adag csökkentésével vagy a gyógyszer abbahagyásával megszűnnek.

Atropin

Az intravénás atropin leggyakoribb mellékhatásai a tachycardia és az aritmiák.

Túlzott adagok antikolinerg tüneteket, például kipirulást, delíriumot, homályos látást és ataxiát okozhatnak. A kardiovaszkuláris mellékhatások ritkák, de lehetnek bradikardia, aszisztolé és hipotenzió.

Mi a bizonyíték?

Vassallo, P, Trohman, RG. “Az amiodaron felírása: a klinikai indikációk bizonyítékokon alapuló áttekintése”. JAMA. 298. évf. 2007. pp. 1312-22. (Kiváló szisztematikus áttekintés az irodalomból (92 tanulmányt is beleértve), amely az amiodaron hatékonyságát vizsgálja különböző ritmuszavarokban és különböző klinikai állapotokban, valamint a biztonsági profilját.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. “2011 ACCF/AHA/HRS célzott frissítések, amelyek beépültek az ACC/AHA/ESC 2006-os pitvarfibrillációs betegek kezelésére vonatkozó irányelveibe: az American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines jelentése”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Az ACCF, az AHA és a HRS hiteles és aktualizált irányelve a pitvarfibrilláció kezeléséről, beleértve az amiodaronra és más antiaritmiás gyógyszerekre vonatkozó részletes fejezeteket.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. “ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. 48. kötet. 2006. pp. e247-346. (Az ACCF, az AHA, az ESC és más társaságok hiteles irányelve a kamrai aritmiák kezeléséről és a hirtelen szívhalál megelőzéséről, beleértve az amiodaronra, lidokainra és más antiaritmiás gyógyszerekre vonatkozó részletes szakaszokat.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. “Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (A hemodinamikailag instabil és tüneti bradyarrhythmiák és tachyarrhythmiák kezelésére szolgáló amiodaron, lidokain, atropin és egyéb gyógyszerek klinikai alkalmazását leíró hiteles irányelv.)