Háttér: A glükokortikoidok jelentős szerepet játszanak az akut limfoblasztos leukémia (ALL) kezelésében. A szuperfiziológiai dózisok azonban elnyomhatják a hipotalamusz-hypophysis-mellékvese (HPA) tengelyt. A HPA-tengely szuppressziója, amely csökkent kortizolválaszt eredményez, károsodott stresszválaszt és nem megfelelő fertőzés elleni védekezést okozhat, ami továbbra is a morbiditás és a halálozás egyik oka. A szuppresszió általában a glükokortikoidterápia abbahagyását követő első napokban jelentkezik, de a pontos időtartam nem világos. Ez az áttekintés egy korábban közzétett Cochrane-áttekintés második frissítése.
Célok: A HPA-tengely szuppresszió előfordulásának és időtartamának vizsgálata a gyermekkori ALL-ben alkalmazott glükokortikoidterápia (minden egyes ciklusát) követően.
Keresési módszerek: A Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, 11. szám), a MEDLINE/PubMed (1945-től 2016 decemberéig) és az Embase/Ovid (1980-tól 2016 decemberéig) adatbázisában kerestünk. Ezenkívül átnéztük a releváns cikkek hivatkozási listáit, konferencia-kiadványokat (az International Society for Paediatric Oncology és az American Society of Clinical Oncology 2005-től 2016-ig bezárólag, valamint az American Society of Pediatric Hematology/Oncology 2014-től 2016-ig bezárólag), valamint folyamatban lévő vizsgálati adatbázisokat (az International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) regisztert a http://www.controlled-trials.com oldalon keresztül, a National Institutes of Health (NIH) regisztert a www.clinicaltrials.gov, és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) az apps.who.int/trialsearch oldalon keresztül) 2016. december 27-én.
Kiválasztási kritériumok: Minden olyan vizsgálati terv, kivéve az esetleírásokat és a 10 gyermeknél kevesebbet tartalmazó betegsorozatokat, amelyek a gyermekkori ALL glükokortikoidterápiájának a HPA-tengely működésére gyakorolt hatását vizsgálják.
Adatgyűjtés és elemzés: Két áttekintő szerző egymástól függetlenül végezte a tanulmányok kiválasztását. Az egyik áttekintő szerző kivonatolta az adatokat és értékelte az “elfogultsági kockázatot”; egy másik áttekintő szerző ellenőrizte ezeket az információkat.
Főbb eredmények: 10 tanulmányt azonosítottunk (összesen 298 gyermek; ehhez a frissítéshez két tanulmányt azonosítottunk), köztük két randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT), amelyek a mellékveseműködést vizsgálták. A bevont tanulmányok egyike sem értékelte a HPA tengelyt a hipotalamusz, az agyalapi mirigy vagy mindkettő szintjén. A tanulmányok közötti jelentős különbségek miatt nem tudtuk összevonni az eredményeket. Valamennyi vizsgálatban felmerült az elfogultság kockázata. A bevont tanulmányok azt mutatták, hogy a mellékvesekéreg-elégtelenség szinte minden gyermeknél a gyermekkori ALL miatt alkalmazott glükokortikoid-kezelés abbahagyását követő első napokban jelentkezik. A legtöbb gyermek néhány héten belül felépült, de kisszámú gyermeknél a mellékveseelégtelenség 34 hétig is eltartott.A bevont tanulmányok a (hosszan tartó) mellékveseelégtelenség számos kockázati tényezőjét értékelték. Először is, három tanulmány, köztük két RCT vizsgálta a prednizon és a dexametazon közötti különbséget a mellékveseelégtelenség előfordulása és időtartama tekintetében. Az RCT-k nem találtak különbséget a prednizon és a dexametazon karok között. A másik (megfigyeléses) vizsgálatban a prednizonban részesülő gyermekek hamarabb gyógyultak, mint a dexametazonban részesülő gyermekek. Másodszor, úgy tűnt, hogy a flukonazol kezelés meghosszabbítja a mellékvesekéreg-elégtelenség időtartamát, amit két vizsgálatban értékeltek. E vizsgálatok egyike arról számolt be, hogy a hatás csak akkor volt jelen, ha a gyermekek 10 mg/kg/d-nál nagyobb dózisban kaptak flukonazolt. Végül két vizsgálatban értékelték a fertőzés, a stressz epizódok vagy mindkettő jelenlétét, mint a mellékveseelégtelenség kockázati tényezőjét. Az egyik ilyen vizsgálatban (egy RCT) a vizsgálat szerzői nem találtak összefüggést a fertőzés/stressz jelenléte és a mellékveseelégtelenség között. A másik tanulmány azt találta, hogy a fertőzés fokozódása összefüggésbe hozható a mellékveseelégtelenség hosszabb időtartamával.
A szerzők következtetései: Arra a következtetésre jutottunk, hogy a mellékvesekéreg-elégtelenség általában a gyermekkori ALL glükokortikoidterápiájának abbahagyását követő első napokban jelentkezik, de a pontos időtartam nem egyértelmű. A hipotalamusz és az agyalapi mirigy szintjére vonatkozóan nem álltak rendelkezésre adatok, ezért nem tudtunk következtetéseket levonni ezekkel az eredményekkel kapcsolatban. A klinikusok megfontolhatják a glükokortikoid-pótló terápia felírását a súlyos stressz időszakaiban, a gyermekkori ALL glükokortikoidterápiájának abbahagyását követő első hetekben, hogy csökkentsék az életveszélyes szövődmények kockázatát. A glükokortikoid-pótló terápiára vonatkozó, bizonyítékokon alapuló irányelvek megalapozásához azonban további magas színvonalú kutatásokra van szükség.Különös figyelmet kell fordítani a flukonazol- és esetleg hasonló gombaellenes gyógyszerekben részesülő betegekre, mivel ezek a kezelések meghosszabbíthatják a mellékveseelégtelenség időtartamát, különösen, ha 10 mg/kg/d-nál nagyobb dózisban adják őket.Végül, fontos lenne a jelenlegi fertőzés/stressz és a mellékveseelégtelenség közötti kapcsolat további vizsgálata egy nagyobb, külön erre a célra tervezett vizsgálatban.