A CMS adatai szerint több mint 72 millió amerikai támaszkodik a Medicaidre és a Gyermek Egészségbiztosítási Programra (CHIP), így a Medicaid a legnagyobb egészségügyi biztosítási forrás az országban. Mióta a 2010. évi Megfizethető ellátási törvény lehetőséget adott az államoknak arra, hogy a Medicaid-ellátást szinte minden alacsony jövedelmű amerikaira kiterjesszék, a Medicaid-ellátásba való beiratkozás ugrásszerűen megnőtt, Washington és 36 állam döntött a fedezet kiterjesztése mellett.
Míg a fedezet mértéke államonként változik, a szövetségi törvény által előírt ellátások listája meglehetősen átfogóvá teszi a Medicaid-ellátást. Vannak azonban olyan esetek, amikor egy egyén egy vagy több harmadik féltől származó befizető mellett a Medicaiddel is rendelkezhet. Ezek közé tartozik többek között:
- Egyéb államilag támogatott fedezet. Az egyén további ellátásokra jogosult a Medicare, a CHIP vagy más állami egészségbiztosítási program keretében.
- Kereskedelmi egészségügyi fedezet. Az egyén beiratkozhat egy munkáltató által kibocsátott vagy magán egészségügyi tervbe, miközben jogosult a Medicaidre is.
- Irányított ellátási szerződések. Az állami ügynökség szerződést kötött egy irányított ellátó szervezettel (MCO) a betegellátás koordinálására.
Medicaid harmadik fél felelőssége
Kettős vagy többszörös fedezet esetén az ellátások koordinálása (COB) határozza meg, hogy a Medicaid előtt melyik fizető fél viseli az elsődleges felelősséget a követelés kifizetéséért. Mivel a Medicaid szinte mindig a végső menedéket jelentő fizető fél, a COB különösen fontos a felelős harmadik fél fizetők feltárása során, mivel biztosítja a szolgáltatók számára a megfelelő visszatérítési arányokat és a betegek számára a teljes fedezethez való hozzáférést.
Míg számos egészségügyi szervezet proaktívabb és adatvezérelt megközelítésekkel váltotta fel az olyan elavult módszereket, mint a postai úton küldött COB-kérelmek, a betegjelentési és adminisztratív hibák továbbra is velejáró – és költséges – hibák maradnak. Azok a betegek, akik többféle fedezeti forrással rendelkeznek, de elsődleges kifizetőként a Medicaidot jelölik meg, akaratlanul is elindítják a hatékonysági hiányosságok sorozatát, amelyek együttesen dollármilliókba kerülhetnek a kifizetőknek és a szolgáltatóknak adminisztratív költségként. És mivel a helytelen Medicaid-kifizetések 2017-ben 36,7 milliárd dollárt tettek ki a Medicaid-kiadásokból, ez a kis figyelmetlenség óriási pénzügyi hatással van az egészségügyi rendszerre és az adófizetőkre.
A Medicaid és a Medicare-ellátások koordinálása
A Medicare- és Medicaid-ellátásra egyaránt jogosult személyek (pl., kettős jogosultságúak), a Medicare az elsődleges kifizetője a mindkét program által fedezett szolgáltatásoknak.
A kettős jogosultság nem ritka – 2017-ben a CMS 12 millió kettős jogosultságú kedvezményezettről számolt be, akik mind a Medicare-, mind a Medicaid-rendszerbe beiratkoztak. Ez a betegpopuláció jelentős hatással van az egészségügyi ellátás folyamatosságára, mivel náluk gyakrabban fordulnak elő komorbiditások (két vagy több krónikus betegség egyidejű fennállása), valamint a fizikai és viselkedési állapotok szélesebb köre, amelyek a hosszú távú ápolás szükségességét okozzák. Ez teszi a Medicare és a Medicaid ellátások megfelelő koordinációját létfontosságúvá a kettős jogosultságú betegek ellátásának megfelelő összehangolásához.
Míg a COB-szabályok előírják a fizetési felelősség megosztását a Medicare és a Medicaid között, az egyes programok szerinti ellátások körének megértése zavaros lehet a betegek számára és költséges az egészségügyi ökoszisztéma számára. Az új szolgáltatásnyújtási modellek a Medicaid és a Medicare ellátásokat integráló, személyre szabott, csapat alapú ellátási tervek kidolgozásával igyekeznek jobban összehangolni az ellátást és a fizetést. Ezek a modellek a következők:
- Kettős jogosultságú speciális szükségletekre vonatkozó tervek (D-SNP-k)
- Medicare-Medicaid tervek (MMP-k)
- Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
A Medicaid és a kereskedelmi ellátások koordinálása
Az egy vagy több kereskedelmi biztosítás mellett Medicaiddel rendelkező személyek esetében a Medicaid – ismétlem – mindig a másodlagos fizető fél.
Mivel a kereskedelmi fizetők szinte mindig magasabb kifizetési arányt biztosítanak, mint a Medicaid, a harmadik fél biztosításának a számlázás előtti azonosításának elhanyagolása több mint adminisztratív fejfájás – ez egy elveszett bevételi lehetőség. A magasabb kifizetések realizálása mellett a kereskedelmi fedezetek azonosítása az ellátások megfelelő koordinálása révén segít biztosítani, hogy a szolgáltatók megfeleljenek a bejelentési követelményeknek, és csökkenti az újbóli számlázás szükségességét. Az előzetes engedélyezést igénylő szolgáltatások esetében pedig a COB lehetővé teszi a szolgáltatók számára, hogy biztosítsák ezeket az engedélyeket a megfelelő kereskedelmi fizető féltől, ami biztosítja a pontos fizetési arányokat és csökkenti az ütemezési késedelmeket.
A Medicaid és az MCO-k közötti ellátások koordinálása
A menedzselt ellátási környezetben a harmadik fél felelősségét szerződéses alapon határozzák meg, további állami felügyelet mellett.
A menedzselt ellátási szervezetek (MCO-k) – az állami Medicaid-ügynökségek által a kedvezményezettek ellátásának koordinálására szerződött egészségügyi tervek – célja, hogy mind a betegek, mind az államok számára alacsonyabb költségek mellett magasabb színvonalú ellátást nyújtsanak.
Az ellátások megfelelő koordinációja alapvető fontosságú ezekben a menedzselt ellátási modellekben, amelyekben a fizetés inkább az értékhez, mint a mennyiséghez kötött. Az MCO-k minden egyes tag után fix fejkvóta díjat kapnak, ami arra ösztönzi a szolgáltatókat, hogy a lehető leghatékonyabb eszközökkel jobb betegeredmények elérésére összpontosítsanak. A Strategy+business szerint azonban az MCO-ba beiratkozott Medicaid-kedvezményezettek 65 százalékából a teljes Medicaid-kiadások mindössze 43 százaléka történik irányított ellátási szerződések keretében.
Az egészségügyi költségek ellenőrzése az ellátások ésszerűsített koordinálásával
A bevételi ciklus menedzsmentjében a folyamatos innováció a kulcsa az egészségügyi költségek visszafogásának és elkerülésének. A betegek önbevallására és más elavult adatgyűjtési módszerekre támaszkodó COB nemcsak a betegek egészségügyi adatait veszélyezteti, hanem jelentősen hozzájárul az egészségügyi rendszerben keletkező több milliárd dolláros pazarláshoz is.
A szolgáltatók számára a visszatérítési arányok maximalizálása és az adminisztratív terhek csökkentése a COB folyamat racionalizálásával kezdődik – és a legjobb eredmények érdekében ennek még az ellátási pont előtt meg kell történnie.
Hogyan koordinálja a Medicaid ellátásokat az Ön szervezetében?