A komplikációmentes vulvovaginális candidiasis (VVC) kezelésére szolgáló orális és intravaginális gombaellenes szerek hasonló hatékonysággal rendelkeznek (az ajánlás erőssége : A, szisztematikus áttekintés). Azonban egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) sem foglalkozott az antibiotikumokat szedő betegek kezelési lehetőségeivel. A szájon át szedhető gombaellenes szerek terhességben ellenjavalltak. Míg az intravaginális terápia rövidebb kúráit nem terhes nők is alkalmazhatják, terhesség alatt 7 napos kezelésre lehet szükség (SOR: A, szisztematikus áttekintés). A Lactobacillus fajokat tartalmazó készítmények nem előzik meg az antibiotikum utáni vulvovaginitist (SOR: A, szisztematikus áttekintés és RCT).
A legtöbb nő inkább megelőzne, mint kezelne
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Sok nő panaszkodik, hogy antibiotikumot kapva gombás fertőzéseket kap. Általában a beteg tájékoztat erről, miközben az antibiotikum receptjét írom, és “biztos, ami biztos” Diflucant kér. A nők jobban kedvelik a szájon át szedhető gyógyszer kényelmét, mint a helyi alkalmazással járó kellemetlenségeket. Néhányan azt állítják, hogy 1 adag Diflucan nem elég, és általában 2 adagra van szükségük. Ennek eredményeképpen azon kapom magam, hogy receptet írok Diflucanra, amelyet az antibiotikummal együtt kell elkezdeni, majd 3 nap múlva megismételni a második adagot. Ezektől a betegektől nem hallottam panaszt az antibiotikum utáni élesztőgomba-fertőzésről.
Evidence summary
A VVC a hüvelygyulladás gyakori oka; a Candida albicans az esetek 85-90%-át teszi ki. A kockázati tényezők közé tartozik a terhesség, a diabetes mellitus és a szisztémás antibiotikumok.1 Az incidencia a szexuális aktivitás kezdetével nő, de nincs közvetlen bizonyíték arra, hogy szexuális úton terjed.1 A nők körülbelül 75%-ánál fordul elő életük során 1 VVC epizód, 40%-45%-uknál 2 vagy több, és 5%-8%-uknál ismétlődő VVC (évente 4 vagy több).1,2
A candidiasis és az antibiotikumok kapcsolata
Egy 2003-as rendszeres áttekintés korlátozottnak és ellentmondásosnak találta az antibiotikumok és a VVC közötti kapcsolatot alátámasztó bizonyítékokat.3 A legtöbb eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálat kis mintaszámú volt. Egyetlen RCT sem hasonlította össze a tenyésztéssel igazolt VVC előfordulását az antibiotikumot vagy placebót kapó nők között.
A 18 eredeti vizsgálatból tizenkilenc jelentésben elegendő adat állt rendelkezésre az antibiotikumokkal összefüggő VVC relatív kockázatának vagy esélyhányadosának kiszámításához. A 19 jelentésből tizenhárom a hüvelyi Candida-prevalencia növekedését mutatta ki (körülbelül kétszeresére; tartomány: 0,43-5); a 13 jelentésből 3 azonban nem rendelkezett mikológiai tenyésztési adatokkal. Hat tanulmány nem mutatott szignifikáns összefüggést az antibiotikumok és a hüvelyi élesztőgombák között.3
Az antibiotikumok feltehetően növelik a VVC kockázatát azáltal, hogy elpusztítják az endogén hüvelyflórát (különösen a Lactobacillust), lehetővé téve az antibiotikumokkal szemben rezisztens mikroorganizmusok, például a Candida, elszaporodását.1 Ugyanakkor bizonyíték van arra, hogy a genitális Lactobacillusok száma hasonló a tünetekkel járó VVC-ben szenvedő és a tüneteket nem mutató nők esetében.4 Továbbá a Lactobacillusok csökkenése nem növeli a VVC kockázatát.5
Topikális és orális gombaellenes szerek – mindkettő teszi a dolgát
A szövődménymentes VVC kezelésére mind a lokális, mind az orális gombaellenes szerek klinikailag és mikológiailag hatékonyak, hasonló klinikai gyógyulási arányokkal >80%.6 Nem találtak különbséget a tartós tünetekben az egyszeri és többszöri adagok, illetve a többszöri adagolás különböző időtartama között, de a minták túl kicsik lehettek ahhoz, hogy klinikailag jelentős hatást lehessen kimutatni. Egy RCT kevesebb hányingert, fejfájást és hasi fájdalmat talált intravaginális imidazolokkal, de több vulvari irritációt és hüvelyi folyást, mint az orális flukonazollal.6
A visszatérő VVC kezelésére RCT-k kimutatták az orális flukonazol és itrakonazol fenntartó kezelés hatékonyságát, amelyet a kezdeti kezelést követően 6 hónapig szedtek.7,8 A férfi szexuális partnerek kezelése nem javította jelentősen a nő tüneteinek megszűnését vagy nem csökkentette a tüneti visszaesés arányát.9
A joghurt talán nem felel meg a hírnevének
Két rossz minőségű crossover RCT nem szolgáltatott elegendő bizonyítékot az orális Lactobacillus joghurtot tartalmazó étrend hatékonyságát illetően a visszatérő VVC megelőzésére.9 Egy nemrégiben végzett RCT-ben 278, rövid antibiotikum-kúrán lévő nőt randomizáltak orális laktobacillusok vagy placebo, illetve vaginális laktobacillusok vagy placebo alkalmazásával.10 A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nem volt látható hatás. Összességében 23%-uknál alakult ki tüneteket okozó vulvovaginitis.
Mások ajánlásai
Az Infectious Diseases Society of America11 javasolja a szövődménymentes VVC kezelését rövid kúraszerű orális vagy helyi gombaellenes szerekkel; a szövődményes VVC kezelését 7 napig tartó antimikotikus terápiával, vagy naponta helyi kezelésként, vagy két 150 mg-os flukonazol adagban, 72 óra különbséggel; a nem-albicans Candida fajok kezelése helyi bórsavval (600 mg/nap 14 napon át) vagy helyi flucitozinnal; és a visszatérő VVC kezelése indukciós terápiával, 2 hetes helyi vagy orális azolkezeléssel, majd 6 hónapig tartó fenntartó kezeléssel (heti egyszeri flukonazol vagy heti kétszeri itrakonazol).11