Hogyan írjunk biopszichoszociális értékelést

A biopszichoszociális értékelések a Dr. George Engel által 1977-ben javasolt biopszichoszociális modellen alapulnak. Engel modellje szerint egy személy biológiai, szociális és pszichológiai tényezői mind összefonódnak, és befolyásolják jóllétét. Más szóval, a személy teste és elméje nem különálló egységek. Ha például egy beteg testi betegséget tapasztal, miközben hiányzik a szociális támogatás, depresszióssá vagy szorongóvá válhat. Hasonlóképpen, ha egy személy depresszióban szenved, elvonulhat barátaitól és családjától, és elhanyagolhatja az öngondoskodást, ami hatással van a fizikai és szociális jóllétére.

A mentális egészségügyi szakemberek felismerik, hogy az ügyfeleket holisztikusan kell szemlélni, és figyelembe kell venni, hogy az egyén életének különböző aspektusai hogyan járulhatnak hozzá egy mentális egészségügyi problémához, ronthatják a működést vagy fenntarthatják a rendellenességet. A biopszichoszociális értékelés segít a tanácsadóknak, szociális munkásoknak és más viselkedési egészségügyi szakembereknek abban, hogy több szinten megismerjék klienseiket, és jobban megértsék szubjektív nézőpontjukat. Ennek eredményeképpen a biopszichoszociális értékelések lehetővé teszik a terapeuták számára, hogy diagnosztizálják és hatékonyan kezeljék klienseiket.

A mentálhigiénés szakemberek általában a kliensekkel végzett kezdeti értékelés részeként biopszichoszociális értékelést végeznek. Ha szeretné használni a biopszichoszociális értékeléseket, hogy többet tudjon meg a klienseiről, talál információkat a kezdéshez. Ebben a bejegyzésben a biopszichoszociális értékelés összetevőit, az ügyfeleknek felteendő kérdéseket és a jelentés megírásának módját vizsgáljuk meg.

Tartalomjegyzék

• Mit tartalmaz a biopszichoszociális értékelés?
• Hogyan írjunk biopszichoszociális értékelést mentálhigiénés szakemberként
• Tippek a biopszichoszociális értékelés megírásakor
• Az alábbiak használata Technology to Reduce Your Documentation Burden
• Try ICANotes for Free

What Is Included in a Biopsychosocial Assessment?

A biopszichoszociális modell három összetevőből áll: pszichológiai tényezők, biológiai tényezők és társadalmi tényezők. Ezekre a szempontokra kell összpontosítania, amikor a betegkérdőívek és személyes interjúk segítségével adatokat gyűjt az értékeléshez. Hogy megmutassuk, mire kell kitérnie, itt találja az egyes összetevők leírását:

Biológiai tényezők

Az Amerikai Pszichológiai Társaság (APA) a biológiai tényezőket úgy határozza meg, mint minden olyan kémiai, fizikai, neurológiai vagy genetikai állapotot, amely pszichológiai zavarokkal kapcsolatos. A National Institute of Mental Health szerint számos mentális rendellenességet biológiai, pszichológiai, genetikai és környezeti tényezők kombinációja okoz. Mivel a gének szerepet játszhatnak egy személy mentális egészségében, és növelhetik bizonyos zavarok kialakulásának kockázatát, a tanácsadóknak az első találkozás során figyelembe kell venniük az ügyfél családi történetét. Figyelembe veheti az alábbi információkat az ügyfeléről:

• Gének
• Kor
• Fertőzések
• Immunválasz
• Környezeti mérgek
• Fizikai traumák
• Étrend

.

• Az étvágy
• Hormonok
• Alvási szokások
• Tornaszokások

A biológiai kérdések segítenek megérteni az ügyfél egészségügyi problémáit és kórtörténetét, amelyek hatással lehetnek az életük más területeire is. Fontolja meg, hogy megkéri ügyfelét, hogy töltsön ki egy kérdőívet a személyes orvosi és mentális egészségügyi előzményeiről, a családja orvosi és mentális egészségügyi előzményeiről, a kábítószer-használati előzményeiről, valamint a jelenlegi alvási, étkezési és testmozgási szokásairól. Olyan kérdéseket tehet fel, mint például:

• Ki a jelenlegi háziorvosa?
• Szed-e gyógyszereket, és ha igen, milyeneket?
• Allergiás-e valamilyen gyógyszerre?
• Van-e személyes vagy családi kórtörténetében kábítószerrel való visszaélés vagy mentális zavar?
• Valamilyen egészségügyi problémája van, amely hatással van az életére?
• Milyen orvosi vagy sebészeti problémái voltak a múltban?

Pszichológiai tényezők

A pszichológiai tényezők egy személy gondolkodási folyamataira és arra vonatkoznak, hogy ezek hogyan befolyásolják a mentális állapotokat és a viselkedést. A pszichológiai tényezők hatással lehetnek egy személy fizikai jólétére és fordítva. A Neural Plasticity című szaklapban megjelent áttekintés szerint például a krónikus fájdalomban szenvedő betegek akár 85%-a súlyos depressziót tapasztal. Mint a kutatók megállapítják, a krónikus fájdalom és a depresszió szorosan összefügg, és az egyik rendellenesség befolyásolja a másik betegség előrehaladását.

Az ügyfelek jobb megértése érdekében vegye figyelembe a pszichológiai tényezőket és a kapcsolódó információkat, mint például:

• Személyiség
• Lelki traumák
• Stressz
• Birkózási készségek
• Suicid gondolatok
• A betegségre való reagálás

A biopszichoszociális értékelés pszichológiai összetevőjének célja, hogy képet fessen a személy gondolatairól, érzéseiről, viselkedéséről és általános mentális állapotáról. Az ügyfél egészségi állapotát esetleg befolyásoló pszichológiai tényezők azonosításához adhat neki egy kérdőívet, amely egy aktuális tünet-ellenőrzési listát és egy érzelmi és viselkedési problémákra vonatkozó ellenőrző listát tartalmaz. A következő kérdéseket is felteheti:

• Mi hozta Önt ma ide, és mióta tapasztalja ezt a problémát?
• Hogyan jellemezné önmagát?
• Melyek az erősségei és gyengeségei?
• Volt már korábban tanácsadáson?
• Voltak öngyilkossági vagy gyilkossági gondolatai?
• Mit érez jelenleg a legnagyobb szükségének?
• Mit remél a terápiától?

Szociális tényezők

Az APA meghatározása szerint a szociális tényezők olyan szempontok, amelyek “szociális kontextusban befolyásolják a gondolkodást vagy a viselkedést”. A Current Psychiatry Reports-ban megjelent áttekintés szerint a társadalmi tényezők, mint például a jövedelmi szint és a családi kapcsolatok, jelentősen befolyásolhatják a mentális egészséget. Az áttekintés szerint például a tanulmányok összefüggést mutatnak a rossz mentális egészség és az alacsonyabb jövedelem között. Emellett az érzelmi támogatást védőfaktornak tekintik a gyakori mentális zavarokkal szemben.

Az ügyfél szociális körülményeinek megismeréséhez, valamint ahhoz, hogy ezek a tényezők hogyan befolyásolják a mentális és fizikai egészségét, a következőkre összpontosíthat:

• Családi kapcsolatok
• Társadalmi támogatás
• Családi állapot
• Kulturális hatások
• Szellemi vagy vallási háttér
• Hobbik és szabadidős tevékenységek
• Munkahelyi státusz és munkatörténet

.

• Élettani helyzet
• Katonai szolgálat
• Pénzügyi helyzet
• Szexuális előzmények
• Jogi előzmények
• Műveltségi háttér

Kérdezzen olyan kérdéseket, amelyek segítenek megérteni a kliens múltbeli és jelenlegi kapcsolatait, a munkával kapcsolatos stresszorokat, a pénzügyeket és a közösségben való részvételét. Megkérdezheti:

• Elkötelezettje valamilyen közösségi szervezetnek?
• Kik vannak a családjában?
• Vannak-e most problémák a családjában, vagy voltak-e problémák a múltban?
• Milyen mértékű támogatást vár a családtagjaitól?
• Vannak közeli barátai?
• Vannak problémák a baráti kapcsolataival?
• Kire számíthat támogatásért?
• Volt már letartóztatva?
• Elítélték valaha bűncselekmény miatt?
• Milyen munkát végez, és mit végzett korábban?
• Milyen mértékű a munkával kapcsolatos stressz az életében?
• Szolgált valaha a hadseregben?

Hogyan írjon biopszichoszociális értékelést mentálhigiénés szakemberként

Miután adatokat gyűjtött a klienséről, megírhatja a biopszichoszociális értékelő jelentést. A jelentésed segíteni fog abban, hogy a kliensedet mint teljes egyént megértsd, hogy hatékony kezelési tervet dolgozhass ki. Az értékelését megoszthatja kollégáival vagy orvosokkal is, hogy összehangolja az ellátást. Íme egy biopszichoszociális értékelés vázlata, amely segít az indulásban:

Az alapinformációk

A jelentést az ügyfélre vonatkozó alapvető információkkal kezdje. Ennek tartalmaznia kell:

• Azonosító információkat: Tartalmazza az azonosító információkat, például az ügyfél nevét, nemét, születési dátumát és családi állapotát.
• Beutaló: Adja meg annak a személynek vagy ügynökségnek a nevét, aki az ügyfelet önhöz irányította, és tüntesse fel, hogy milyen típusú segítséget kért.
• Jelenlévő probléma: Írja le, hogy az ügyfél miért fordult önhöz. Adja meg, hogy az ügyfél hogyan definiálja a problémáját, mióta tapasztalja a problémát, és mit remél az Ön szolgáltatásaitól. Írja le azt is, hogy az ügyfél mit tett a múltban a probléma megoldása érdekében.
• Az adatok forrása: Soroljon fel mindent, amit a jelentéshez való adatgyűjtéshez használt, például kérdőíveket, interjúkat, megfigyeléseket, teszteredményeket és a beutaló ügynökségtől származó feljegyzéseket. Írja le, hogy az ügyfél részt vett az információk összeállításában.
• Az ügyfél általános jellemzése: Röviden írja le kliense megjelenését, hangulatát és együttműködési készségét az interjú során. Sorolja fel az ügyfél memória-, gondolkodási vagy beszédproblémáit, valamint a szorongás, depresszió vagy egyéb mentális problémák jeleit.

A kliens előzményei és jelenlegi működése

Vizsgálja meg az ügyfél előzményeit és jelenlegi működését, és tartalmazza a releváns részleteket. A jelentés megírásakor térjen ki a következő területekre:

• Családi előzmények: Írja le az ügyfél családtagjait, beleértve az ügyfél gyermekkori kapcsolatainak részleteit és azt, hogy kivel nőtt fel. Sorolja fel a családtagok kábítószerrel való visszaélését, jogi problémáit vagy pszichiátriai rendellenességeit.
• Iskolai háttér: Írjon az ügyfél oktatási tapasztalatairól, az esetlegesen felmerült kihívásokról és jelenlegi céljairól.
• Munkahelyi státusz és előzmények: Írja meg kliense jelenlegi foglalkoztatási státuszát és foglalkozását, a munkatörténetének áttekintését, valamint bármilyen különleges készséget vagy képzést, amellyel rendelkezik.
• Vallási vagy spirituális meggyőződés és gyakorlat: Említse meg, ha az ügyfél vallással vagy spirituális meggyőződéssel azonosítja magát. Tüntesse fel a vallási közösséghez való esetleges kötődését.
• Katonai szolgálat és előzmények: Említse meg, hogy az ügyfél szolgált-e vagy sem a hadseregben. Ha szolgált a hadseregben, írja le a szerepét, a szolgálati idejét, a rendkívül megterhelő élményeit és a leszerelés típusát.
• Jelenlegi és korábbi egészségügyi háttere: Írja le az ügyfél jelenlegi általános egészségi állapotát és működését. Említsen meg minden betegséget, balesetet és gyógyszeres kezelést. Vegye figyelembe a családjuk kórtörténetét.
• Mentális egészségi előzmények: Írja le az ügyfél mentális egészségügyi előzményeit. Említsen meg minden bántalmazást, erőszakot vagy elhanyagolást.
• Kábítószerrel való visszaélés története: Ismertesse az ügyfél kábítószerrel való visszaélésének előzményeit, ha van ilyen. Sorolja fel a jelenlegi és korábbi tapasztalatokat, például mikor kezdett el drogot vagy alkoholt használni, és mennyit használt. Tartalmazza a kapott kezelést is.
• Társas és szabadidős tevékenységek: Írja le az ügyfél szociális hálóját, beleértve a jelentős kapcsolatokat is. Említse meg, hogy kliense részt vesz-e a közösségben vagy van-e hobbija.
• Alapvető életfunkciók: Adja meg kliense jelenlegi működési szintjét, és azt, hogy képes-e kielégíteni alapvető életszükségleteit, például a lakhatás és az élelem megszerzése terén. Írja meg, ha segítségre szorul.
• Jelenlegi jogi aggályok vagy múltbeli problémák: Írja bele, hogy az ügyfélnek milyen jogi problémái vannak vagy voltak a múltban, beleértve a házassági ügyeket vagy a családon belüli erőszakot.
• Az ügyfél erősségei és erőforrásai: Értékelje, hogy ügyfele hogyan birkózik meg a problémákkal. Említse meg erősségeit és korlátait.
• Egyéb környezeti vagy pszichoszociális tényezők: Ismertesse azokat az egyéb tényezőket, amelyek befolyásolhatják kliense mentális egészségét, mint például a diszkrimináció vagy a szexualitással kapcsolatos problémák.

Az Ön értékelése és ajánlásai

Azt követően, hogy áttekintést ad kliense jelenlegi és korábbi pszichológiai, biológiai és szociális állapotáról, itt az ideje a szakmai értékelésének. A következő információkat ajánlhatja fel:

• Rövid összefoglaló: Körülbelül három-öt mondatban foglalja össze, amit a jelentésében már leírt. Az összefoglalónak tartalmaznia kell az ügyfél elsődleges problémáját és a hozzájáruló tényezőket. Írja le, hogy az ügyfele mennyire sürgős a problémával kapcsolatban. Említsen meg minden másodlagos problémát vagy aggodalmat, amelyet az ügyfele megosztott.
• Az ügyfél megjelenése: Írja le, hogyan jelent meg az ügyfél a beszélgetés során, beleértve a szorongás vagy depresszió jeleit, valamint a memória- vagy beszédproblémákat.Ha az ügyféllel való első találkozás során mentális állapotvizsgálatot is végzett, azt is írja be ebbe a szakaszba.
• Az Ön benyomása: Adja meg benyomását az ügyfélről és jelenlegi állapotáról, valamint arról, hogyan kezeli az aktuális problémát. Beszélje meg az Ön értékelését az ügyfél motivációjáról az Ön szolgáltatásának igénybevételére és a káros viselkedésmódok megváltoztatására.
• Diagnózis: Tartalmazza az Ön diagnózisát és minden olyan diagnózist, amelyet az ügyfél állítása szerint más terapeuták állítottak fel neki a múltban.
• Célok és ajánlások: Határozza meg a hosszú és rövid távú célokat. Írja le, hogy Ön szerint milyen típusú kezelés lenne a legjobb az ügyfél számára, és tegyen javaslatokat a szolgáltatásokra és forrásokra vonatkozóan. Adja meg azt is, hogy Ön szerint mennyi ideig kellene a kliensnek kezelésben részesülnie.

Tippek a biopszichoszociális értékelés megírásakor

A biopszichoszociális értékelő jelentés megírásakor fontos figyelembe venni, hogy ki fogja használni az értékelését az ellátáshoz. Az alábbi tippek segítik az értékelésének kommunikálását a kollégákkal és más gondozókkal:

• Különbséget kell tenni az objektív tények és a szubjektív benyomások között: Ügyeljen arra, hogy az információkat úgy fogalmazza meg, hogy elválassza a tényeket az Ön benyomásaitól. Az objektív tények közé tartoznak azok a dolgok, amelyeket az ügyfél ténylegesen elmondott, a szubjektív benyomások közé pedig az, ahogyan az ügyfél Önnek tűnt. A jelentésében mindenképpen tisztázza, hogy ki mondott, gondolt vagy tett valamit. Például objektív tényként írhatja, hogy “Az ügyfél azt mondta, hogy szomorú volt, amikor elvesztette az édesanyját”. Ha szubjektív benyomásról akar nyilatkozni, írhatja, hogy “Az ügyfél szomorúnak tűnt, amikor az édesanyjáról beszélt.”
• Teremtse meg az információk egyensúlyát: A biopszichoszociális értékelés lényege, hogy megvilágítsa a jelenlévő problémát, és segítsen megérteni az ügyfelet. A hasznos értékelés elérése érdekében ügyeljen arra, hogy a jelentés kiegyensúlyozottan tartalmazzon hasznos információkat, például az ügyfél erősségeit és kihívásait, tényeket és benyomásokat, valamint lehetőség szerint különböző forrásokból származó adatokat.
• Az információkat prioritás alapján mutassa be: Döntse el, melyek a legfontosabb és sürgős figyelmet igénylő problémák, és fordítson több időt arra, hogy ezekről a kérdésekről írjon a jelentésében. Az elsődleges problémákat is érdemes lesz először bemutatni.
• Vegye figyelembe a pontosságot: Más orvosok vagy terapeuták is elolvashatják a jelentését, ezért kulcsfontosságú, hogy a lehető legpontosabb legyen. Győződjön meg róla, hogy pontosan adja vissza, amit az ügyfél vagy más források mondtak vagy tettek, és távolítsa el vagy írja át a hibákat vagy a félrevezető információkat.
• Távolítsa el a lényegtelen részleteket: Nem kell mindent beleírnia a jelentésébe, amit az ügyfél mondott, gondolt, érzett vagy tett. Ehelyett törekedjen arra, hogy csak a lényeges információkat tartalmazza. Összességében a jelentést logikusan kell megszerveznie, hogy könnyen olvasható és érthető legyen.

A technológia használata a dokumentációs teher csökkentésére

A biopszichoszociális értékelés megírása csak egy része a dokumentációs munkaterhének, mint viselkedés-egészségügyi szakember. Az értékeléseken kívül valószínűleg fejlődési jegyzeteket, pszichoterápiás jegyzeteket, kezelési terveket, orvosi feljegyzéseket, adatvédelmi nyilatkozatokat és beleegyező nyilatkozatokat kell kitöltenie, rendszereznie és biztonságban tartania. Bár ezek a dokumentumok lehetővé teszik az ügyfelek kezelését és a lehető legjobb ellátás biztosítását, időigényesek is lehetnek, ha nem használ dokumentumkezelő eszközöket.

Ha segítségre van szüksége a dokumentáció kezelésében a praxisában, az ICANotes elektronikus egészségügyi nyilvántartó (EHR) szoftver a viselkedési egészségügy számára csökkentheti a kritikus dokumentumok írásával, rendszerezésével és keresésével töltött időt. Az ICANotes-t egy klinikai pszichiáter tervezte a viselkedési egészségügyi szakemberek számára, és egy átfogó EHR-rendszer. Az ICANotes segítségével:

• Szkennelheti az űrlapokat vagy kérdőíveket a digitális fájlok megőrzéséhez.
• Gyorsan és biztonságosan hozzáférhet az ügyfelek feljegyzéseihez telefonjáról, táblagépéről vagy laptopjáról.
• Minden feljegyzést, űrlapot és jegyzetet rendszerezve és az adatvédelmi törvényeknek megfelelően tarthat.
• Kihasználhatja a testreszabható sablonok és az automatikus adatpopuláció előnyeit a dokumentációs idő csökkentése érdekében.
• Szavatolja a pontos, olvasható feljegyzéseket a jobb ellátási koordináció és a gyorsabb költségtérítés érdekében.
• A kényelmes betegportál segítségével tartsa az ügyfeleket elkötelezettnek és elégedettnek.

Az ICANotes összességében segíthet egy hatékony praxis működtetésében, és több időt biztosít Önnek, hogy ügyfeleire koncentrálhasson.

Próbálja ki az ICANotes-t ingyen

Ha szeretne kezdeti értékeléseket, fejlődési jegyzeteket és kezelési terveket készíteni egy biztonságos, intuitív EHR-rendszerben, kérje ingyenes próbaverzióját, és tapasztalja meg az ICANotes-t még ma.

Nézzen élő bemutatót

Ingyenes próbaverzió indítása

.