Gyógyszerek

Segíthetnek-e a gyógyszerek a közérzetem javulásában?

A szédülés és a szédülés a leggyakoribb panaszok közé tartozik, előfordulási gyakorisága az élet során körülbelül 30%1. Ezek különböző rendellenességek tünetei, amelyek a perifériás (otológiai szédülés) és/vagy a központi vestibuláris (agyi eredetű szédülés) rendszert érintik. Ezek a központi vestibuláris készülékbe történő aszimmetrikus bemenetet vagy aszimmetrikus központi feldolgozást eredményeznek. Ha ez a folyamat akut, szédülés, hányinger és hányás következhet be. Ha krónikusabb, akkor szédülés és/vagy egyensúlyzavar lehet a manifeszt tünet.

A vestibularis zavarok kezelési lehetőségei etiológiájuktól függően a következőképpen foglalhatók össze (1. táblázat):

• Farmakológiai kezelések
• Liberációs és repozíciós manőverek a BPPV kezelésére (specifikus manőverek az otoconialis törmelék helye(i) szerint; az Epley- és Semont-manőverek gyakori példák a hátsó félkörcsatornában elhelyezkedő törmelék repozíciójára)
• Vestibularis rehabilitáció (pl.g. szem- és fejstabilizáló gyakorlatok, proprioceptív tréning vagy habituációs gyakorlatok)
• Pszichoterápiás intézkedések (különösen fontos pszichogén vertigo esetén)
• Sebészeti kezelések – ritkábban előforduló elváltozásoknál, mint a félkörcsatorna dehiszcencia, amikor egy vagy több félkörcsatornát borító csont hiánya áll fenn, és fültumorok (pl.pl. vestibularis schwannoma); egyes gyógyszerek (nevezetesen a gentamicin és a dexametazon) transtympanikusan is alkalmazhatók egyszerű eljárásként, helyi érzéstelenítésben.

1. táblázat. Szédülés és szédülés kezelési lehetőségei

Farmakológiai

Liberációs és repozíciós manőverek

Vestibularis rehabilitáció

Pszichoterápiás intézkedések

Sebészeti kezelések

Ezzel az írással a vestibularis zavarok kezelésében a döntéshozatal összetettségébe kívánjuk bevezetni az olvasót, valamint elemezni a leggyakrabban alkalmazott farmakológiai stratégiákat a szédülés és a vertigo leggyakoribb etiológiáira.

A farmakológiai kezelések előfeltételei

Míg a vestibularis diagnózis óriási fejlődésen ment keresztül az új műszerek – vHIT (video Head Impulse Test) és VEMP (vestibularis evokált myogén potenciálok), hogy csak néhány példát említsünk – kifejlesztésével, a vestibularis patológia kezelése nem annyira az új gyógyszerek felfedezésével, mint inkább az eredetileg nem vestibularis patológiáknál használt gyógyszerek alkalmazásával sok változáson ment keresztül. Sok ilyen gyógyszert még mindig off-label módon használnak (azaz az FDA által jóváhagyott címkén nem meghatározott módon alkalmaznak). Ennek az az oka, hogy csak néhány gyógyszer bizonyult kontrollált vizsgálatokban hatékonynak. Mint minden esetben, és különösen ezeknél a gyógyszereknél, a betegeket ezért a kezelés megkezdése előtt tájékoztatni kell a kockázatok és előnyök közötti egyensúlyról.

2. táblázat. A farmakológiai kezelés előfeltételei

Korrekt diagnózis

Korrekt gyógyszer

Megfelelő adagolás

Elégséges időtartam

A szédülés és a szédülés sikeres farmakológiai kezelésének előfeltételei a “4 D “2: helyes diagnózis, helyes gyógyszer, megfelelő adagolás és elegendő időtartam (2. táblázat).

A sikeres kezelés első lépése, a diagnózis felállítása különösen fontos, mert a szédülés és a vertigo nem betegség – hanem tünet: ahogy a fejfájás, a hányinger vagy a láz, úgy a vertigo és a szédülés is meghatározott kóros állapotokhoz kapcsolódik. A beteg kórtörténetének felvétele során e tünetek tisztázását kell keresni:

• Szédülés vagy szédülés? Szédülés esetén a betegnek hamis vagy torz önmozgás-érzése lesz.
• A beteg tünetei spontán vagy kiváltottak (pl. fejmozgás vagy helyzetváltoztatás)?
• Mióta vannak a betegnek tünetei, és milyen gyakran jelentkeznek? Mikor kezdődtek először a tünetek?
• Vannak kísérő tünetek, nevezetesen fültünetek vagy neurológiai tünetek?

3. táblázat. Gyógyszeres célok szédülés és vertigo esetén

Az etiológia kezelése

A tünetek kontrollálása

A központi kompenzáció gyorsítása

A pszichés komorbiditás csökkentése

A klinikai vizsgálat is kötelező a diagnózis felállításához, és minden betegnél el kell végezni. A szemmozgások értékelése az egyik legfontosabb ablak ebben a tekintetben, mivel bizonyos szemmozgásokat bizonyos vestibularis állapotok idéznek elő. Pontos és rövid neurológiai és otológiai vizsgálatot is el kell végezni.

A kezelést a beteg diagnózisa diktálja. A vestibularis zavarok gyógyszeres kezelése irányulhat az etiológia kezelésére, a tünetek kontrollálására, a centrális kompenzáció felgyorsítására vagy a szindrómát gyakran kísérő pszichés komorbiditás csökkentésére (3. táblázat).

4. táblázat. Gyógyszercsoportok a szédülés és a vertigo kezelésében

Gyulladáscsökkentők

Anti-migrainos

Antikonvulzívumok

Anti-Ménière-szindróma

Antidepresszánsok

Antiemetikumok

A szédülés és a szédülés kezelésére hat fő gyógyszercsoportot különböztetünk meg (4. táblázat): Antiemetikumok; gyulladáscsökkentők, Ménière-ellenes, migrénellenes; antidepresszánsok és görcsoldók

Fiziológia

A szédülés a forgó mozgás illúziója. A legtöbb meghatározható okú szédülés otológiai eredetű, a belső fülben lévő labirintus működési zavara okozza. A normális személyek folyamatosan háromféle szenzoros bemenetet dolgoznak fel: vizuális, vestibuláris (belső fül) és szomatoszenzoros (a testrészek helyzetének és mozgásának érzékelése), hogy megbecsüljék a fej és a test tájolását és mozgását. A fiziológiás és patológiás szédülést a központi vestibuláris készülékbe érkező aszimmetrikus bemenet vagy aszimmetrikus központi feldolgozás okozza. A szédülés és a vegetatív panaszok kiváltásában számos pálya és neurotranszmitter vesz részt. Ez megmagyarázza, hogy miért használnak oly sok gyógyszercsoportot ennek a rendellenességnek a kezelésében. Alkalmanként egyes nisztagmussal (ritmikus és önkéntelen szemmozgással) kísért okulomotoros zavaroknál a beteg oszcillopsziát érezhet: azt az illúziót, hogy a világ ugrál vagy előre-hátra leng. Léteznek olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik ezt a zavaró tünetet és javítják a látástámogatást (pl. clonazepam bizonyos kisagyi indukált nystagmusok esetén).

A szédülés tünete mellett a mozgásbetegségre (a rossz közérzet és hányinger, amely valós vagy illuzórikus mozgásérzetet követhet) is gondolni kell. A szédülés és az utazási betegség nem szinonimák. Például a mozgó autóban való olvasás az arra fogékony személyeknél hányingert és vegetatív tüneteket válthat ki, de az önmozgás hamis érzését nem.

Vertigo & Szédülés Farmakológiai megközelítés

Klinikailag a szédülésben szenvedő betegek kezelési lehetőségei között tüneti, specifikus és profilaktikus megközelítések szerepelnek. A tüneti kezelés az akut tünetek és a vegetatív panaszok (pl. szédülés és hányás) kontrollját foglalja magában. A specifikus kezelés a szédülés kiváltó okát (pl. fülgyulladás) célozza meg. A profilaktikus kezelés célja a specifikus szédüléses állapotok kiújulásának csökkentése, mint például a Ménière-kór, a migrénes szédülés vagy a vestibularis paroxizmia.

Tüneti kezelés: vestibularis szupresszánsok és antiemetikumok

A tüneti kezelés az akut tünetek és a vegetatív panaszok (pl. szédülés és hányás) kezelését foglalja magában. Az agy hányásban érintett része és a vestibularis rendszer között kapcsolat van. Ha a vestibularis rendszert erősen ingerlik, akár valós mozgás, akár szédülés hatására, a hányásközpont aktívvá válik, és hányinger és hányás lép fel. A hányinger és a hányás még nagyobb stresszt okozhat, mint maga a szédülés, ezért a farmakológiai kezelés egyik fő célpontja. A “vegetatív tüneteknek” nevezett egyéb társuló tünetek a sápadtság, duzzanat, nyálfolyás, hasmenés és haspuffadás.

Vestibularis szupresszánsok

A vestibularis szupresszánsok olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik a vestibularis egyensúlyzavar által kiváltott szédülés és nystagmus intenzitását. Ezek csökkentik a kapcsolódó mozgásérzékenységet és a mozgásbetegséget is. A hagyományos vestibularis szupresszánsok három fő gyógyszercsoportból állnak: antikolinergikumok, antihisztaminok és benzodiazepinek.

Benzodiazepinek

A diazepám (Valium®), a klonazepám, a lorazepám és az alprazolám olyan benzodiazepinek, amelyeket általában anxiolitikus és antidepresszáns hatásuk miatt írnak fel. Ezek a gyógyszerek vestibularis szuppresszánsként is hatnak, és kis dózisban rendkívül hasznosak lehetnek az akut szédülés kezelésében3. Hasznosak az utazási betegség4 ellenőrzésében is, és minimalizálhatják a szédüléssel járó szorongást és pánikot is. A megszokás, a memóriazavar, a megnövekedett esésveszély és a vestibuláris kompenzáció lehetséges mellékhatások. Vestibularis szuppresszánsként való alkalmazásukat ezért időben korlátozni kell. Mindazonáltal nem szabad hirtelen abbahagyni őket a lehetséges elvonási szindróma miatt.

Antihisztaminok

Az antihisztaminok közé tartozik a meclizin (Antivert®), a dimenhidrinát, a difenhidramin (Benadryl®) és a prometazin. Ezek a gyógyszerek megelőzhetik az utazási betegséget és csökkenthetik a tünetek súlyosságát még akkor is, ha a tünetek megjelenése után szedik őket5. A szájszárazság és a homályos látás az antikolinerg hatásukból eredő mellékhatások.

Az antikolinergikumok

Az antikolinergikumok olyan vestibularis szuppresszánsok, amelyek gátolják a vestibularis mag neuronjainak tüzelését6 , valamint csökkentik a vestibularis nystagmus sebességét emberben. Az utazási betegség megelőzésére és kezelésére a leghatékonyabb egyetlen antikolinerg gyógyszer a szkopolamin. A szédülés vagy az utazási betegség kezelésében hagyományosan alkalmazott valamennyi antikolinergikumnak jelentős mellékhatásai vannak, gyakran szájszárazság, pupillatágulat és szedáció.

Az antiemetikumok

Az antiemetikumok olyan gyógyszerek, amelyeket általában a hányás és az émelygés megfékezésére használnak. A szédüléses betegek esetében a választás a beadás módjától és a mellékhatásprofiltól függ. Az injekciós készítményeket többnyire a sürgősségi osztályon vagy fekvőbeteg-ellátásban alkalmazzák. A dexametazon (Decadron®) és az ondansetron (Zofran®) erős és jól bevált, fekvőbeteg-ellátásban alkalmazott antiemetikum. Bár az FDA nem hagyta jóvá, a droperidolt (Droleptan®) széles körben használják az USA-n kívül. Az orális szereket csak enyhe hányinger esetén alkalmazzák, a szublingvális adagolás előnyösebb ambuláns betegeknél. Ha egy orális szer megfelelő, akkor általában a meclizint vagy a dimenhidrinátot (Dramamine®), a vestibuláris szuppresszánsként is gyakran használt antihisztaminokat használják először, mivel ezek ritkán okoznak az álmosságnál súlyosabb mellékhatásokat. A fenotiazinok, mint például a proklórperazin (Compazin) és a prometazin (Phenameth®, Phenergan®) szintén hatékony antiemetikumok, de mellékhatásként szedációt és extrapiramidális tünetek (dystonia és Parkinsonizmus) kialakulásának lehetőségét mutatják. A gyomorürülést gyorsító gyógyszerek, mint a metoklopramid (Reglan®) és a domperidon szintén hasznosak lehetnek a hányás kezelésében7.

Egyedi állapotok kezelése

Vestibularis neuritis

A vestibularis neuritis az akut vestibularis szindróma (akut szédülés akut nystagmussal) leggyakoribb oka. Bár feltételezhetően egy vírus (Herpes simplex vírus: 1. típus) reaktiválódása okozza a vestibularis idegben (vestibularis neuritis), nem a vírusellenes kezelés, hanem a kortikoszteroid metilprednizolon (Medrol®) előnyös. Valójában ez a gyógyszer önmagában is bizonyítottan jelentősen javítja a perifériás vestibularis funkció helyreállítását a vestibularis neuritisben szenvedő betegeknél8.

Az első napokban tüneti kezelést is biztosítani kell (lásd 2. Tüneti kezelés: vestibularis szuppresszánsok és antiemetikumok). A sürgősségi osztályon a dexametazon, amely szintén kortikoid, különösen hasznos lehet mind hányáscsillapító, mind gyulladáscsökkentő tulajdonságai miatt. A vestibularis szupresszorokkal való kezelést abba kell hagyni, amint az akut tünetek kontrollálhatók; a krónikus kezelés ezekkel a gyógyszerekkel nem javasolt a nem megfelelő kompenzáció megelőzése érdekében. A vestibularis rehabilitáció bizonyult a leghatékonyabb stratégiának a teljes klinikai gyógyulás elérésében9.

Vestibularis migrén

Ezt a sokáig figyelmen kívül hagyott állapotot jelenleg a szédülés és a vertigo egyik leggyakoribb okaként ismerik el. Számos kritériumnak kell megfelelni, de leegyszerűsítve mind a migrénnek, mind a szédülésnek vagy a szédülésnek időben összefüggőnek kell lennie ahhoz, hogy ezt az állapotot diagnosztizálni lehessen. A kezelés magában foglalja a triggerek elkerülését, a farmakoterápiát és a vestibuláris rehabilitációt. Akut rohamok esetén végül csak a tüneti kontroll hatékony (lásd a 2. szakaszt: Tüneti kontroll: vestibularis szuppresszánsok és antiemetikumok), mivel a migrént megszakító szerek, például a triptánok nem hoztak meggyőző eredményeket. A profilaktikus kezelési protokollok a migrénes fejfájásból ismerteken alapulnak, és a β-blokkolók, mint a propranolol vagy metoprolol; kalciumcsatorna-blokkolók, mint a verapamil, antidepresszánsok, mint az amitriptilin, fluoxetin vagy venlafaxin10; görcsoldók, mint a valproát vagy topiramát, és szénhidrázgátlók, mint az acetazolamid.

Ménière-kór

A Ménière-kór a második leggyakoribb oka az otológiai eredetű szédülésnek, és klasszikusan a belső fül endolymphatikus rekeszének kitágulására és időszakos megrepedésére vezetik vissza. A patognomonikus tünetek közé tartozik az epizodikus szédülés, az ipsilaterális fluktuáló halláscsökkenés, fülzúgás és fülzúgás11. A kezelésnek ezért ezekre a tünetekre kell irányulnia, azaz meg kell szüntetnie a szédüléses rohamokat, meg kell szüntetnie a fülzúgást és vissza kell fordítania vagy meg kell őriznie a halláscsökkenést. Klinikai szempontból a farmakológiai kezelés az akut epizódok kezelésére, az új rohamok megelőzésére és az audio-vestibuláris diszfunkció kezelésére irányul. A Ménière-szindróma profilaxisával kapcsolatban nincs konszenzus, az Egyesült Államok és Európa között jelentős különbségek vannak abban, hogy a betahisztin terápiás előnyökkel jár-e (lásd a roham megelőzését).

A roham alatti kezelés tüneti jellegű és hasonló a spontán szédülés más etiológiájú tüneteihez, a vestibularis szupresszorok és az antiemetikum a legmegfelelőbb stratégiák.

Az alkalmazott profilaktikus kezeléstől függetlenül az esetek 60-80%-ában végül remisszió léphet fel12-13. Kezdetben a betegeknek diétás sókorlátozást (1-2 gramm só diéta) és megfelelő hidratálást (35 ml/kg folyadék) kell követniük. A betegeknek kerülniük kell a koffeint és abba kell hagyniuk a dohányzást. Ha a betegnek nem sikerül a tüneteket jól kontrollálni a fenti kezeléssel, egy enyhe vízhajtó, például Dyazide® vagy Maxide® (hidroklorotiazid-triamteren) csökkentheti a rohamok gyakoriságát14. Meg kell jegyezni, hogy a diuretikumok jelentős hyponatremiát és alacsony vérnyomást okozhatnak, különösen az időseknél és azoknál, akik már sószegény diétán vannak.

Ez a betahisztin kezelés világszerte elterjedt, egy angliai felmérés szerint a fül-orr-gégészek 94%-a ír fel betahisztint a Ménière-betegeknek14. A mögöttes hatásmechanizmus feltehetően a belső fül véráramlásának fokozódása, a helyi értágulat és a megnövekedett áteresztőképesség révén, ezáltal a belső fülben lévő nyomás enyhülése. A hosszú távú, nagy dózisú betahisztin kezelés (legalább napi háromszor 48 mg) jelentős hatást mutatott a rohamok gyakoriságára15.

Egyes betegek jól reagálnak a kortikoidokra is. A transtympanikus szteroidokkal végzett vizsgálatok a hallás jó megőrzését és a fülzúgás kontrollját igazolták, a szédüléses rohamok számának jelentős csökkenésével16. A nem konzervatív intézkedések mérlegelése előtt a transtympanikus szteroidok alkalmazása jó megközelítés lehet a betahisztinre refrakter betegeknél, a kétoldali Ménière-kórban szenvedőknél és azoknál, akiknek viszonylag jó a hallásuk az érintett fülön.

A Ménière-betegek visszatérő szédülés miatt rokkanttá válhatnak; ebben a helyzetben helyesen javallott lehet a labirintus egészét vagy egy részét inaktiváló sebészeti kezelés.

A Ménière-kór kezelését az utóbbi években forradalmasította a transtympanikus “alacsony dózisú gentamicin” alkalmazása. Driscoll 1997-ben arról számolt be, hogy a dobhártyán keresztül beadott egyetlen dózis gentamicin a betegei 84%-ánál megszüntette a visszatérő szédülést17. Ez az eljárás lehetővé tette a szédülés kontrollálását, miután más gyógyszeres kezelések kudarcot vallottak.

Nem sok bizonyíték van arra, hogy a krónikus audio-vestibuláris diszfunkció kezelése megakadályozza a halláskárosodás további progresszióját. Hallókészülék és vestibularis rehabilitáció javallott lehet.

Vestibularis paroxysmia – neurovaszkuláris keresztkompresszió

A vestibularis paroxysmiát feltehetően a cochleovestibularis ideg neurovaszkuláris kompressziója okozza, ahogyan az más neurovaszkuláris kompressziós szindrómáknál (pl. trigeminalis neuralgia) is előfordul. A szabálytalan és kiszámíthatatlan rohamok jelentik ennek az állapotnak a leginkább fogyatékosságot okozó aspektusát, ami egyes mindennapi tevékenységeket, például a vezetést, rendkívül veszélyessé teszi. Elméletileg, tekintettel a patofiziológiára, a műtéti kezelés is szóba jöhet. A jelentős műtéti kockázatok miatt azonban ez a megközelítés csak olyan különleges esetekben alkalmazható, amikor a farmakológiai kezelés nem hatékony vagy nem tolerálható. A karbamazepinnel (Tegretol®) vagy oxkarbamazepinnel (Trileptal®) – mindkettő elsősorban az epilepszia kezelésében alkalmazott antikonvulzív szer – végzett kezelés kis dózisban általában nemcsak hatékony, hanem diagnosztikus is. A vestibularis depresszánsok nem hatékonyak.

Következtetések

A farmakológiai megközelítés a fizikoterápiával és az életmódváltással együtt a vestibularis zavarok kezelésének három pillére közül az egyik. A gyógyszeres kezelés alkalmazása minden esetben a tünetek, a betegség súlyossága és a mellékhatások megfelelő értékeléséből következik. A vestibularis szuppresszánsokat csak akut esetekben szabad alkalmazni a megterhelő tünetek enyhítésére, mert tartós alkalmazásuk krónikus vestibularis egyensúlyzavart generálhat. A megelőző gyógyszerek általában nem gyógyítják meg az alapbetegséget, de csökkenthetik vagy megszüntethetik a szédülés és a szédülés rohamok számát. A szédülés kezelésére használt gyógyszerek többsége kifejezetten bizonyos receptorokra vagy ioncsatornákra hat, de a szédülés és a vegetatív panaszok kiváltásában több neurotranszmitter és idegpálya is részt vesz. Ezen útvonalak és gyógyszermechanizmusok némelyikének ismerete lehetővé tette a közelmúltban elért előrelépéseket az olyan specifikus vestibularis rendellenességek kezelésében, mint a vestibularis migrén, a vestibularis paroxizmia vagy egyes centrális nystagmusok. Mégis, a fő hangsúlyt továbbra is a helyes diagnózis felállítására, majd egy hatékony kezelési rendszer kidolgozására kell helyezni a szédülésben és szédülésben szenvedő betegek számára.

A Dario A. Yacovino, MD (Neuro-Otológiai Osztály. “Dr. Raul Carrea” Neurológiai Kutatóintézet (FLENI), Buenos Aires, Argentína) és Dr. Leonel Luis (Klinikai Fiziológiai Transzlációs Egység, Molekuláris Orvostudományi Intézet, Orvosi Kar, Lisszaboni Egyetem, Portugália, és Fül-orr-gégészeti osztály, Hospital de Santa Maria, Lisszabon, Portugália)

.