GGC gyógyszerek

Általános kezelés és gyógyszeres terápia

Heparin visszaállítása

Intravénás frakcionálatlan heparin

• A heparin leállítása. Eliminációs felezési ideje rövid, 30-90 perc, bár veseelégtelenségben hosszabb is lehet.
• Protamin-szulfát – erre csak súlyos vérzéses esetekben van szükség, ahol valószínűleg nagy mennyiségű heparin kering. A protamin-szulfát 1 mg semlegesíti 100 egységnyi heparint.

  A protamint legfeljebb 50 mg egyszeri adagban, lassú, 10 percen át tartó vénás infúzióban adjuk (anafilaxiáról számoltak be, kezeléséről lásd az Anafilaxia-iránymutatást). Kerülje a protamint halra vagy haltermékekre allergiás betegeknél.

Subkután alacsony molekulatömegű heparin (LMWH)

• Az LMWH-t hagyja abba. A legtöbb LMWH eliminációs felezési ideje kb. 2-4 óra a szubkután injekció beadását követően, bár ez veseelégtelenség esetén meghosszabbodhat.

• Protamin-szulfát – az LMWH véralvadásgátló hatását a protamin-szulfát nem szünteti meg teljesen, de ezt a gyógyszert akkor kell megfontolni, ha a betegek jelentős vérzést szenvednek egy terápiás adag LMWH friss (<12 óra) beadását követően.

  A protamin adagja megegyezik a frakcionálatlan heparin visszafordításával (1 mg protamin 1 mg enoxaparinra vagy 100 egység dalteparinra vagy tinzaparinra), de szükség lehet a kezelés megismétlésére, mivel további LMWH szabadul fel a szubkután depójából.

Orális warfarin visszaállítása

Életveszélyes vérzés (pl. intrakraniális, GI)

Minden betegnél, beleértve a szívprotézissel rendelkező betegeket is, az életveszélyes vérzés vagy trauma esetén az antikoagulációt teljesen vissza kell állítani (cél a normál PT és APTT elérése).

• A warfarint hagyja abba
• Fitomenadiont (K1-vitamin) adjon intravénásan 5 mg-ot (100 ml 5%-os glükózban 15-30 perc alatt).
• Adagolja intravénásan a prothrombinkomplex koncentrátumot (Beriplex®)
  • Az alábbi 1. táblázat szerinti adagot. A maximális adag 5000 egység (200 ml).
  • A Beriplex® 500 egységnyi injekciós üvegét a mellékelt steril vízzel és a mellékelt rekonstitúciós eszközzel 20 ml-re visszaállítani.
  • Az infúziót azonnal, legfeljebb 8 ml/perc infúziós sebességgel kell beadni.
  • Ellenejavallt a heparinra, citrátra allergiás vagy heparin-indukált trombocitopénia gyanúja esetén, és rendkívül óvatosan alkalmazható olyan betegeknél, akiknél disszeminált intravaszkuláris véralvadás (DIC) vagy nemrégiben (<1 hónap) történt vénás tromboembólia, szívinfarktus vagy trombotikus stroke áll fenn.

1. táblázat – Beriplex® adagjának beállítása az INR

INR	Felvetőleges adag
2 – 3 szerint.9	1ml/kg=25 nemzetközi egység/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 nemzetközi egység/kg
>6	2ml/kg=50 nemzetközi egység/kg

• Ha az INR 1,5-1,9, megfontolható egy kis adag Beriplex® beadása (e.pl. 12,5 nemzetközi egység/kg = 0,5 ml/kg).
• Ellenőrizze újra a véralvadási állapotot 20-30 perc múlva, valamint 4-6 órán és 24 órán belül (vagy klinikai indikáció esetén korábban). Szélsőséges túladagolás esetén további fitomenadion (K1-vitamin) adagokra lehet szükség.
• Amikor a vérzéscsillapítás biztosított, meg kell fontolni, hogy az antikoagulációt újra kell-e kezdeni. Ha az antikoaguláns terápia újraindítása esetén ez általában kezdetben LMWH profilaktikus adagjait jelentené, amelyeket fokozatosan terápiás adagokra emelnénk, mielőtt átállnánk orális antikoagulánsra.

Kisebb súlyosságú vérzés (e.pl. haematuria, epistaxis)

• A warfarint 1-2 napig abbahagyni, amíg az INR terápiás szintre nem csökken és a vérzés meg nem szűnik.
• Fitomenadiont (K1-vitamin) 0,5-1 mg-ot adjunk intravénásan. Inzulinfecskendővel mérje ki a szükséges mennyiséget, mielőtt 100 ml 5%-os glükózhoz adná, és 15-30 perc alatt infundálja. Megjegyzés: 0,5 mg=0,05 ml, 1 mg=0,1 ml.
• Rendszeres újraértékelés.

Tünetmentes INR >8 vagy INR 5-8 és magas vérzésveszély (pl. nemrég végzett műtét)

• A warfarint leállítani, az INR-t ellenőrizni, és nem szabad újraindítani, amíg az INR <5.
• Fitomenadion (K1-vitamin) 0,5 mg intravénás vagy 2 mg szájon át történő adását fontolja meg (gyermekeknek szánt intravénás készítményt használjon szájon át).
• Másnap ellenőrizze az INR-t.

INR 5-8, tünetmentes

• A warfarint hagyja abba, ellenőrizze az INR-t és indítsa újra a warfarint, ha INR <5.

A közvetlen orális antikoaguláns (DOAC) szerek újraindítása

A rendelkezésre álló közvetlen orális antikoaguláns szerek közé tartoznak:

• Direkt IIa faktor (trombin) gátló – dabigatran
• Direkt Xa faktor gátló – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Életveszélyes vérzés

A dabigatran és a Xa faktor gátlókhoz már rendelkezésre állnak reverzális szerek. Az Andexanet alfa az apixaban és a rivaroxaban visszafordítására van engedélyezve életveszélyes vagy nem kontrollált vérzés esetén. Az andexanet alfa alkalmazása az edoxaban visszafordítására nem engedélyezett. Az idarucizumabot a dabigatran visszafordítására engedélyezték életveszélyes vagy nem kontrollált vérzés esetén, vagy sürgősségi vagy sürgős beavatkozásokra való felkészítésre.

A DOAC-okat szedő betegek vérzéseinek kezelése gyakran továbbra is kihívást jelent. Az andexanet alfa és az idarucizumab csak a hematológus szakorvossal történt megbeszélést követően alkalmazható, a teljes útmutató elérhető az NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link csak NHS számítógéppel aktív) oldalon, és keresse meg a vonatkozó útmutatót:

• Apixaban, Edoxaban és Rivaroxaban: Vérzés, műtét vagy egyéb invazív eljárások kezelése
• Dabigatran – vérzés, műtét és egyéb invazív eljárások kezelése.

Az andexanet alfa vagy az idarucizumab a Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital és Inverclyde Royal Hospital gyógyszertári sürgősségi gyógyszerhűtőszekrényeiben kapható.

Ha a DOAC-ok bármelyikét kapó beteg súlyos vérzést szenved vagy sürgősségi műtétre szorul, akkor a következők javasoltak:

• A legutóbbi véralvadásgátló szer adagolásának időpontját ellenőrizni.
• Nem adható további véralvadásgátló szer.
• Vizsgálja a véralvadási szűrést (beleértve a PT, APTT és TCT értékeket) és a vesefunkciót (U&Es). A normális PT és APTT nem feltétlenül zárja ki e DOAC-ok jelentős koncentrációjának jelenlétét.
• Sürgősen beszélje meg a hematológiai konzulenssel.
• Fenntartani a kardiovaszkuláris állapotot szükség szerint folyadék-, vörösvérsejt- és vérkészítmény-támogatással (lásd a súlyos vérzésre vonatkozó iránymutatást).
• Figyeljen a műtét elhalasztásának lehetőségére, amíg az antikoaguláns hatása el nem múlik.

További antikoaguláns-specifikus tanácsok az NHSGGC StaffNet-en található teljes útmutatóban találhatók, a Klinikai irányelvek könyvtárának hozzáférési adatait lásd alább.

Kisebb súlyosságú vérzés

A DOAC-ot szedő betegek kisebb súlyosságú vérzésének kezelésére vonatkozóan lásd az NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link csak NHS számítógépen aktív) oldalon található irányelveket, és keressen rá:

• Apixaban, Edoxaban és Rivaroxaban: Vérzés, műtét vagy egyéb invazív eljárások kezelése
• Dabigatran – vérzés, műtét és egyéb invazív eljárások kezelése.

Trombocitaellenes kezelés visszaállítása

• A gyakran alkalmazott trombocitaellenes szerek (beleértve az aszpirint, a klopidogrelt és a praszugrelt) irreverzibilis trombocita-gátlást okoznak, ezért hatásuk a gyógyszer elhagyását követően akár 7-10 napig is eltarthat. A ticagrelor is okozhat elhúzódó trombocita-gátlást és növelheti a perioperatív vérzést a szedést követő 5 napig.
• Ha egy beteg életveszélyes vérzést szenved kombinált trombocita-gátló szerekkel (pl. aszpirin és klopidogrél) történő kezelés alatt, meg kell fontolni a trombocita-transzfúzióval történő kezelést. In vitro bizonyítékok arra utalnak, hogy az ilyen kettős trombocitaellenes kezelés 2-3 felnőtt adag vérlemezkékkel történő kezeléssel átmenetileg leküzdhető. A vérlemezke-transzfúzió hatékonyabb, ha legalább 2 órával az aszpirin bevétele után, illetve 12-24 órával a klopidogrél bevétele utánra halasztják. Általános vérzéscsillapító szerek (pl. tranexaminsav IV 1g) alkalmazása is megfontolandó.