Fluoreszcein oldat
A nátrium fluoreszcein, egy narancsvörös színű kristályos szénhidrogén (C20H12O5Na), alacsony molekulatömegű (376.27 Da), és könnyen diffundál a legtöbb testfolyadékon és a choriocapillarison keresztül, de nem diffundál a retina érrendszeri endothelén és a pigmenthámon keresztül.
Az 500 mg fluoreszceint tartalmazó oldatok 10 ml 5%-os fluoreszceint vagy 5 ml 10%-os fluoreszceint tartalmazó fiolákban kaphatók. Kapható 3 ml 25%-os fluoreszcein oldat is (750 mg). Minél nagyobb a térfogat, annál hosszabb lesz az injekciós idő; minél kisebb a térfogat, annál valószínűbb, hogy a fluoreszcein jelentős százaléka a kar és a szív közötti vénás holt térben marad (lásd lentebb a fluoreszcein beadása). Ezért inkább az 5 ml 10%-os oldatot (500 mg fluoreszcein) javasoljuk.
A fluoreszcein a máj és a vese által 24 órán belül kiürül, bár nyomai az injekció beadása után akár egy hétig is megtalálhatók a szervezetben. A visszatartás fokozódhat, ha a vesefunkció károsodott. A bőr az injekció beadása után néhány órával sárgás árnyalatú, a vizelet pedig az injekció beadását követő első nap nagy részében jellegzetes sárgás-narancsos színű.
A fluoreszcein injekcióval kapcsolatban különféle mellékhatások és szövődmények léphetnek fel (1.2. doboz).11-15
Az injekció súlyos szövődménye a fluoreszcein extraváziója a bőr alá. Ez rendkívül fájdalmas lehet, és számos kellemetlen tünetet okozhat. Előfordulhat a bőr nekrózisa és leválása, bár ez rendkívül ritka. Felületes vénagyulladást is észleltek. Néhány betegnél fluoreszcein extraváziót követően bőr alatti granulóma alakult ki. A granuloma azonban minden esetben kicsi, kozmetikailag láthatatlan és fájdalommentes volt. Az extravasált fluoreszcein beszivárgása által okozott toxikus neuritisz az antecubitális területen lévő ideg mentén akár néhány órán keresztül is jelentős fájdalmat okozhat. Az extravázió helyén jégköteg alkalmazása segíthet a fájdalom enyhítésében. Rendkívül fájdalmas reakciók esetén helyi érzéstelenítő injekció beadása az extravasatio helyére hatásos, de ritkán szükséges.
Ha extravasatio történik, az orvosnak el kell döntenie, hogy folytatja-e az angiográfiát. Az extravazáció azonnal bekövetkezhet, és így a fluoreszcein szérumkoncentrációja nem lesz elegendő az angiográfiához. Ebben az esetben általában az a legjobb, ha a tűt egy másik vénába helyezik, és újra befecskendeznek egy teljes adag fluoreszceint, újrakezdve a folyamatot az elejéről. Előfordul, hogy az injekció végén csak kis mennyiségű fluoreszcein extravazálódik. Ebben az esetben a fényképezés megállás vagy újbóli beadás nélkül folytatható.
Az extravázió gyakori oka a közvetlenül a fecskendőhöz csatlakoztatott nagy, hosszú tű használata. A fecskendőt sötétben nehéz megtartani. Emiatt és más, korábban tárgyalt okok miatt a fecskendőhöz rugalmas csővel csatlakoztatott fejbőrvénás tű a legjobb választás ehhez az eljáráshoz. A páciens saját vére is visszavezethető a fejbőrvénás tű csövébe, a vér egészen a fecskendőig, de nem a fecskendőbe kerül. Amikor eljön az injekció beadásának ideje, az injekciót beadó személy megnézheti a tű hegyét, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem történt-e extravázió. Ha ez megtörtént, akkor a beteg saját vére extravasálódik, és a szövődmény esélye kicsi, ha az injekciót ezen a ponton leállítják, így nem kerül fluoreszcein befecskendezésre.
Az extravasációra mindig fontos figyelni az injekció elején, hogy amennyiben az bekövetkezik, a folyamat leállítható legyen; így csak minimális mennyiségű fluoreszcein került befecskendezésre és extravasálásra. Az extravazált fluoreszcein mennyisége minimalizálható lassú injekciózással és a tű kézi lámpával történő folyamatos megfigyelésével, vagy ha az injekciót a szoba világításának lekapcsolása előtt végezzük.
A fluoreszcein injekció leggyakoribb mellékhatása a hányinger, amely a betegek körülbelül 5%-ánál fordul elő. Leginkább 50 év alatti betegeknél fordul elő, vagy ha a fluoreszcein injekciót gyorsan adják be. Ha hányinger lép fel, az általában körülbelül 30 másodperccel az injekció beadása után kezdődik, 2-3 percig tart, és lassan megszűnik.
Hányás ritkán fordul elő, a betegek mindössze 0,3-0,4%-át érinti.11,13 Ha mégis előfordul, általában 40-50 másodperccel az injekció beadása után kezdődik. Ekkorra az angiogram kezdeti-átmeneti felvételeinek nagy része már elkészült. Egy edénynek és zsebkendőnek rendelkezésre kell állnia arra az esetre, ha mégis hányás lépne fel. Ha a betegek hányingert vagy hányást tapasztalnak, meg kell nyugtatni őket, hogy a kellemetlen és kellemetlen érzés gyorsan elmúlik. A fényképeket a hányás elmúlása után lehet készíteni. A lassabb, fokozatosabb injekció beadása segíthet a hányás megelőzésében.
A betegeknek, akik korábban már tapasztaltak hányingert vagy hányást a fluoreszcein injekciótól, szájon át 25-50 mg promethazin-hidrokloridot (Phenergan) lehet adni kb. 1 órával az injekció beadása előtt. A promethazin hasznosnak bizonyult a hányinger vagy hányás megelőzésében vagy súlyosságának csökkentésében. Nemrégiben azt tapasztaltuk, hogy a hányinger előfordulását azzal is csökkenthetjük, ha a fluoreszcein injekciós üvegét testhőmérsékletre melegítjük, és Millipore szűrővel ellátott tűn keresztül a fecskendőbe húzzuk. A fluoreszcein injekció beadása előtt 4 órával az étel és a víz fogyasztásának korlátozása csökkentheti a hányás előfordulását; az üres gyomor megelőzheti a hányást, de nem befolyásolja a hányingert. Ha a beteg mindezen intézkedések ellenére is hajlamos hányni, kisebb mennyiségű fluoreszcein adható be, és lassabban is beadható, ha a fényképezési eredmények nem romlanak.
A fluoreszcein-angiográfia során sokkal ritkábban fordul elő vazovagális roham, mint a hányinger, és valószínűleg inkább a beteg szorongása, mint a fluoreszcein tényleges beadása okozza. Láttunk már vasovagális rohamot akkor is, amikor a beteg látja a tűt, vagy közvetlenül azután, hogy a tű behatolt a bőrbe, de még az injekció beadása előtt. Előfordul, hogy a vasovagális reakció hatására a beteg elájul, de néhány percen belül visszanyeri eszméletét. Ha a vasovagális epizód korai tünetei észlelhetők, az illatos sók általában visszafordítják a reakciót. A fényképésznek figyelnie kell az ájulás jeleire, mert a beteg megsérülhet, ha elesik.
A sokk és a szinkópa (súlyosabb vasovagális reakció) bradikardia, hipotenzió, csökkent szív- és érrendszeri perfúzió, izzadás és hidegérzet formájában jelentkezik. Ha a fényképész és az injekciót beadó személy úgy látja, hogy a beteg “sokkos” vagy szédül, a betegnek meg kell engedni, hogy lehajoljon vagy feküdjön felemelt lábakkal. A beteg vérnyomását és pulzusát gondosan ellenőrizni kell. Fontos megkülönböztetni ezt az anafilaxiától, amelyben hipotenzió, tachikardia, hörgőgörcs, csalánkiütés és viszketés jelentkezik.
A csalánkiütés és a viszketés a leggyakoribb allergiás reakció, amely a fluoreszcein beadása után 2-15 perccel jelentkezik. Bár a csalánkiütés általában néhány órán belül megszűnik, azonnali reakció esetén antihisztamin, például difenhidramin-hidroklorid (Benadryl) adható intravénásan. A bronchospasmus és még az anafilaxia is olyan reakciók, amelyekről már beszámoltak, de ezek rendkívül ritkák. A hörgőgörcs vagy bármely más allergiás vagy anafilaxiás reakció kezelésére adrenalin, szisztémás szteroidok, aminofillin és presszorok állnak rendelkezésre. Súlyos vasovagális vagy anafilaxiás reakció esetén könnyen elérhetőnek kell lennie az oxigénnek, a vérnyomásmérőnek, a sztetoszkópnak és a légutakat biztosító eszköznek. A gyakorlott fényképész minden egyes beteget gondosan megfigyel, és figyel a karcolásra, zihálásra vagy légzési nehézségekre, amelyek a betegnél az injekció beadása után jelentkezhetnek.
Az intravénás fluoreszcein injekciót követő halálesetekről néhány publikált és nem publikált beszámoló van. A mechanizmus lehet egy súlyos allergiás reakció vagy egy vasovagális reakció által kiváltott hipotenzív epizód olyan betegnél, akinek már meglévő szív- vagy agyi érbetegsége van. A halál oka minden esetben véletlenszerű lehetett. Fluoreszcein injekciót követő akut tüdőödémáról is beszámoltak.
Nincs ismert ellenjavallata a fluoreszcein injekciónak szívbetegségben, szívritmuszavarban vagy szívpacemakerben szenvedő betegeknél. Bár nem számoltak be terhesség alatti fluoreszceininjekció okozta magzati szövődményekről, a jelenlegi gyakorlat szerint terhes nőknél, különösen az első trimeszterben, kerülni kell az angiográfiát.