Articles

Bevezetés a lólábhoz

admin0

Bevezetés

A lóláb, más néven Congenital Talipes Equinovarus, a lábfej összetett, veleszületett deformitása, amely kezeletlenül korlátozhatja a személy mobilitását, megnehezítve és fájdalmassá téve a járást. A definíció szerint ez egy olyan deformitás, amelyet a lábfej összetett, a hátsó lábfej, a lábközép és az elülső lábfej lágy és csontos struktúráit érintő rendellenessége jellemez. A deformitás befolyásolja a lábfej szerkezetét és helyzetét, a lábközép adductus és cavus (befelé fordulás), valamint varus hátsó lábfej formájában jelentkezik. A lábszárcsont alatti ízületben a lábfej rögzített equinus vagy lefelé mutató helyzetben van. A tuskóláb által érintett láb rövidebb, és a vádli kerülete kisebb, mint a normál, nem érintett lábé. A lábfej deformitása nem korrigálható passzívan, és különböző fokú merevséggel jelentkezik.

A lúdtalp egy vagy mindkét lábon előfordulhat, az esetek 50%-a kétoldali. A férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőket, a jelentett arányok 1,6:1 és 3:1 között mozognak. Ez az egyik leggyakoribb súlyos veleszületett rendellenesség, amely a lábat érinti. Leggyakrabban izolált rendellenesség, de esetenként más veleszületett rendellenességekkel vagy szindrómákkal társul.

A Talipes Equinovarus a következőkből származik:

  • “Tali” jelentése boka,
  • “Pes” jelentése lábfej
  • “Equinus” jelentése lefelé mutató lábfej (mint a ló lába)
  • “Varus” jelentése középvonal felé eltérés

Global Burden of Clubfoot

Ha a klublábat nem kezelik vagy sikeresen kezelik, súlyos deformitássá fejlődhet, ami élethosszig tartó károsodást okozhat, ami befolyásolja a mindennapi életben való részvételt. Ahogy a gyermek növekszik és súlyt helyez a lábára, a súlyt az oldalán, vagy akár a lábfején keresztül viseli. A teherviselő felületen nagyméretű, megvastagodott bőrkeményedés képződik, és a deformált helyzet fájdalmat okoz, valamint a lábat sérülésre és fertőzésre hajlamossá teszi.

Felnőtt korban ez gyakran azt jelenti, hogy az egyén nem képes normális lábbelit viselni, és a legtöbb esetben a 20-as vagy 30-as éveiben a lábfej látható deformitásával súlyos járáskorlátozásokat tapasztal. Ez viszont gyakran vezet diszkriminációhoz és az oktatáshoz és a munkához való hozzáférés ellehetetlenüléséhez, ami tovább befolyásolja az egyén gazdasági hozzájárulási képességét, ami mind az egyénre, mind a családtagjaira hatással lehet.

A becslések szerint a lúdtalpas esetek 80%-a alacsony és közepes jövedelmű országokban fordul elő. Az erőforrások és az orvosi szolgáltatások hiánya ezekben az országokban azt jelenti, hogy a potenciálisan kezelhető veleszületett rendellenességek, mint például a tuskóláb, nagymértékű fogyatékosságot okoznak (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Az alacsony és közepes jövedelmű országokban sok klumpalábbal született gyermek nem részesül semmilyen kezelésben.

Kezelés nélkül a klumpaláb deformitása “elhanyagolt klumpalábbá” fejlődik, mivel a klumpalábas gyermek végül járni kezd. A lábfej helyzetéből adódóan a gyermek az érintett lábfej oldalsó és háti oldalán keresztül viseli a súlyt, ahol nagy bursa és bőrkeményedés alakul ki. Ahogy a gyermek tovább jár, a lágy és csontos szövetek tovább nyúlnak, és a deformitás súlyosbodik, ami fájdalmat és mozgáskorlátozottságot okoz. A bütyöklábdeformitás következményei nagy hatással lehetnek az egyén életére. Egyes országokban a tompalábú lányok kisebb eséllyel házasodnak, más országokban a társadalom egyes rétegei a deformitást egy átok eredményének tekintik. A mozgásképtelenség rendkívül hátrányos a rossz közlekedési infrastruktúrával rendelkező környezetben, ahol a mezőgazdaság a fő bevételi forrás.

A klumpaláb kezelése az alacsony és közepes jövedelmű országokban kihívást jelent; az alacsony és közepes jövedelmű országokat látogató sebészek által megfigyelt elhanyagolt klumpalábú gyermekek és felnőttek nagy száma jelzi a probléma nagyságát. A legtöbb alacsony és közepes jövedelmű országban nem jól dokumentált a bütyökláb ellátásának jelenlegi helyzete. Arról azonban beszámoltak, hogy egyes országokban, mint például Brazíliában, a Kite-módszer az uralkodó kezelési lehetőség (Lourenco, 2007). Más országokban, mint például Malawiban 2007 előtt, szinte semmilyen szolgáltatás nem állt rendelkezésre a bütyökláb kezelésére, és nincs egységes, országos szintű megközelítés a bütyökláb kezelésére. A szolgáltatások hiánya és az a meggyőződés, hogy a lóláb a sors fintora vagy nem kezelhető, szintén azt jelenti, hogy a szülők gyakran nem kérnek kezelést gyermekeik számára.

Epidemiológia

A lúdtalp gyakrabban fordul elő a férfiaknál, a férfiak:nők aránya 2,5-2,8:1 között van. Országonként és régiónként különböző előfordulási gyakoriságokat figyeltek meg, amelyek 1000 élveszületésre vetítve 1-1,50-től 1000 élveszületésre vetítve 3-ig terjednek. Hasonlóképpen etnikai különbségekről számoltak be az előfordulásban: a legalacsonyabb előfordulási arány (0,6%) a kínai népesség körében, míg a legmagasabb (6,8%) a polinéziai régióban. A halmozott előfordulási gyakoriság körülbelül 1/1000 élveszületés a kaukázusiak körében. Világszerte a klublábbal született gyermekek 80%-a alacsony és közepes jövedelmű országokban születik.

Etiológia

Az esetek körülbelül 80%-ában a tuskóláb idiopátiás. A fennmaradó 20% más rendellenességekkel, leggyakrabban Spina bifidával, agyi bénulással és arthrogryposissal társulva jelentkezik. A tuskóláb előfordulása világszerte változó: a kínaiaknál 0,39/1000 élveszületés, a kaukázusiaknál 1-2/1000, a polinéziaiaknál pedig akár 7-8/1000 is lehet. A születési prevalenciáról 0,51 és 2,03/1000 élveszületés között változik az LMIC-országokban.

A tuskóláb okai kevéssé ismertek. Szinte biztos, hogy van genetikai összetevő, és a környezeti tényezők, az évszakos eltérések és a méhen belüli helyzet mind-mind felmerültek lehetséges okozó tényezőként, de ezeket nem sikerült következetesen bizonyítani. Egyes országokban és kultúrákban eltérő hiedelmek élnek arról, hogy mi okozza azt, hogy egy gyermek tuskólábbal születik. Ezek közé tartoznak a spirituális hatások, varázslatok vagy átkok, amelyek gyakran vezetnek ahhoz, hogy az anyákat hibáztatják a deformitásért. Ezek az elképzelések azt eredményezhetik, hogy a lúdtalpas gyermek kirekesztődik a társadalomból, ezért fontos elmagyarázni a családoknak, hogy a lúdtalpas gyermekek értékes részét képezik a közösségnek.

A tuskóláb eredetének magyarázatára több elméletet is javasoltak, figyelembe véve a belső és külső okokat is, többek között: a magzat méhen belüli helyzete, mechanikus kompresszió vagy fokozott hidraulikus nyomás, a magzati fejlődés megszakadása, vírusfertőzések, érrendszeri hiányosságok, izomrendszeri elváltozások, neurológiai elváltozások, a csontszerkezetek fejlődésének hibája és genetikai hibák. A kutatók úgy vélik, hogy genetikai és környezeti hatások egyaránt fennállnak.

A következő elméletekről számoltak be, de ezek nem bizonyítottak, és nem tekinthetők valódi okoknak:

  • Neurogén elmélet – A klinikailag kimutatható izomgyengeségért a közös peroneus ideg eloszlásában számító csökkent motoros egység lehet a felelős.
  • Myogén elmélet – Anomális izmok jelenléte sugallja, pl. a járulékos soleus izom és a flexor digitorum accessorious longus izom, amelyek equinovarus deformitást eredményezhetnek.
  • Vaszkuláris elmélet – Az elülső sípcsonti artéria és származékai véráramlásának csökkenése.
  • Embionális elmélet – A méhen belüli élet 12. hetéig bekövetkező fejlődési rendellenesség.
  • Kromoszonális elmélet – Egyes kromoszonális hibák jelenléte a meg nem termékenyített csírasejtekben.
  • Osteogén elmélet – Valamilyen ismeretlen ok miatt a 7-8 hetes embrióban átmeneti fejlődési leállás következik be, ami tuskólábhoz vagy más deformitásokhoz vezethet.
  • Mechanikai blokk elmélet – A méhen belüli fejlődés időszakában valamilyen mechanikai akadály miatt, pl. méhen belüli fibrotikus szalagok, kevesebb magzatvíz, aránytalan méhüreg stb. miatt talipes equinovarus alakulhat ki.

Klinikailag releváns anatómia & Klinikai bemutatás

A lábfej 26 csontból áll. E veleszületett deformitás szempontjából a legfontosabbak a Talus, a Calcaneus és a Navicularis. A klubláb alapjául szolgáló deformitás legkönnyebben akkor érthető meg, ha négy összetevőre osztjuk, amelyek első betűi a CAVE szót alkotják. Ezek a komponensek a következők: Cavus, Adductus, Varus és Equinus. A Cavus és az Adductus deformitás a lábközépben, míg a Varus és az Equinus deformitás a hátsó lábfejben fordul elő.

  • A Cavus a lábközépben a klubláb deformitásának első része. A lábfej boltozata a normálisnál magasabb.az első lábközépcsontnak a sarokcsonthoz és a hátsó lábfejhez viszonyított plantarflexiója következtében.
  • Az adductus a középvonal felé irányuló mozgás. Az adductus a klublábdeformitás második része. Az elülső lábfej a középvonal felé adduzálódik. Ez a klubláb deformitásának második része. A lábszárcsont medialisan mozog, és elkezd elmozdulni a talusról. A calcaneum szintén medialisan forog a talus alatt az adductus deformitás részeként.
  • A varus a középvonal felé történő mozgást jelenti. A hátsó lábfej varusza a klubláb deformitásának harmadik része. A sarok a sípcsonthoz képest varusban van.
  • Az equinus a lábfej plantarflexiójának növekedését jelenti. Az egész lábfej a sípcsonthoz képest lefelé mutat. A hátsó lábfej equinusza tehát a klublábdeformitás negyedik része.

A deformitás equinus/plantarflexióból áll a bokánál, amely a subtalaris, midtarsalis és anterior tarsalis ízületek adductiójával és inverziójával párosul. A klublábat úgy lehet leírni, mint “a Talo-Calcaneus-Navicularis (TCN) ízület veleszületett ficama” . Klumpalábnál a navicular medialisan mozog a taluson, míg a calcaneum a talus alatt forog

A lábfejet szalagok és izmok tartják adductióban és inverzióban. Az összehúzódó izmok a triceps surae, a tibialis posterior, a flexor digitorum longus és a flexor hallucis longus. Továbbá egyensúlyhiány van az inverter-plantarflexor izmok és az everter-dorsiflexor izmok között. A vádli és a lábszárcsont izomzata általában gyengén fejlett. A gyenge peroneális izmok lehetővé teszik a lábfej befordulását. A boka hátsó és medialis oldalának szalagjai vastagok és feszesek.

Klasszifikáció

Nem minden klubláb egyforma, és fontos, hogy a klublábat kezelők azonos kifejezéseket használjanak a különböző típusok leírására. A klubláb minden típusa egyedi jellemzőkkel rendelkezik, és egyedi kezelést igényelhet. A klubláb típusának korai felismerése segíthet a megfelelő kezelés irányításában. Bár a tuskólábra nincs általános osztályozási rendszer, a tuskólábat a deformitás jellege szerint lehet osztályozni:

Pozíciós klubláb

A pozíciós klubláb olyan hajlékony lábra utal, amelyet a méhben idővel rendellenes helyzetben tartottak. Amikor a gyermek megszületik, a hosszan tartó tartás miatt előfordulhat, hogy az egyik vagy mindkét láb atipikus nyugalmi helyzetben van. A pozicionális tuskólábú gyermekek jellemzően az elülső lábfej és a boka korlátlan passzív mozgásterjedelmét mutatják. A lábfej a születéskor némi deformitással rendelkezik, de a csontozatot nem befolyásolja, és a lábfej helyzete valószínűleg korrigálható konzervatív kezeléssel, amely nyújtási, mozgási és terhelési programot foglal magában. Az esetek kis részében a konzervatív kezelést követően a lábnak 1-2 gipszre van szüksége a korrigált helyzet fenntartásához, bár az esetek többségében ezek a lábak általában jól korrigálódnak, és nem vezetnek tartós, jelentős károsodáshoz.

Idiopátiás bütyköláb

A bütykölábat leggyakrabban az “idiopátiás bütyköláb” kategóriába sorolják, ami azt jelenti, hogy a deformitásnak nincs ismert oka. Az idiopátiás tuskóláb esetében is lehet határozott örökletes hatás, amennyiben valakinek valamelyik rokona, szülője vagy testvére tuskólábas, akkor nagyobb valószínűséggel lesz tuskólábas vagy lesz vele gyermeke (3-10% esély). Az idiopátiás tuskólábak csoportján belül a károsodás széles spektruma létezik a súlyosságtól függően, valamint attól függően, hogy a tuskóláb kezeletlen, részben kezelt, rosszul kezelt vagy sikeresen kezelt. Ezeket az Arica klublábképzés a következőképpen vázolja fel:

  • Kezeletlen klubláb – kezeletlen klublábnak tekinthető minden olyan klubláb születéstől 2 éves korig, amely nagyon kevés vagy semmilyen kezelésben nem részesült.
  • Kezelt klubláb – a kezeletlen, Ponseti-kezeléssel korrigált klublábat “kezelt klublábnak” nevezzük. A kezelt tuskólábakat általában 3 hónapig teljes munkaidőben és éjszakánként 4 vagy 5 éves korig merevítik.
  • Visszatérő tuskóláb – ez az a tuskóláb, amelynél a Ponseti-kezeléssel jó eredményt értek el, de a deformitás kiújult. A leggyakoribb ok a fogszabályzó korai elhagyása.
  • Elhanyagolt bütyköláb – az elhanyagolt bütyköláb olyan 2 évesnél idősebb gyermeknél jelentkező bütyköláb, ahol kevés vagy semmilyen kezelést nem végeztek. Az elhanyagolt klubláb reagálhat a Ponseti-kezelésre, de előfordulhat olyan csontos deformitás is, amely sebészeti korrekciót igényel.
  • Komplex klubláb – minden olyan deformitással rendelkező láb, amely a Ponseti-módszertől eltérő bármilyen kezelésben részesült, további patológia vagy műtéti hegesedés miatt összetettebb lehet.
  • Rezisztens klubláb – ez az a klubláb, ahol a Ponseti-kezelést helyesen végezték el, de nem történt jelentős javulás. Gyakran kiderül, hogy ez a fajta tuskóláb valójában nem is idiopátiás, hanem másodlagos vagy szindrómás.
  • “Atipikus” tuskóláb – ez a tuskóláb egy olyan típusa, amellyel a tanfolyam haladó részében (15. fejezet) foglalkozunk. Olyan lábfejjel jár, amely gyakran duzzadt, az első lábközépcsont plantarflexióval és megnyúlt nagylábujjjal rendelkezik. Előfordulhat spontán is, de leggyakrabban gipszcsúszás után jelentkezik.

Szekunder klubláb

Szekunder klubláb viszont akkor fordul elő, ha egy másik betegség vagy állapot okozza a klubláb kialakulását, vagy összefügg azzal. Az ilyen állapotok általában neurológiaiak, mint például a Spina Bifida, amelyhez egyidejűleg szenzoros és vagy motoros károsodások társulnak, vagy szindrómás rendellenességek, mint például az Arthrogryposis, amelyhez globálisabb leletek és más mozgásszervi problémák érintettsége társul.

Diagnózis

A lólábat általában antenatálisan, ultrahangvizsgálattal vagy születéskor fedezik fel. A szülés utáni vizsgálat abból áll, hogy megfogjuk a lábfejet, és óvatosan manipuláljuk, hogy megnézzük, normális helyzetbe hozható-e. Ha nem, akkor a tuskóláb pozitív diagnózisa áll fenn.

Prognózis

A prognózis attól függhet, hogy mikor kezdődik a kezelés. Ha a kezelést még azelőtt megkezdik, hogy a gyermek elkezdene súlyt hordani, nagy az esélye a sikeres kezelésnek és a viszonylag “normális” lábfunkciónak. A lábtámasz viselésének kitartása szintén hozzájárul a jó prognózishoz, mivel megelőzi a visszaesést. Idősebb gyermekeknél egyesek részleges vagy akár teljes korrekciót is elérhetnek a Ponseti-kezeléssel. Másoknál a lábfej helyzetének teljes korrekciójához a Ponseti-elveket követő gipszelés időszakát műtéttel kell kiegészíteni.

Eredménymérések

A leggyakrabban használt eredménymérés a Pirani-féle pontozási rendszer. Ez a pontozási rendszer a klublábdeformitás súlyosságát és a kezelésre adott választ értékeli. Előrejelző értékkel bír a láb korrekciójához szükséges gipszek számát illetően. A magas, 4-es vagy annál magasabb pontszám legalább 4 gipsz használatát jelzi előre. A 4-nél kisebb pontszám 3 vagy kevesebb gipsz szükségességét jelzi előre. Az egyes komponenseket 0 (normális), 0,5 (enyhén abnormális) vagy 1 (súlyosan abnormális) pontszámmal kell értékelni.

Kezelés

A tuskóláb kezelésére számos különböző módszert alkalmaztak, de az 1970-es évek óta a Ponseti-féle kezelési módszer egyre népszerűbbé vált, és sok országban teljesen felváltotta a tuskóláb korábbi kezelési módszereit, amelyek a sebészeti és konzervatív technikák keverékét tartalmazták. A Ponseti-módszer 2 egyformán fontos fázisból áll: a korrekciós és a fenntartási fázisból.

Ponseti-módszer kezelési fázisai
Korrekciós fázis A korrekciós fázis során a láb helyzetét fokozatosan korrigálják egy sor manipuláció és gipszgipsz segítségével, majd végül egy kis ambuláns beavatkozást végeznek az Achilles-ín elvágására (tenotómia). A korrekciós fázis általában 4-8 hétig tart, és a babát hetente látják a kezelés ideje alatt.
Fenntartó fázis Mihelyt a korrekciós fázisban a láb jó pozíciót ért el, a kezelésnek még nincs vége, mivel a láb hajlamos visszatérni a deformált helyzetbe, ezért a fenntartó fázis célja a korrigált pozíció megtartása a következő 4-5 évben. Ezt úgy érik el, hogy a gyermek lábát az első 12 héten keresztül napi 23 órán át merevítőbe teszik:

  • majd éjszakánként 4-5 éves koráig

A Ponseti-módszer egy egyszerű, költséghatékony kezelés, amely világszerte széles körben elterjedt. Az elmúlt 20 évben a világ különböző országaiban végzett számos kutatás kimutatta, hogy az újszülöttkori idiopátiás klubláb az esetek több mint 90%-ában hatékonyan kezelhető a Ponseti-technikával. A Ponseti-módszer hatékonyságát számos és egyre növekvő számú bizonyíték támasztja alá, és mára a klumpaláb kezelésének választott módszerévé vált.

A kezelés céljai:

  • Funkcionális, fájdalommentes láb
  • Normál cipő viselése
  • A maradandó fogyatékosság elkerülése

A teljes kezelés mindössze 150 dollárba kerülhet, ami a hasonló állapotok számos kezeléséhez képest rendkívül gazdaságos. Ezért sok egészségügyi minisztérium, nem kormányzati szervezet és mások is úgy látják, hogy a Ponseti-kezelést korai beavatkozásként érdemes biztosítani a megelőzhető fogyatékosság elkerülése érdekében.

A Klumpaláb Ponsetti kezelése során tíz kulcsfontosságú üzenetet kell szem előtt tartani:

  1. Értékelés, tervezés és kezelés
  2. Kezdettől fogva beszéljünk a szülőkkel (különösen a fogszabályzóról!)
  3. Először korrigáljon, majd tartsa fenn
  4. Először a Cavust korrigálja
  5. Soha ne érintse meg a sarkat
  6. KÉT ember a gipszhez
  7. Lábujj az ágyékhoz gipsz
  8. A legtöbb esetben tenotómiára van szükség
  9. Fedje a Talust a tenotómia előtt
  10. Beszéljen folyamatosan a szülőkkel – ők a kulcs a korrekció fenntartásához a Bracing jó betartása révén!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. A klubláb (veleszületett talipes equinovarus) jelenlegi kezelése. BmJ. 2010 Febr 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Klumpaláb. Ortopédia és trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Genetikai és epidemiológiai vizsgálatok a klublábról Hawaiin. Általános és orvosi megfontolások. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Poligénes küszöbmodell nemi dimorfizmussal a klubláb öröklődésében: a Carter-hatás. The Journal of Bone and Joint Surgery. Amerikai kötet. 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. 2. fejezet Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordi Egyetem: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Penny JN. Az elhanyagolt klubláb. Technikák az ortopédiában. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Klumpaláb: ponseti kezelés: Global HELP Organization; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Club foot treatment in Malawi-a public health approach. Fogyatékosság és rehabilitáció. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). Egy 14 éves longitudinális összehasonlító vizsgálat két kezelési módszerről a klublábnál: Ponseti versus hagyományos. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), pp. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). Gyorsított Ponseti kontra a standard Ponseti módszer. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, pp. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). A veleszületett talipes equinovarus kezelése a Ponseti-módszerrel. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, pp. 1160-1164.
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. A Congenital Talipes Equinovarus születési gyakorisága alacsony és közepes jövedelmű országokban: A Systematic Review and Meta-analysis. Trópusi orvostudomány & nemzetközi egészségügy. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). A klubláb osztályozása gyakorlati megközelítésben. The Foot, 13, pp. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Az ortopédia vázlata. London: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Klumpaláb: Etiológia és kezelés. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), pp. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Klumpaláb: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (hozzáférés: 2017. június 28.)
  24. Africa Clubfoot Training Project. 1. fejezet Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordi Egyetem: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. 15. fejezet Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordi Egyetem: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Ortopédiai diagnózis és kezelés. Útmutató az ortopédiai betegek ellátásához. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Ponseti-kezelés a klublábdeformitás kezelésében – a gyermekortopédiai szolgálatok folyamatos szerepe a másodlagos ellátó központokban. The Royal College of Surgeons of England, 89, pp. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Gyermekek fizikoterápiája. Missouri: Elsevier.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.