Az ikrek születési súlya: 1. Az ikrek és az egypetéjűek magzati növekedési mintái

Az ikrek születési súlya:
1. The fetal growth patterns of twins and singletons

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 és Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Levelezés: B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSZTRAKT

A három délkelet-braziliai kórházban született ikrek és egypetéjűek születési súlyának eloszlásait hasonlították össze a terhességi életkor, annak kvadratikus és köbös feltételei, a nem, a terhesség típusa, valamint ezek kölcsönhatásai szerinti kiigazítás után. Az ikrek magzati növekedési ütemének mintázata a vizsgált populáció társadalmi-gazdasági szintjétől függetlenül késleltetett az egypetéjűekéhez képest, de úgy tűnik, hogy a terhességi kor, amelyben ez a késleltetés elkezdődött, összefügg az anyák jövedelmével. A terhesség 28. hete után a női magzatok növekedése minden esetben enyhén, de következetesen alacsonyabb volt, mint a férfiaké.

BEVEZETÉS

Az ikrek átlagosan alacsonyabb terhességi korban és kisebb súllyal születnek, mint az egypetéjűek (McKeown és Record, 1952; Powers, 1973; Gedda és mtsai., 1981; Leroy és mtsai, 1982; Watson és Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler és Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Amikor az ikreket és az egyszülötteket a születési súly két osztályába (2500 g-nál kisebb és 2500 g-nál nagyobb), vagy a terhességi kor három osztályába (koraszülött, terminális és posztterminális) csoportosították, az alacsony születési súlyú (2500 g-nál kisebb) vagy koraszülött (37 hétnél kisebb) újszülöttek aránya drámaian magasabb volt az ikerszülések között, mint az egyszülöttek között.

A perinatális mortalitást erősen befolyásolja az alacsony születési súly, mivel összefüggésbe hozható a légzőszervi, metabolikus, immunológiai és neurológiai rendellenességekkel (Erhardt és mtsai., 1964; Harper és Wiener, 1965; Fitzhardinge és Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski és mtsai., 1975, inter allia). Mivel a perinatális halálozások aránya aránytalanul magas az ikrek körében (Keith, 1994; Luke, 1996), feltételezhetnénk, hogy ez csupán az alacsony születési súlyuk következménye lehet. Luke (1996) legújabb adatai azonban megerősítették Gedda és társai (1981) állítását, miszerint az ikrek és az egypetéjűek alacsony születési súlya nem összehasonlítható, és eltérő hatással van a gyermek növekedésére és túlélésére. Gedda és munkatársai (1981) azt is hangsúlyozták, hogy “amikor a születési súly és a perinatális halálozás közötti kapcsolatot vizsgálják, az adatokat mindig aszerint kell bontani, hogy ikrekre vagy egyszülöttekre vonatkoznak-e, és nem pedig összevonni, ahogyan azt általában teszik”.

Sőt, Luke (1996) kimutatta, hogy az ikrek alacsony születési súlya előnyös lehet számukra, mivel az Amerikai Egyesült Államokban az ikrek esetében a legalacsonyabb magzati halálozási arányt korábbi terhességi korban (36-37. hét), alacsonyabb születési súly (2500-2800 g) mellett figyelték meg, szemben az egypetéjűekkel, akiknél a legalacsonyabb magzati halálozási arány 40-41 hetes terhességi korban, 3700-4000 g-os születési súly mellett volt megfigyelhető.

Az ikrek terhességi életkor-specifikus születési súlyának az egypetéjűekhez viszonyított újabb elemzései nagyban hozzájárultak a probléma megértéséhez. Mindazonáltal még sok munkára van szükség e kérdés további megértéséhez, különösen a harmadik világ országaiban. Jelen tanulmány a különböző társadalmi-gazdasági háttérrel rendelkező délkelet-braziliai anyák által született ikrek és egypetéjűek születési súlyeloszlását hasonlítja össze, miután ezeket a súlyokat többszörös regressziós elemzéssel néhány biológiai változóhoz igazították.

ÜGYEK ÉS MÓDSZEREK

1 158 ikerpár és 12 609 egyke születési súlyát vizsgálták, akiknek az anyakönyvi nyilvántartásában nem maradt el a terhességi életkor hetekben kifejezve. Az adatokat São Paulo állam, Brazília három szülészeti kórházából szerezték be: Maternidade de Campinas (MC) Campinas, SP városában (631 ikerpár és 1112 egyke); Hospital Santa Catarina (HSC) São Paulo, SP városában (339 ikerpár és 300 egyke) és Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) São Paulo, SP városában (188 ikerpár és 11 197 egyke). Az MC a legnagyobb szülészeti központ Campinasban. A lakosság minden társadalmi szegmense megtalálható az ott segített nők között (40% magánpáciens, 59% szociális program és 1% rászoruló). Ezzel szemben a HSC főként magánpácienseket szolgál ki, míg a VNC egy közkórház, ahol sem a kórházi, sem az orvosi ellátásért nem kell fizetni, mivel a lakosság legszegényebb rétegeinek nyújt segítséget. A VNC egyben referenciaközpont is, amely szülészeti ellátást nyújt a nagy kockázatú szegény terhes nők számára. A halvaszületéseket nem hagyták ki, de az 500 g-os vagy annál kisebb súlyú újszülötteket kizárták, mivel ezek abortusznak minősülnek (Belitzki et al., 1978).

Mivel a születési súly nagy szórással rendelkezik, a három kórház közötti különbségeket Kruskal-Wallis-teszttel értékelték. A születési súly grammban kifejezett értékeit (függő változó) természetes logaritmusra transzformáltuk, és többlépcsős regressziós elemzéssel korrigáltuk a hetekben kifejezett terhességi kor, annak kvadratikus és köbös feltételei, a nem és a terhesség típusa (iker vagy egyke), valamint ezek kölcsönhatásai tekintetében, az SPSS® csomag segítségével.

EREDMÉNYEK ÉS MEGJEGYZÉS

A Kruskal-Wallis-teszt I. táblázatban bemutatott eredményei egyértelműen azt mutatják, hogy sem a három kórházban született ikreket, sem az egypetéjűeket nem lehet összevonni, mivel különböző születési súlyú populációkat képviselnek. Átlagosan mind az ikrek, mind az egyszülöttek a HSC-ben voltak a legsúlyosabbak, őket követte az MC és a VNC. Ezért a többszörös regressziós elemzést minden kórház esetében külön-külön végeztük el. A születési súly természetes logaritmusát tekintettük függő változónak, míg a független változók a következők voltak: terhességi kor, (terhességi kor)2, (terhességi kor)3, nem, terhességi kor ´ nem, (terhességi kor)2 ´ nem, (terhességi kor)3 ´ nem, terhesség típusa, terhességi kor ´ terhesség típusa, (terhességi kor)2 ´ terhesség típusa, (terhességi kor)3 ´ terhesség típusa, szex ´ terhesség típusa, terhességi kor ´ szex ´ terhesség típusa, (terhességi kor)2 ´ szex ´ terhesség típusa, és (terhességi kor)3 ´ szex ´ terhesség típusa.

I. táblázat – A három brazil kórházban született ikrek és egypetéjűek átlagos születési súlya és standard eltérései grammban, valamint a Kruskal-Wallis teszt eredményei.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

A II. táblázat a kiválasztott független változók születési súlyra gyakorolt hatását mutatja be. Az MC-ben lévő újszülöttek esetében ezek a változók a következők voltak: gesztációs kor, (gesztációs kor)3, gesztációs kor ´ terhesség típusa és a nem. A HSC-ben született újszülöttek esetében ezek a változók a következők voltak: terhességi kor, (terhességi kor)2, nem és (terhességi kor)3 ´ terhesség típusa. A VNC-nél lévő újszülöttek esetében a kiválasztott független változók a következők voltak: gesztációs kor, (gesztációs kor)3, gesztációs kor ´ nem, gesztációs kor ´ terhesség típusa, (gesztációs kor)3 ´ terhesség típusa. Az 1. ábra a II. táblázatban szereplő elemzésekből levezetett kiigazított görbéket mutatja be.

II. táblázat – A születési súly grammban kifejezett logaritmusának (Y) a terhességi korra, annak kvadratikus és köbös tagjára, a nemre és a terhesség típusára, valamint ezek kölcsönhatására vonatkozó többlépcsős regressziós elemzéssel kapott szignifikáns regressziós együtthatók.

A rövidítéseket lásd az I. táblázatban.

A kiigazított görbék azt mutatják, hogy körülbelül a terhesség 28. hete után a női magzatok növekedése enyhén, de következetesen alacsonyabb volt, mint a hímeké. Azt is világosan mutatják, hogy az ikermagzatok növekedési ütemének mintázata az egypetéjűekéhez képest késleltetett volt, függetlenül az asszisztált fekvőbetegek társadalmi-gazdasági szintjétől. Továbbá ezek a görbék azt is feltárják, hogy az ikrek könnyebb átlagos születési súlya nem tulajdonítható kizárólag a rövidebb átlagos gesztációs koruknak, mivel ezt a változót az 1. ábra összes görbéjének kiigazításához bevonták.

A magas jövedelműeket segítő HSC által szolgáltatott adatokból levezetett kiigazított görbék azt mutatják, hogy az ikrek és az egypetéjűek magzati növekedési rátája körülbelül a terhesség 28. hetéig hasonló volt. Ettől az életkortól kezdve az ikrek méhen belüli növekedése lassabban kezdődött az egypetéjűekhez képest, és a különbség fokozatosan hangsúlyozódott. A HSC-görbékben látható differenciálatlan méhen belüli növekedés időszaka hasonló a McKeown és Record (1952), Naeye és mtsai (1966), valamint Williams és mtsai (1982) által az első világ népességére vonatkozóan közöltekhez. Luke és munkatársai (1991) azonban a John Hopkins Kórházban kapott, nem kiigazított születési súlyadatok alapján arra a következtetésre jutottak, hogy az ikrek és az egypetéjűek magzati növekedése közötti különbség később, a 36. terhességi héten kezdődik.

A MC-ből származó adatokból kapott kiigazított görbék, ahol a segített nők átlagosan alacsonyabb jövedelemmel rendelkeznek a HSC-ből származó adatokhoz képest, hasonlóak a HSC görbéihez. Mindazonáltal az MC-ben az MC-t reprezentáló görbékben az ikermagzat növekedésének lassabb üteme figyelhető meg nem sokkal a 22. terhességi hét után. Ez a különbségtétel egyértelműbb a VNC közkórházból származó adatokkal korrigált görbékben, amely csak szegény nőket lát el, és a magas kockázatú terhességek referenciakórháza. Ez a mintázat arra utalhat, hogy az ikermagzatok növekedése korábban késik, ha azokat alultáplált terhes nők hozzák létre. Figyelembe véve azonban azt a tényt, hogy a krónikus magas vérnyomásban szenvedő anyáktól született csecsemők kisebbek és könnyebbek, mint a normális anyáktól születettek, és figyelembe véve, hogy a VNC-be történő magas kockázatú átutalások leggyakoribb oka a krónikus magas vérnyomás, nem zárható ki annak a lehetősége, hogy az ebben a kórházban született ikrek méhen belüli növekedésének korai késését eltúlozza az ilyen magas kockázatú anyák túlsúlya.

FELHÍVÁSOK

Ezt a munkát a CNPq támogatta. A publikációt a FAPESP támogatta.

Összefoglaló

A délkelet-brazíliai Brazília három szülészeti kórházában az ikerszülések és egyszülöttek újszülöttek súlyának eloszlását hasonlították össze, miután ezeket a súlyokat a terhességi korra, azok négyzetes és köbös tagjára, a nemre és a terhesség típusára, valamint e változók kölcsönhatásaira igazították. Az ikrek magzati növekedési ütemének mintázata az egyszülött újszülöttekhez képest késik, függetlenül a vizsgált népesség társadalmi-gazdasági szintjétől, de úgy tűnik, hogy a terhességi kor, amelyben ez a késés kezdődik, összefügg az anyák gazdasági szintjével. A terhesség 28. hete után a női magzatok növekedése minden esetben enyhén, de következetesen alacsonyabbnak bizonyult, mint a férfi magzatoké.

Alfieri, A., Gatti, I. és Alfieri, A.C. (1987). Az elmúlt évtizedben született ikrek és gyermekek súly- és magasságnövekedése. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. és Ucieda, F. (1978). A perinatális időszakra vonatkozó meghatározások és terminológiák. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai és az F.I.G.O. módosításai. CLAP Scientific Publication, No. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. és Hemrika, D.J. (1988). A magzati növekedés elmaradásának okáról többszörös terhesség esetén. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. és Nielsen, J. (1987). Az ikerszületési arányok szezonalitása, Dánia, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. és Buckler, J.B. (1987). Növekedési jellemzők ikreknél és magasabb rendű többszörös szülötteknél. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Magzati alultápláltság és a születés utáni immunkompetencia. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. és Weiner, L. (1964). A testsúly és a terhességi kor hatása a perinatális és újszülöttkori halálozásra etnikai csoportonként. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. és Steven, E.M. (1972). A kisded korú csecsemő. II – Neurológiai és intellektuális következmények. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. és Gatti, I. (1981). Alacsony születési súly ikreknél versus egypetéjűeknél: különálló entitások és különböző következmények a gyermek növekedésére és túlélésére. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. és Wiener, G. (1965). Az alacsony születési súly következményei. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Halandóság és megbetegedések az ikrek körében: újabb megfigyelések az Egyesült Államokból. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. és Martorell, R. (1975). Születési súly és pszichomotoros teljesítmény vidéki Guatemalában. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. és Jeny, R. (1982). Intrauterin növekedési táblázatok ikermagzatokra. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). A magzati halálozás csökkentése többes szülés esetén: optimális születési súly és terhességi kor az iker- és hármas szülésű csecsemők számára. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. és Johnson, T.R.B. (1991). Az ikrek és az egypetéjűek terhességi életkor-specifikus születési súlya. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. és Record, R.G. (1952). Megfigyelések a magzati növekedésről többszörös terhességben emberben. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. és Marcus, C.C. (1966). Ikrek méhen belüli növekedése az élve született születési súlyadatokból becsülve. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Ikerterhesség, szövődmények és kezelés. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. és Campbell, D.M. (1986). Koraszülések ikerterhességekben Oxfordban. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. és Tashiro, M. (1982). Magzati növekedés és perinatális életképesség Kaliforniában. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.