Intrarater megbízhatóság
A két értékelés intrarater korrelációs együtthatója a kiváló értékektől (r = 0.99; 95 %-os CI, 0,99, 1) és a közepes értékek között (r = 0,51; 95 %-os CI, 0,27, 0,70). A másik két értékelő r-értéke 0,71 (95 %-os CI, 0,53, 0,83), illetve 0,97 (95 %-os CI, 0,95, 0,99) volt. Az átlagos osztályon belüli korrelációs együttható 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00) volt, ami kiváló értéket jelent.
Különbözeti megbízhatóság
A osztályok közötti korrelációs együttható 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), beleértve mind a négy értékelő értékeit, ami jó értéket jelent (2. ábra).
Validitás
A reepithelizáció távoli vizuális értékelése és a reepithelizáció közvetlen klinikai értékelése közötti egyezés a vizsgálat idején kielégítő volt. A korreláció az értékelői értékelés és a klinikai értékelés között jó volt, a négy értékelő esetében a korrelációs együttható 0,67, 0,60, 0,52 és 0,76 volt. A grafikonok azt mutatják, hogy a négy értékelő közül háromnál összességében körülbelül 1 további nap különbség volt (P = 0,21, 0,24, 0,31 és 0,90) (3. ábra). Ezen túlmenően a gyorsabb klinikai reepithelializációt mutató sebek esetében a hámosodásig eltelt idő alulbecslésére, a késői vagy elhúzódó reepithelializáció esetében pedig a túlbecslésre való hajlamot állapítottunk meg. A regressziós modell kimutatta az értékelő és a klinikai értékelés közötti különbség függését a klinikai értékeléstől (P = 0,008).
Bland-Altman-diagramok a sebzáródásig eltelt idő klinikai sebészi értékelésének és a vak megfigyelők által készített fényképek távoli elemzésének összehasonlítása
A hámsebes betegek ellátásának fő célja a reepithelizáció elérése. Az időben történő sebzárás klinikai jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni, különösen, ha kiterjedt égési sebekkel rendelkező betegeket veszünk figyelembe. A hámosodás arányának növelése vagy javítása a morbiditás és a mortalitás csökkenéséhez vezethet. Különböző sebkötszereket és kenőcsöket terveztek a részleges vastagságú sebek gyógyulásának javítására.
A legtöbb sebbel kapcsolatos vizsgálat hatékonysági végpontjának általában a sebgyógyulás javulását tekintik; a sebgyógyulás javulása azonban számos különböző klinikai paramétert foglal magában. A jobb sebgyógyulás a teljes sebzáródás előfordulása, a gyorsított sebzáródás, a sebészeti sebzáródás megkönnyítése és az eredményes gyógyulás hosszú távú minősége alapján ítélhető meg, legyen szó formáról, funkcióról vagy hegképződésről . A III. fázisú klinikai vizsgálatokhoz csak a teljes sebzáródás elegendő. A klinikai sebgyógyulással kapcsolatos legtöbb vizsgálatban a teljes sebzáródás mutatójaként a 95 %-os reepithelizációs arányt használják és fogadják el. Az újonnan epithelializált sebek meglehetősen törékenyek, különösen a korai szakaszban. Jól dokumentált, hogy még minimális nyírás is vezethet kis visszatérő sebekhez. Az érő bazálmembrán kialakulása és az újonnan képződött hám stabil rögzülése akár 1 hónapig vagy tovább is eltarthat, többek között a seb mélységétől és kiterjedésétől, a beteg korától, a sérülési mintától és a társbetegségektől függően. Ez vezetett ahhoz az általánosan elfogadott ajánláshoz, hogy a vizsgálati alanyokat a lezárást követően legalább 3 hónapig kell követni.
A sebellátás területén a klinikai kutatási kérdések nem mindig alkalmasak kettős vak klinikai vizsgálati tervre, amelyet széles körben a klinikai vizsgálatok arany standardjának tartanak. Ezenkívül a helyileg alkalmazott gyógyszerek és eszközök jellemzői miatt ezek nem alkalmasak kettős vak vizsgálati tervre. A sebek gyógyulását vizsgáló klinikusok elvakításának bonyolultsága vagy akár lehetetlensége széleskörű okokra vezethető vissza. A kötszercsere során jelentkező fájdalom, a kötszercsere során az aszeptikus körülmények betartása vagy a személyzet hiánya példák a kiértékelő csoport elvakításának korlátozására. Mindazonáltal a sebgyógyításban magas színvonalú, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokat lehet végezni nyílt vizsgálati terv alkalmazásával. Ehhez biztonságos randomizációs eljárásra van szükség, amely biztosítja, hogy a kezelési rendet csak a beteg vizsgálati sebterületének kiválasztása után lehet kijelölni, és az elsődleges végponthoz általában fényképezésen alapuló, vakon végzett értékelést javasolnak. A jelen tanulmány bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a fényképezésen alapuló, külső bírálók által vakon végzett értékeléssel ellátott vizsgálati terv hatékonyan alkalmazható az objektív elemzés biztosítására. Meg kell jegyezni, hogy az ebben a vizsgálatban vizsgált sebtípusok standardizált in vivo sebtípusokat tükröznek, és a jövőbeni vizsgálatok indokoltak lehetnek más sebtípusok, például trauma, sugárzás és rosszindulatú daganatos megbetegedések esetén. Általánosan elfogadott, hogy a legtöbb klinikai vizsgálat fő célja a vizsgálati paraméterek, különösen az elsődleges végpont objektív, elfogulatlan értékelése. Továbbra is kérdéses, hogy a nyílt vizsgálatokban elfogadják-e a seb szubjektív klinikai értékelését elsődleges végpontként. A számítógépes fényképes értékelés kevésbé megbízhatónak bizonyult, mint a szakértői fényképes értékelés, amint azt Middelkoop és munkatársai, valamint Durani és munkatársai leírták. Ennek megfelelően azt javasoljuk, hogy a területen dolgozó szakértők által végzett fényképes értékelés továbbra is a legjobb rendelkezésre álló módszer a sebgyógyulás előrehaladásának vakon történő értékelésére. Ebben a vizsgálatban a kezelési protokoll kialakítása fele-fele arányban határolta le a sebkezelési helyeket, és azonos fényképészeti beállításokat alkalmaztak a kontroll- és a verumcsoportban. Egy későbbi III. fázisú vizsgálatban, amelyben tüköroldalas sebkamerát használtak, a fényképezőgép beállításait, az objektívet és a vakut hasonlóan egységes beállításokra szabványosították az összes résztvevő központban.
Meg kell jegyezni, hogy a külső bírálók száma és minősége valószínűleg döntő jelentőségű. Kimutatták, hogy a megfigyelő tapasztalata a megbízhatóság növekedését eredményezte . A tapasztalatot a szerzők úgy definiálták, mint a sebellátásban, különösen az égési sérülések ellátásában szerzett, 10 évnél hosszabb tapasztalatot. A mi vizsgálatunkban be tudtuk bizonyítani, hogy négy különböző klinikai háttérrel rendelkező külső bíráló elegendő megbízhatóságot biztosít, amint azt az osztályok közötti megbízhatóság is mutatja. Egy seb és a hámosodás mértékének értékelése kizárólag egy fénykép alapján egyértelműen nagyobb kihívást jelent, mint a klinikai gyakorlat, mivel számos releváns tényezőre, például az eltávolított sebkötszer megjelenésére vagy a szagra vonatkozó információ nem állhat rendelkezésre. Ezenkívül fontos felismerni, hogy egyetlen fénykép csak egyetlen kétdimenziós képet mutat a sebről. Klinikai szempontból a sebeket gyakran több szögből vizsgálják, hogy a seb állapotát a lehető legjobban meg lehessen ítélni. Ezzel szemben érdekes megjegyezni, hogy Bloemen et al. csak egyetlen tapasztalt megfigyelőt javasolt a sebek értékelésére, bár az intraclass korrelációs koefficiens az interrater megbízhatóságra vonatkozóan 0,66 volt a graft take paraméterre és 0,56 a bőrbeültetett sebek epithelializációjára. A szerzők azonban elismerték, hogy a megbízhatóság egy második megfigyelővel nő. A sebgyógyulással kapcsolatos későbbi III. fázisú, nyílt klinikai vizsgálatokban (EU Clinical Trials Register EudraCT számok 2012-000777-23 és 2012-003390-26) három megfigyelőt használtunk, és kiváló intraclass korrelációs együtthatót találtunk az interrater megbízhatóságra vonatkozóan (nem publikált megfigyelések).
A sebhámosodás objektív mérése továbbra is kihívást jelent mind a klinikusok, mind a kutatók számára. Az epithelializáció értékelésére számos technikai mérést alkalmaztak . Ezek közé tartozik a transzepidermális vízveszteség és a seb elektromos impedanciájának mérése. Sajnos a legtöbb ilyen eszköz egyszerre csak egyetlen pont értékelésére használható, mivel a nyílás átmérője kicsi (<1 cm). Az olyan technikai, nem invazív fejlesztések, mint a fluoreszcens festékek használata, egy nap talán klinikailag is alkalmazhatóak lesznek a nyílt seb és az új hám közötti különbségtételre a kellő méretű sebek esetében, egy olyan módszertan, amely a szaruhártya-fekély és a gyógyulás szemészeti értékelését utánozná. A teljes, klinikailag releváns méretű seb értékelése nem lehetséges, ami lehetővé teszi a helyszelvény torzítását. Ez az eredendő torzítás hasonlóképpen megnehezíti a reepithelializáció általánosan elfogadott arany standard objektív mérését – a hisztológiát . Singer és munkatársai arról számoltak be, hogy a sertés részleges vastagságú égési sebmodellben vizsgált reepithelizáció klinikai és szövettani értékelései közötti egyezés gyenge volt. A sebhely egypontos elemzése általában nem tekinthető elfogadhatónak a klinikai vizsgálatokban. A sebgyógyulás kevésbé torzított értékelésének elérése érdekében gyakran több biopsziát javasolnak. Fel kell azonban ismerni, hogy ezek a különböző időpontokban vett további sebhelyi minták bizonyos mértékig zavarják az általános sebgyógyulást. A klinikai alkalmazást tovább nehezíti az a kihívás, hogy a betegek beleegyeznek-e a több egymás utáni biopsziát tartalmazó vizsgálatban való részvételbe. Fontos azonban megjegyezni, hogy a jelen vizsgálatban a kiindulási összehasonlításhoz használt klinikai értékelésnek van a legnagyobb gyakorlati jelentősége, mivel a kezelési döntések közvetlen következményét tükrözi (a sebkötés megújult vagy már nem szükséges).
Érdekes volt megjegyezni, hogy a távoli fényképes értékelés a klinikai megfigyeléshez képest alulbecsülte a seb újraepitelizációját (pozitív különbség). Ez a tény nem befolyásolja a klinikai vizsgálatok értékét, mivel a sebzáródás távértékelése jól korrelál a klinikus által végzett közvetlen klinikai értékeléssel. Bloemen és munkatársai a miénkhez hasonló eredményekről számoltak be a donorhelyi sebekkel kapcsolatban. Erős korrelációt találtak a klinikai értékelés és a reepithelizáció digitális képelemzése között hasított vastagságú bőrbeültetett sebeknél . Mint említettük, a fényképek jelenleg csak kétdimenziósak és egyetlen perspektívából készülnek, míg a klinikai gyakorlatban több, különböző szögből készült nézet több információt nyújt.