Sürgős üzenet:
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Az arcbőr és a fejbőr sérüléseinek kezelése megköveteli az egyedi anatómia megbecsülését, a megfelelő javítási technikát és a beteg kozmetikussal kapcsolatos elvárásainak figyelembevételét.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
A fejbőr és az arc sérülései gyakran előfordulnak a sürgősségi ellátásban. Bár ezek a sérülések mind a beteg, mind a kezelőorvos számára aggodalmat okozhatnak, a javítás alapelvei és technikái már jól ismertek. A szisztematikus megközelítés követése és az arc egyedi anatómiai szempontjainak megbecsülése lehetővé teszi a sürgősségi ellátást végző szakember számára, hogy magabiztosan és optimális eredménnyel kezelje ezeket a sebeket. A javítás alapos technikai megközelítése mellett a beteg elvárásainak és aggodalmainak megértése és az azokra való reagálás is fontos része e sérülések értékelésének és kezelésének. Mivel az arcot elcsúfító sérülések jelentős érzelmi és pszichológiai problémákat okozhatnak, a hosszú távú kozmézisnek a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatal központi elemének kell lennie.
Ebben a kétrészes sorozatban áttekintjük a sürgősségi ellátásban leggyakrabban előforduló arc- és fejbőrsérülések megközelítését. Az ezen sérülések értékelését és kezelését befolyásoló anatómiai megfontolásokat is megvizsgáljuk, valamint az optimális javításhoz szükséges lépések azonosítását.
Általános megközelítés
A szakadások ellátásának céljai a fertőzés elkerülése, valamint a praktikus és kozmetikailag elfogadható heg elérése. Az arc és a fejbőr szakadásai vérveszteséggel, a mentális állapot megváltozásával vagy fulladásveszéllyel járhatnak. Ezért a kezdeti kezelésnek magában kell foglalnia a stabilitás és a hemodinamika értékelését, valamint az ABC-irányelvek (azaz a légutak, a légzés és a keringés) figyelembevételét. A kezelést megelőzően alapos anamnézis felvétele szükséges, aprólékos figyelmet fordítva azokra a tényezőkre, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a sebgyógyulást.
Anatómiai megfontolások
Az arc anatómiájának és neurovaszkuláris ellátásának alapvető ismerete kritikus fontosságú a szakadások értékelésének és kezelésének megvitatása előtt. Az arc sérülései gyakran tartalmazzák az idegek és erek traumás sérüléseit, amelyek jelentős hatással lehetnek a gyógyulásra, a kozmetikára és a neurológiai funkcióra. Ezenkívül e sérülések helyreállítása az optimális eredmény elérése érdekében az anatómia és a kozmózis alapos ismeretét igényli. Végül, mivel a regionális érzéstelenítés alkalmazása fontos része az arc és a fejbőr érzékeny szöveteinek sikeres helyreállításának, a koponyaidegek anatómiájának ismerete kiemelkedően fontos.
Anatómiailag a fejbőr elöl a supraorbitalis gerinctől hátul a külső occipitalis protuberanciáig terjed. Laterálisan a határai a halántékvonalakig húzódnak. A fejbőr öt rétegből áll: A bőr (epidermisz és dermisz), a sűrű felületes fascia (rostos-zsíros szövetek), a galea aponeurotica, a laza areoláris kötőszövet és a perikranium vagy periosteum.
A sűrű felületes rétegben vénás és artériás erek gazdag ellátása található. Ezek az erek sérüléskor nem húzódnak vissza, amit azért fontos megjegyezni, mert bármilyen felületes sérülés ezért jelentős vérzéshez vezethet hipovolémiával és hipotenzióval együtt.
Az arc érzékelésének nagy részét az V. koponyaideg (trigeminalis) biztosítja, amelynek három fő osztódása van: szemideg, állideg és állkapocsideg. A szemészeti rész (V1) az arc felső harmadának érzékelését biztosítja, beleértve a szemet és az orrot egészen a hegyéig. A maxilláris szakasz (V2) az infraorbitális idegen keresztül az arcközép érzékelését biztosítja. A mandibuláris osztódás (V3) az arc alsó harmadát látja el érzéssel.
Az arc fontos izmai közé tartoznak a mimikai izmok, amelyeket a VII. agyideg (nervus facialis) innervál, amely a halántékcsontban egy keskeny csatornán keresztül halad. Az arctörések gyakran társulnak ennek az idegnek a sérülésével. A rágóizmokat az ötödik ideg, a trigeminális ideg innerválja, amely az állkapocs mozgását irányítja, valamint a IX. és X. ideg (glossopharyngealis, illetve vagus), amelyek a szájpadlás mozgását irányítják.
Skoponyasérülések
A koponyasérülés kezdeti felmérésének magában kell foglalnia a potenciálisan életveszélyes helyzetek gyors értékelését, kezdve az ABC értékelésével a beteg stabilitásának meghatározására. A vonatkozó kórtörténeti kérdések közé tartozik a sérülés mechanizmusa és a kapcsolódó tünetek. Különös figyelmet kell fordítani a jelentősebb fejsérüléssel vagy agyrázkódással kapcsolatos tünetekre való rákérdezésre. Értékelni kell a mentális állapot, a koordináció, a beszéd és a viselkedés változásait, és a nyaki gerincvelő sérülésének kockázatát a nyaki fájdalom, a kilépések, a gyengeség, a paresztéziák és a zsibbadás felmérésével. Az idegen test lehetőségét meg kell vizsgálni, amikor a beteget a sérülés mechanizmusáról kérdezzük. A beteg valamennyi felírt gyógyszerét felül kell vizsgálni az esetleges mellékhatások szempontjából, amelyek hozzájárulhattak a sérüléshez, vagy amelyek befolyásolhatják a gyógyulást. A szabadidős drog- és alkoholfogyasztást is fel kell mérni.
A módszeres vizsgálat kulcsfontosságú minden fejbőrsérült beteg esetében. Az alapos fejbőrvizsgálat során ki kell zárni a megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP) jeleit, mint például hányinger, hányás, fixen kitágult vagy nem reagáló pupillák és megváltozott mentális állapot. A legtöbb fejbőrszakadás esetén a kezdeti kezelés abból áll, hogy 15 percig közvetlen nyomást gyakorolunk a sebre lidokainnal és adrenalinnal vagy anélkül a vérzéscsillapítás elérése érdekében. A bőséges vérzés vagy vérömleny jelenléte indokolja a hematológiai patológia (pl. hemofília és egyéb faktorhiány) vizsgálatát.
Az idegen testek azonosításának biztosítása érdekében fontos a megfelelő megvilágítás és a vérzés ellenőrzése. Ha a helyzet megengedi, az agyrázkódás gyors értékelése is elvégezhető olyan gyors értékelő eszközökkel, mint a Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), amely gyors neurológiai értékelést ad.
A vizsgálat során fel kell jegyezni a sérülés jellemzőit, beleértve a sérülés időpontját, valamint a seb alakját, hosszát és – ami a legfontosabb – mélységét. A sérülés időpontja azért fontos, mert a sérülés elsődleges zárással történő helyreállítása időfüggő. A másodlagos szándékkal gyógyított sebeknél fokozott a hegesedés kockázata. A galea érintettségét meg kell jegyezni, mert a deformitás megelőzése érdekében javításra van szükség.
A képalkotás indikációi. Az idegrendszeri képalkotás fontos szempont fejsérülés esetén, és ha rendelkezésre áll, a sürgősségi ellátásban is alkalmazható a stabilnak ítélt és társuló gerincsérülés kockázata nélküli betegek esetében. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat indokolt azoknál a betegeknél, akik sérüléseiket magasból való esés, tompa tárgyi sérülés vagy kábítószerrel és alkohollal kapcsolatos helyzetek következtében szerezték. Az arc és a fejbőr sérülésének értékelésére már nem előnyös a sima filmfelvételek készítése. Az intrakraniális sérülés kizárására szolgáló képalkotás szintén indokolt olyan esetekben, amikor a csontok felszínre kerülnek. Ha idegen testek jöhetnek szóba, a sima röntgenfelvételek segítségével kimutathatók a sugárzásra alkalmatlan tárgyak, például az üveg, míg az ultrahanggal kimutathatók a nem sugárzásra alkalmatlan anyagok.
Röntgenfelvételek előkészítése és technikája. Bár a seböblítés gyakori gyakorlat a szakadásjavítás során, a kutatások azt mutatják, hogy a fejbőr gazdag vérellátása miatt a sebfertőzések ritkák. Ezért tiszta, nem fertőzött fejbőrsebek esetén az elsődleges lezárás előtti öblítés nem változtatja meg a fertőzések arányát vagy a kozmetikai megjelenést.1
A fejbőrjavításhoz szükséges érzéstelenítés lidokainnal és adrenalinnal érhető el (az orr, a szemhéjak és a fülek kivételével). (Az epinefrin szükség esetén további vérzéscsillapítást biztosít.) Bár a szőrzetet egyesek szennyeződésnek tekintik, a zárás előtti szőrtelenítést csak olyan helyzetekben kérik, amikor a szőrzet jelenléte megnehezíti a varrat fektetését vagy csomózását.2 A haj könnyen megtisztítható ugyanazzal a baktériumölő oldattal, amelyet a szakadáshoz használtunk.
A legtöbb egyszerű fejbőrszakadás helyreállítására kapcsok használhatók, és előnyük, hogy gyorsabbak és olcsóbbak, mint a varratok, és hasonló eredményt adnak, mint a varratok (1. ábra).
Másrészt a galeát érintő szakadásoknál NEM szabad kapcsokat használni. A frontalis izom rögzítési pontjaként a galeát külön kell helyreállítani, hogy megelőzzük a deformitásokat és az arckifejezés aszimmetriáját (2. ábra). A javítás 3,0 vagy 4,0 felszívódó varratokkal (pl. Vicryl, Monocryl stb.) végezhető egyszeri megszakított technikával. Az izmok használatának megőrzése mellett a galeális javítások megelőzik a szubgaleális fertőzéseket és a fertőzések terjedését az egész fejbőrben.
A fejbőr sebeinek lezárására kevésbé gyakran alkalmazott, de ugyanolyan hatékony módszer a Hair Apposition Technique (HAT). Ez a technika a legjobb a 10 cm-nél rövidebb vérző sebeknél, és ha a fejbőr szőrzete 3 cm-nél hosszabb. A HAT technikával az egymással szemben álló hajszálakat egyszerű csavarással hozzák össze, és egy csepp szövetragasztóval rögzítik.3
Az antibiotikumok általában nem javallottak fejbőrszakadások esetén, de indokoltak harapások (állati és emberi) és túlzottan szennyezett szakadások esetén. Minden fejbőrrepedéses felnőttnek tetanusz (Td) vagy a tetanusz, diftéria, pertussis (Tdap) oltást kell kapnia, ha bizonytalan az oltottsági státuszát illetően. Azokat a fejbőrrepedéseket, amelyek nem igényelnek nyomókötést, szabadon lehet hagyni, és 24-48 óra elteltével szappannal és vízzel óvatosan le lehet mosni. A kapcsok vagy nem felszívódó varratok 5-7 napon belül eltávolíthatók.
Homlokhorzsolások
A homlokhorzsolások gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt gyakoriak, és a jól látható területen keletkező hegképződés lehetősége miatt elég nagyfokú aggodalmat kelthetnek a betegekben. A homlokfeszítő vonalakat itt részletesen tárgyaljuk, mert megértésük szükséges a jó kozmetikai eredmény biztosításához.
Feszítővonalak. Az ellazult bőrfeszítő vonalak (RSTL) általában derékszögben futnak az alatta lévő izomzat irányával (3. ábra). A szakadásoknak a feszültség irányában történő javítása segíthet a hegesedés minimalizálásában és a legjobb esztétikai eredmények elérésében.4 Egy vízszintes szakadás a homlokon például minimális feszültség alatt lesz, mivel párhuzamos a feszültségvonalakkal, míg egy függőleges szakadás jobban tátong, nehezebben javítható és több heggel gyógyul. A kutatások azt mutatják, hogy az RSTL-ek szerinti javítás a kulcsa a kevesebb hegesedésnek, és valójában fontosabb, mint a javítási technika.5 Mindazonáltal fontos, hogy a sürgősségi ellátást végző orvosok tanácsot adjanak a betegeknek a műtéti eredményekkel kapcsolatos elvárásokról azokban az esetekben, amikor a hegesedés valószínűbb. A hegek plasztikai sebész általi revíziója mindig egy lehetőség, de ha a megjelenéssel kapcsolatos aggályok merülnek fel, megfontolandó a korai beutalás és az elsődleges zárás kozmetikai technikákkal.
Reparációs előkészítés és technika. A homlokszakadás javításának előkészítése során az első lépés a seb gondos vizsgálata idegen testek szempontjából, hogy megelőzzük a traumás tetoválást, amely jelenség akkor fordul elő, ha idegen testek maradnak meg a szövetben. A homlokszakadás érzéstelenítése a seb méretétől függ. Kisebb sérüléseknél helyileg 1%-os lidokain vagy LET (4%-os lidokain, 0,1%-os adrenalin és 0,5%-os tetrakain) alkalmazható, de ha a sérülés a homlok nagy részére kiterjed, a lidokainnal történő regionális blokkolás lehet megfelelő.
A homlokszakadásoknál gyakran felmerül a ragasztóanyagok, például az octylcyanoacrylate (Dermabond® és Histocryl®) használata. Elengedhetetlen azonban, hogy a sürgősségi ellátók alaposan ismerjék e termékek használatának feltételeit, és jártasak legyenek a megfelelő alkalmazási technikákban. (A ragasztókról szóló részletes cikket a JUCM 2013. decemberi számában a Using Tissue Adhesives in Urgent Care (Szövetragasztók használata a sürgősségi ellátásban) című szaklapban olvashatja. A ragasztókkal történő optimális kozmézis elősegítése érdekében a vérzéscsillapítást be kell fejezni, és biztosítani kell a szélek tökéletes igazítását. További fontos szempont a ragasztócsöpögés megelőzése, különösen a szembe és az ajkakra történő csöpögés megelőzése. Azokban az esetekben, amikor a szakadás szabálytalan, hézagos, vagy a szélek közelítése nem garantálható, kizárólag varratokat kell alkalmazni. Az arc bőre az egyik legvékonyabb az emberi testen, és ezért hajlamos a szakadásra és a gödröcskék kialakulására, amely kockázatok minimalizálhatók a feladatnak megfelelő legkisebb méretű varrat kiválasztásával. A legtöbb esetben a 6.0-ás varrat (monofil vagy gyors felszívódású), több kis “harapást” tartalmazó technikával csökkenthető a kockázat.
Az otthoni ápolás és a nyomon követés. A homlokszakadásoknál általában nincs szükség kötszerre. A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy naponta kétszer óvatos arcmosással (de nem súrolással) tartsák tisztán a területet, és ezt követően alkalmazzanak helyi antibiotikumokat.
Szemhéj- és szemöldökszakadás
A szemhéjszakadást leggyakrabban a szemöldök feletti területet ért tompa trauma okozza. A szemet (szemöldök, szemhéj stb.) érintő bármely szakadás esetén a szem teljes és alapos vizsgálata szükséges a javítás előtt. A vizsgálatnak magában kell foglalnia a látásélesség és az extraokuláris mozgás értékelését, a szemészeti vizsgálatot hiphemák szempontjából, valamint fluoreszceinfestést szaruhártya-sérülések esetén.
A medialis canthust vagy a felső vagy alsó szemhéj medialis harmadát érintő sérüléseknél fel kell vetni a csatornavezető rendszer károsodásának gyanúját, és szemészeti vizsgálatot kell végezni. Bár a csatornasérülések szakorvosi konzultációt igényelnek, szükség esetén a sérülést követő 48 órán belül helyreállíthatók (hétvégén/időn túl). A szem befoltozása szükséges lehet a seb tisztán és szárazon tartásához a nyomon követésig.
A szemöldök és a szemhéj sérülése esetén fontos olyan klinikai nyomokat keresni, amelyek mélyebb sérülések gyanúját vethetik fel. A bőséges könnyezés például a könnycsatorna sérülésére utalhat, míg a sérülés utáni akut kancsalság a medialis palpebralis szalag sérülésére utal. Ezenkívül a szem olyan sérülése, amely a sebből zsírszövet kiemelkedését eredményezi, aggodalomra ad okot az orbitaszeptum szakadásával kapcsolatban, a sérülést követő akut ptosis pedig a levator palpebrae superioris sérülésére utalhat. A sürgősségi ellátóknak alacsony küszöbértékkel kell rendelkezniük a CT-vizsgálat elvégzéséhez a szemüregek vizsgálata és a törések kizárása érdekében, ha periorbitális ödéma és ekchymózis van jelen.
Ha a vizsgálat során a szemgolyó áthatoló sérülése (1. táblázat) derül ki vagy merül fel annak gyanúja, a vizsgálatot le kell állítani, és a beteget azonnal szemészhez kell irányítani vagy a sürgősségi osztályra kell szállítani. NE manipulálja a szemet, ne gyakoroljon nyomást a szemgolyóra, ne tapassza be a szemet, és ne mérje a szemnyomás mértékét.
Vizsgálat előkészítése és technikája. A szemöldök sérülése esetén a szemöldökszőrzetet soha nem szabad leborotválni, mert a visszanövést nem lehet garantálni. A 0,25 cm-nél rövidebb, a szemöldök felett vagy alatt elhelyezkedő szakadásoknál nincs szükség varratokra; steri-csíkok vagy helyi hármas antibiotikum (pl. neomicin) alkalmazható.1
Ha varratokra van szükség, a szemöldököt normál sóoldattal kellően át kell öblíteni (biztosítva a szem védelmét), és a szemöldököt LET vagy lidokainnal kell érzésteleníteni, adrenalinnal vagy anélkül. Szemhéjszakadás esetén kizárólag lidokain alkalmazható, mivel az adrenalin ellenjavallt. Felszívódó (6,0) vagy tartós varratok (6,0 vagy 7,0 nejlon) elfogadhatóak a varráshoz. Mély szakadások esetén előfordulhat, hogy minden szövetréteget külön-külön kell helyreállítani, és ügyelni kell a sebszélek anatómiai helyreállítására (4. ábra).
Ez úgy érhető el, ha először a felső és alsó szélét varrjuk össze. A szemhéjak összevarrásakor különös gondot kell fordítani arra, hogy a tű ne szúrja át a szemhéjat. Továbbá soha ne gyakoroljunk nyomást a szemgolyóra a szemhéjsérülések javításakor.
A szemöldökszakadások ragasztása. Tekintettel a bőrragasztók könnyű használhatóságára és fájdalommentes tulajdonságaira, a sürgősségi ellátók kísértésbe eshetnek, hogy ezeket használják a szemöldökrepedések javítására. A hagyományos, alacsony viszkozitású oktilcianoakrilát (OCA) bőrragasztóknál fennáll a migráció veszélye, és nagy körültekintés és jelentős szakértelem szükséges a véletlen tarsorrhaphia elkerülésére. A nagy viszkozitású OCA drámaian kevesebb migrációval jár, mint az alacsony viszkozitású termékek.6 Még a nagy viszkozitású ragasztók esetében is nagy körültekintéssel kell eljárni a szem körül. Szemhéjszakadások esetén a ragasztókat teljesen el kell kerülni.
Az utókezelés. Szemöldök- vagy szemhéjszakadás esetén az utókezelés magában foglalja a tetanuszprofilaxis biztosítását, szükség esetén a beutalást és a nyomon követést, valamint az egyértelmű otthoni ápolási utasításokat. A vágás helyét naponta kétszer óvatosan meg kell tisztítani; helyi antibiotikumok is alkalmazhatók. A varratokat 3-5 napon belül el lehet távolítani, és szükség szerint steri-stripeket lehet alkalmazni.
Következtetés
Az arc vagy a fejbőr felszakadásával küzdő betegnél a sürgősségi ellátó kezdeti aggodalmai a fulladásveszély megszüntetésére, a vérveszteség ellenőrzésére és a fertőzés megelőzésére összpontosulnak. A sebkezeléssel kapcsolatos döntéshozatal során figyelembe kell venni a hosszú távú kozmézist is a lehetséges eltorzulás miatt. A fejbőr, a homlok, a szemhéj vagy a szemöldök sérülése esetén a lehető legjobb kimenetel biztosítása érdekében az anatómia megértése és az itt leírt megfelelő javítási technikák alkalmazása kritikus fontosságú. A cikk 2. része a következő havi számban a fül, az orr, az arc, az ajkak és a nyelv szakadásainak megközelítését vizsgálja.
Hivatkozás
- Ehrardt CR. Szemöldökrepedés helyreállítása. Ambuláns ellátási eljárások az ápolóorvos számára. 2003 pp 326. Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Száj- és állcsontsebészet. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Sebek és szakadások: sürgősségi ellátás és lezárás. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Száj- és állcsontsebészet. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Relaxált bőrfeszültségi vonalak. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.