Az akut vakbélgyulladás

Bevezetés

A vakbélgyulladás a vakbél gyulladására utal, és gyakori akut sebészeti megjelenés

A leggyakrabban a második vagy harmadik évtizedben élőket érinti, és a teljes élettartamra vonatkozó kockázat 7-8%. Fiataloknál és gyermekeknél a hasi fájdalom egyik leggyakoribb oka, az Egyesült Királyságban évente mintegy 50 000 vakbélműtétet végeznek gyermekeken és felnőtteken egyaránt

Ebben a cikkben az akut vakbélgyulladás klinikai jellemzőit, kivizsgálását és kezelését tekintjük át.

Patofiziológia

Jellemzően közvetlen luminális elzáródás okozza, általában székletkő (1. ábra) vagy lymphoid hyperplasia, becsapódott széklet vagy ritkán vakbél- vagy vakbéldaganat következtében.

Az elzáródás esetén a vakbélben lévő kommenzális baktériumok elszaporodhatnak, ami akut gyulladást eredményez. A csökkent vénás elvezetés és a helyi gyulladás a vakbélben megnövekedett nyomást eredményezhet, ami viszont iszkémiához vezethet.

Ha nem kezelik, a vakbél falán belüli iszkémia nekrózishoz vezethet, ami viszont a vakbél perforációját okozhatja.

Rizikófaktorok

• Családi előzmények
  • Az ikervizsgálatok szerint a genetika a kockázat 30%-át teszi ki*
• Etnikai hovatartozás
  • Kaukázusiaknál gyakoribb, mégis az etnikai kisebbségeknél nagyobb a perforáció kockázata, ha mégis vakbélgyulladást kapnak

• Környezeti
  • Szezonális megjelenés nyáron

*Nem azonosítottak konkrétan specifikus gént, de a kockázat nagyjából háromszor nagyobb a pozitív anamnézissel rendelkező családok tagjainál

Klinikai jellemzők

A vakbélgyulladás fő tünete a hasi fájdalom. Ez kezdetben periumbilikális, klasszikusan tompa és rosszul lokalizált (a zsigeri peritoneum gyulladása miatt), de később a jobb csípőfájdalom felé vándorol, ahol jól lokalizált és éles (a parietális peritoneum gyulladása miatt).

A többi tünet lehet hányás (jellemzően a fájdalom után, nem pedig azt megelőzően), étvágytalanság, hányinger, hasmenés vagy székrekedés.

A vizsgálat során a McBurney-pont felett (2. ábra) visszaható érzékenység és ütőfájdalom, valamint őrlődés jelentkezhet (különösen, ha a vakbél perforált). Súlyos esetekben a betegek a szepszis jellegzetességeit mutathatják, tachikardiásak és vérnyomáscsökkentők lehetnek, különösen kezeletlen esetekben. A vakbél tályog RIF-tömeggel is jelentkezhet.

A vizsgálat során fellelhető specifikus jelek*:

• Rovsing-jel: RIF fossa fájdalom a LIF tapintásakor

• Psoas jel: RIF fájdalom a jobb csípő kinyújtásával
  • Specifikusan a retrocaecalis helyzetben lévő psoas major izomra támaszkodó gyulladt vakbélre utal

*Míg önmagukban gyenge prediktív értékkel bírhatnak, kombinálva nagyon érzékenyek lehetnek a diagnózis felállításában

Akut vakbélgyulladás gyermekeknél

Míg egyes esetek klasszikusan is jelentkezhetnek, a gyermekkori akut vakbélgyulladás nagy része atipikusan jelentkezik. Ilyen tünetek lehetnek a hasmenés, vizelési panaszok vagy akár bal oldali fájdalom is.

A vakbélgyulladás gyanújával jelentkező gyermek vizsgálata során a gyomor-bélrendszer vizsgálata mellett ezért elengedhetetlen a szív- és légzőrendszer, valamint a vizeletelvezető rendszer vizsgálata is. Ilyen esetekben mindig gondoskodjunk arról, hogy minden fiú esetében elvégezzük a nemi szervek vizsgálatát, hogy kizárjuk a heretorziót vagy a mellékhere-gyulladást.

Ne feledjük, hogy egy 6 év alatti gyermeknél, akinek több mint 48 órája vannak tünetei, jelentősen nagyobb a valószínűsége annak, hogy perforált vakbélben szenved, ezért az aktív megfigyelés időszaka gyakran bölcs dolog.

Differenciáldiagnózis

A vakbélgyulladás gyanúja esetén a lehetséges differenciáldiagnózisok széles skálája áll rendelkezésre:

• Nőgyógyászati: petefészekciszta-repedés, méhen kívüli terhesség, kismedencei gyulladásos betegség
• Vese: húgyvezeték kövek, húgyúti fertőzés, pyelonephritis

• Gyomor-bélrendszeri: gyulladásos bélbetegség, Meckel-diverticulum vagy divertikuláris betegség*

• Urológiai:

*Ha a vakbéleltávolítás során normális vakbelet találnak, a gyulladt Meckel-divertikulumot is ellenőrizni kell

Kifejezetten gyermekeknél a differenciáldiagnózisok közé tartozik az akut mesenterialis adenitis, gastroenteritis, székrekedés, intussuscepció vagy húgyúti fertőzés.

Vizsgálatok

Laborvizsgálatok

Urinalízist kell végezni minden vakbélgyulladásra gyanús betegnél, hogy segítsen kizárni bármilyen vese- vagy urológiai okot*. Minden reproduktív korú nő esetében a terhességi teszt is elengedhetetlen.

A rutinvérvizsgálatokat, különösen az FBC-t és a CRP-t, kérni kell az emelkedett gyulladásos markerek felmérésére, valamint az esetleges műtét előtti értékeléshez szükséges alapvérvizsgálatokat. Szérum β-hCG-t is lehet venni, ha a méhen kívüli terhesség még mindig nem zárható ki.

*A vakbélgyulladásban szenvedőknél a vizeletben kis mennyiségben lehetnek jelen fehérvérsejtek, különösen, ha a vakbél a húgyhólyagon fekszik

Képalkotás

A képalkotás nem elengedhetetlen a vakbélgyulladás diagnosztizálásához, mivel az esetek klinikai diagnózist jelenthetnek. Sőt, bizonyos esetekben (különösen a gyermekgyógyászatban) a sorozatvizsgálat lehet az egyetlen alkalmazott módszer a diagnózis felállítására.

Az ultrahangvizsgálat vagy a CT-képalkotás (ábra. 3) gyakran kérik, ha a klinikai jellemzők nem meggyőzőek, és az alternatív diagnózisok nem egyértelműek:

• Ultrahang – jó első vonalbeli vizsgálat (különösen transzvaginális megközelítéssel), ha a differenciáldiagnózisban nőgyógyászati patológia is szerepel
  • Hasznos gyermekeknél, mivel minimalizálható a sugárterhelés

• Számítógépes tomográfia – Jó érzékenység és specificitás, képes többféle differenciáldiagnózist elkülöníteni, beleértve a gasztrointesztinális és urológiai okokat is

Kockázati rétegzési pontszámok

A klinikai és radiológiai bizonyítékok alapján több kockázati rétegzési pontszámot is kidolgoztak, amelyekkel megpróbálták segíteni a vakbélgyulladás diagnózisát.

A RIFT-vizsgálat több kockázat-előrejelző modellt hasonlított össze, és kimutatta, hogy az akut vakbélgyulladás legjobb előrejelzői a következők voltak:

• Férfiak – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Nők – Felnőtt Appendicitis Score
• Gyermekek. Shera score

Ezeket a paramétereket használó kockázati pontszám-kalkulátor itt található, és segítheti a klinikai döntéshozatalt

Kezelés

A vakbélgyulladás jelenlegi definitív kezelése a laparoszkópos vakbélműtét (ábra. 4).

A szövődménymentes vakbélgyulladásban a konzervatív antibiotikus terápia alkalmazása körül vita van; egy Cochrane-elemzés szerint a vakbéleltávolításnak továbbra is az akut vakbélgyulladás standard kezelésének kell maradnia. Az egyszerű gyulladt vakbél elsődleges antibiotikus kezelése valóban sikeres lehet, de egy év múlva 25-30%-os a sikertelenség aránya.

A vakbéltömeg esetén az antibiotikus kezelés előnyben részesül, majd körülbelül 6-8 héttel később intervallumos appendectomiát kell végezni

sebészeti beavatkozás

A laparoszkópos appendectomia* (4. ábra) még mindig az appendicitis kezelésének arany standardja, az eljárás alacsony morbiditása miatt. Nőknél ez lehetővé teszi a méh és a petefészkek jobb láthatóságát is, az esetleges nőgyógyászati patológiák felmérése céljából.

A vakbelet rutinszerűen el kell küldeni szövettani vizsgálatra rosszindulatú daganat keresésére (1%-ban található, jellemzően karcinóma, adenokarcinóma vagy mucinózus cisztadenóma rosszindulatú daganat). Mint minden laparoszkópos beavatkozásnál, a has egészét meg kell vizsgálni egyéb nyilvánvaló kóros elváltozások szempontjából, beleértve a Meckel-divertikulum esetleges jelenlétének ellenőrzését is.

*A nyílt megközelítés (klasszikusan Lanz-metszésen keresztül) alkalmazható terhességben, és néhány egészségügyi rendszerben világszerte még mindig alkalmazzák, ugyanakkor a laparoszkópos megközelítésről kimutatták, hogy csökkenti a kórházi tartózkodást és lehetővé teszi a korábbi visszatérést az alaptevékenységhez

Szövődmények

A fejlett egészségügyi rendszerekben az appendicitishez kapcsolódó halálozás alacsony (0.1 % és 0,24 % között). Az akut vakbélgyulladás szövődményei közé tartoznak:

• Perforáció, ha kezeletlenül hagyják, a vakbél perforálódhat és peritoneális fertőzést okozhat
  • Ez különösen figyelemre méltó gyermekeknél, akiknél késve jelentkezhet

• Műtéti terület fertőzése
  • Az arányok az egyszerű vagy bonyolult vakbélgyulladástól függően változnak (3,3-10 között.3 %)
• Függeléktömeg, ahol az omentum és a vékonybél a vakbélhez tapad
• Kismedencei tályog
  • Lázzal és tapintható RIF tömeggel jelentkezik, megerősíthető CT-vizsgálat a megerősítéshez; kezelése általában antibiotikummal és a tályog perkután drénezésével történik

Főbb pontok

• Az appendicitis a vakbél gyulladására utal, leggyakrabban a második évtizedben lévőknél fordul elő
• A fő tünet a hasi fájdalom, kezdetben tompa, periumbilis és rosszul lokalizált, mielőtt a jobb csípőfekély felé vándorol, és jól lokalizált és éles fájdalommá válik
• A diagnózis jellemzően klinikai, azonban az ultrahang- vagy CT-képalkotás segíthet a klinikai egyenlőtlenségek esetén
• A kezelés jellemzően laparoszkópos vakbéleltávolítással történik, azonban egyes esetek konzervatív módon, antibiotikumokkal is kezelhetők

.