2000-ben Dr. Steven Hyman, a Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet (NIMH) akkori igazgatója nyilatkozatot tett a jegyzőkönyv számára, és nyilvánosan elismerte, hogy az óvodáskorú gyermekeknél is előfordulhat a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar (ADHD). Ezt a nyilatkozatot annak ellenére tette, hogy ez a meggyőződés akkoriban nem volt széles körben elfogadott. Kijelentette továbbá, hogy az ADHD-s óvodások 
képtelenek boldogan és egészségesen együttműködni a barátokkal és a családtagokkal, ami jelentősen rontja önbecsülésüket és a családi egység stressz-szintjét. Ezért Hyman sürgette, hogy több tanulmányt folytassanak a már 3 éves korú gyermekek gyógyszeres kezeléséről. (Fontos megjegyezni, hogy Hyman nem “pro” vagy “kontra” gyógyszeres kezelés; ő azt támogatja, ami minden egyes esetnek megfelelő). Abban bízott, hogy a több tanulmány és eredmény több kezelési lehetőséget ad majd a jogosan ebben a rendellenességben szenvedő kisgyermekek szüleinek.
2011-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia módosította az ADHD diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelveit, hogy azok a fiatalabb gyermekekre is kiterjedjenek. Korábban csak 6 éves és idősebb gyermekeknél “engedélyezte” az ADHD diagnosztizálását, de a NIMH 2000-es nyomása óta valójában több kutatást végeztek, és ezek az eredmények indokolták a változtatást, hogy az óvodáskorú gyermekek diagnózisára és kezelésére is kiterjedjen.
Egyes állami iskolai óvodák 3 éves korban írják be a diákokat (bár a legtöbb gyermek kicsit később kezd, mert a születésnapjuk a naptárban hova esik). Az ADHD diagnózishoz az szükséges, hogy a tünetek hat hónapon keresztül folyamatosan intenzívek és gyakoriak legyenek, ami azt jelenti, hogy a legtöbb óvodás, aki jogosan szenved a rendellenességben, a 3. életév végén vagy a 4. életév elején kapja meg a diagnózist. Dr. Demitri Papolos, az NIMH orvos/tudós díjban részesült orvos/tudós szerint, akinek kutatási eredményeit széles körben publikálták, a legújabb kutatások szerint az ADHD kialakulásának életkora általában 4 éves kor előtt van, és már csecsemőkorban is előfordulhat. A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM-5) ötödik kiadása arról számol be, hogy az ADHD tünetei 12 éves kor előtt kezdődnek, és a kisgyermekkori túlzott motoros aktivitás megfigyelése valószínűsíthető. A DSM-5 azonban azt állítja, hogy az ADHD ezen fiatal eseteit nehéz lehet megkülönböztetni a normális viselkedéstől.
“A normális határokon belül”
Az információk ismeretében mire kell figyelniük a tanácsadóknak az esetleges ADHD-tünetek azonosítása szempontjából ezeknél a nagyon fiatal gyermekeknél? Kihívást jelenthet megkülönböztetni a kisgyermekeknél elkerülhetetlenül megjelenő tipikus hiperaktivitást, impulzivitást, figyelmetlenséget, ingerlékenységet és agressziót azoktól a tünetektől, amelyek valójában klinikailag jelentősek és az ADHD idegfejlődési zavarra utalnak az 1-5 éveseknél. Ennek oka, hogy a DSM-5 szerint a kisgyermekeknél a “normális határokon belülinek” tekintett viselkedés és érzelemkifejezés nagyon széles skálán mozog. Gondoljunk például a következő forgatókönyvekre:
- Mi van, ha egy 1 éves megharapja a húgát?
- Mi van, ha egy 2 éves hisztizik a boltban, amikor nem kapja meg a kívánt játékot?
- Mi van, ha egy 3 éves rohangál a kisbuszban, és nem akar az autósülésben maradni?
- Mi van, ha egy 4 éves állandóan azt mondja: “NEM!”, és nem követi az utasításokat?
- Mi van, ha egy 5 éves gyermek nem tud nyugodtan ülni a vacsoraasztalnál?
A felsorolt esetek mindegyike kapcsolatba hozható az ADHD-val, de nem feltétlenül utalnak arra, hogy a gyermek valóban ADHD-s, mivel a példák mindegyike az adott korosztályra jellemző normál határértékek közé eshet. Ez azonban nem jelenti azt, hogy ezek a viselkedések mindig elfogadhatóak. Ezért e viselkedések némelyike módosításra szorul.
Másrészt, bizonyos esetekben a szülőknek valóban csökkenteniük kell az elvárásaikat azzal kapcsolatban, hogy mire képes és mire kellene képesnek lennie egy kisgyermeknek. Végül is a kisgyermekek nem arra valók, hogy minifelnőttek vagy akár minigyerekek legyenek. Ezért fontos megjegyezni, hogy normális, ha egy kisgyermek “nemet” mond, mert ez azt jelenti, hogy próbál önállóságra szert tenni. Normális, hogy egy kisgyermek hisztizik, ha nem kapja meg, amit akar, mert az azonnali kielégülés iránti igénye miatt, ami az agy fejletlen homloklebenyével függ össze. Normális, ha egy kisgyermek futni, ugrálni és mászni akar, mert a mozgás valójában segíti az agy megfelelő fejlődését, és segít a kisgyermeknek érzelmileg jól érezni magát. A kisgyermekek nem rendelkeznek hosszú figyelmi idővel, ezért az egy helyben ülés nehéz lehet számukra.
Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának a születéstől 36 hónapos korú gyermekekkel való korai beavatkozásra szakosodott munkatársai szerint egy 12-15 hónapos gyermeknek egy percig kell tudnia egy tevékenységre figyelni. A 16-19 hónapos gyermeknek két-három percig kell tudnia figyelni. A 2. életévhez közeledve a gyermeknek három-hat percig kell tudnia figyelni. A 3. életévre ennek a figyelemnek öt-nyolc percre kell növekednie, és a 4. életévre a gyermeknek képesnek kell lennie arra, hogy egy tevékenységre nyolc-tíz percig figyeljen. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a gyermek feltétlenül képes lesz nyugton maradni, miközben a tevékenységre figyel. Fontos, hogy a klinikusok és az orvosok alaposan megértsék, mi tartozik a normál tartományba, hogy ne diagnosztizálják tévesen az ADHD-t.
A gyermek életkorának előrehaladtával a normálisnak tekinthető viselkedések köre jelentősen csökken. Ha például egy 7 éves gyermek a fent felsorolt forgatókönyvek bármelyikében részt vesz, például megharap egy másik gyermeket vagy körbefutja a kisbuszt, miközben a szülő vezet, különösen, ha ez rendszeresen előfordul, és a gyermek nem reagál a következetes viselkedésmódosító technikákra, az sokkal több okot ad arra, hogy aggódjunk egy tényleges mentális egészségi állapot miatt.
Az ADHD jelzései kisgyermekeknél
Melyek tehát a tényleges ADHD jelei egy kisgyermeknél? A tényleges ADHD esetében a kisgyermek viselkedésének krónikus mintát kell mutatnia, ami azt jelenti, hogy a viselkedést legalább hat egymást követő hónapon keresztül gyakran és következetesen kell tanúsítania, és nem reagál a következetes viselkedésmódosító technikákra. Ezenkívül az ADHD-s kisgyermek viselkedésének intenzív jellegűnek kell lennie – sokkal intenzívebbnek, mint egy tipikus kisgyermeké, aki alkalmanként mutathatja ezeket a tüneteket.
Az ADHD-t kizáró eljárásra is sor kerül annak biztosítására, hogy a kisgyermek viselkedése nem a normál temperamentum, orvosi probléma vagy alvászavar, a napi stresszorok externalizációja vagy más mentális egészségi állapot következménye. Ha a kisgyermek viselkedésének mindezen okai kizárásra kerülnek, a következők szolgálhatnak a kisgyermek ADHD jeleként:
- Rendszeresen veszélybe sodorja magát. Ez a cselekvés az újdonságkereső, érzékszervi kereső vagy impulzív viselkedésmódok jelenlétére vezethető vissza. Ilyen például a második emeleti korláton való átlógás, egy egész lépcsőfokon való leugrás, a könyvespolcra vagy a függönyökre való felmászás, vagy az utcára szökkenés.
- Mások veszélyeztetése azáltal, hogy impulzív módon fizikailag agresszívvá válik, például kitépi mások kezéből a játékokat, vagy lelök egy másik gyermeket a hintáról. Ezek a cselekedetek az azonnali kielégülés iránti erős igényből fakadnak.
- Nehéz barátkozni, és nehezen követi a társadalmi normákat, mint például a beszélgetés közbeni váltogatást, a játékok megosztását vagy a sorban állást. Az ADHD-s kisgyermekek szülei észrevehetik, hogy más szülők rendszeresen lemondják a velük való játszódélutánokat, vagy nem hallanak róluk újra, miután egy játszódélutánon részt vettek a gyermekükkel.
- Hátrálás az óvodában annak ellenére, hogy az osztályban a gyermek sikerességét segítő beavatkozások történnek.
- Hosszú ideig (15-30 percig) tartó hisztizés napi szinten, vagy néha naponta többször is. Ezen dührohamok alatt a gyermek elveszíti minden racionális gondolkodását. Ezek a dührohamok kognitív, viselkedési és érzelmi impulzivitást mutatnak. Sok ilyen esetet “jelentéktelennek” tartott események váltanak ki. A legtöbb tipikus kisgyermek nem reagálna ilyen szélsőséges módon ezekre az eseményekre, ezért az ilyen típusú reakciót “az eseményhez képest aránytalannak” tekintik.”
- Túlreagálás a kisebb eseményekre. Példa erre az egyik bútordarabról a másikra ugrálás izgalmából, hangos kiabálás és a levegőbe dobált kezek, mert eljutott a parkba, még akkor is, ha a parklátogatás szinte mindennapos esemény. Ez a túlreagálás különösen megnehezíti a gyermek számára az átmenetet a kívánt tevékenységben való tényleges részvételre, mert nehezen tud megnyugodni.
A viselkedést nemcsak a fejlődési normákhoz képest kell mérni, hanem az eseményhez viszonyítva is. Ha egy 18 hónapos gyermek először megy könyvtárba, előfordulhat, hogy izgalmából szalad, hangosan kiabál és minden könyvet megérint, amit csak tud. Ha azonban a gyermek most 4 éves, rendszeresen járt már könyvtárba, és még mindig küzd a “csendes lábak” használatával, vagy nem tudja tartani magát az ötperces meseóra alatt, az aggodalomra ad okot. Ha egy 3 éves gyerek 20 percig hisztizik, mert a nagy kirándulást Legolandba – ahol a gyerek még soha nem járt – lemondták, az sokkal “normálisabb”, mint ha egy 4 éves gyerek 20 percig hisztizik, mert esik az eső, és nem tud elmenni a helyi uszodába, ahová szinte minden nap jár. Ezt a reakciót az eseményhez képest aránytalannak tartanák.
A 6 vagy 7 évesnél fiatalabb gyermekek nem tudják feldolgozni a hagyományos beszélgetőterápiát, mert az absztrakt jellegű. Ezért fontos, hogy az ADHD-s kisgyermeket bevonjuk az interperszonális viselkedésterápia más formájába, hogy az önismereten, az önmenedzselésen, a szociális készségeken és a döntéshozatali készségeken dolgozzunk. A játékterápia, a tánc/mozgásterápia, a művészetterápia, a zeneterápia és az állatasszisztált terápia olyan nem hagyományos terápiás formák, amelyek különösen alkalmasak lehetnek a kisgyermekek számára, amennyiben a klinikusok beépítik a gyermek életkorának megfelelő viselkedéshez szükséges összes önszabályozási készséget.
****
Donna M. MacDonald engedélyezett klinikai szakmai tanácsadó, aki 15 éve foglalkozik hivatásszerűen ADHD-val, mint tanár, YMCA igazgató, jelenleg pedig engedélyezett klinikai terapeuta egy terápiás nappali iskolában. Emellett 6 éves ikrek édesanyja, akiknél 3 éves korukban ADHD-t diagnosztizáltak. Ő a szerzője a Toddlers & ADHD című könyvnek Donna Mac írói álnéven. Lépjen vele kapcsolatba a toddlersandadhd.com weboldalán keresztül.
Levelek a szerkesztőnek: [email protected]
.