A kalóriafogyasztás, veszteség egyszeri in-lab értékelése, és megtartása a bulimia nervosában (BN) szenvedő egyéneknél a binge-purge epizódok során gyakran hivatkoznak bizonyítékként arra, hogy az önhánytatással történő purgálás nem hatékony stratégia a kalóriától való megszabadulásra és a testsúlykontrollra (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Ezeket az eredményeket széles körben úgy értelmezték, hogy a purgálás átlagosan az elfogyasztott kalóriáknak csak körülbelül a felétől szabadítja meg a szervezetet, függetlenül a teljes mennyiségtől.
A vizsgálat közelebbi vizsgálata azonban NEM támasztja alá azt az elképzelést, hogy a purgálás hatástalan kompenzációs viselkedés. Valójában úgy tűnik, hogy Kaye és munkatársai (1993) megállapításait a következő évtizedekben félreértették és túl általánosították. Ennek fontos következményei vannak a terápiás szövetségre a klinikai gyakorlatban, valamint a tünetek, az anyagcsere-folyamatok és a fiziológiai változások természetének megértésére az ED-ben.
A Vizsgálat
A vizsgálatban 17 személy vett részt, akik mindannyian BN diagnózissal rendelkeztek és “normál súlyúak” voltak (azaz >85%-a az életkoruknak és magasságuknak megfelelő átlagos testsúlynak). Három páciens fekvőbeteg, kettő járóbeteg (OP) volt, és tizenkét páciensnek kellett volna elkezdenie az OP-t.
A résztvevőket egy éjszakai koplalás után arra utasították, hogy válasszanak ki tárgyakat egy automatából, és “zabáljanak a laboratóriumban, ahogy otthon is zabálnának”. Nem voltak korlátozások az időre vagy a kalóriamennyiségre vonatkozóan, amit megehettek. Kaptak egy műanyag vödröt, amibe belehányhattak. A szerzők “proximátanalízist” alkalmaztak a hányásban lévő kalóriák mennyiségének mérésére.
Az EREDMÉNYEK
Az alábbi ábra a torkoskodás során elfogyasztott kalóriák és a kihányt kalóriák közötti kapcsolatot mutatja 17 alany esetében. Mint látható, a 17 alanyból 12-en 2110 vagy annál kevesebb kalóriát fogyasztottak el a falás során (ezt a számot Kaye és munkatársai idézik). A 17 alany közül csak 5-nél volt 2600 kalóriát meghaladó falás.
Az ábra a falás során elfogyasztott kalóriák és az önhánytatás után visszatartott kalóriák közötti kapcsolatot mutatja.
MISZINTERPRETÁCIÓ
Míg az, hogy az 50%-os kalóriaveszteséget hatékony vagy nem hatékony kalóriaveszteségnek tekintjük-e, az egyéni céloktól és a “hatékony” definíciójától függ, Kaye és munkatársai (1993) nem azt a következtetést vonják le, hogy eredményeik azt bizonyítják, hogy a purgálással megszabadulunk az adott falás kalóriáinak felétől. Inkább az “50%” valószínűleg abból a tényből adódik, hogy a purgálás után visszatartott kalóriák átlagos száma (kb. 1200) a vizsgálatban résztvevők körében az átlagos falás kalóriáinak (kb. 2200 kalória) körülbelül a fele volt.
A szerzők a visszatartott számot “plafonként” említik, és nem úgy, mint ami a teljes falás arányát képviseli, mivel az “1200 kalóriát” úgy tűnik, félreértették.
A fiziológia jelentős egyéni különbségeinek figyelembevétele nélkül is (pl., a gyomor kiürülésének sebessége ), valamint a tisztulási motiváció, képesség és technika), az 50%-os megtartási arány csak azokra lehet igaz, akiknek a zabálásai hasonlóak a vizsgálatban részt vevő csoport átlagos zabálási mennyiségéhez. A szerzők ugyanis megemlítik, hogy az elfogyasztott kalóriák és a purgálás közötti lineáris kapcsolat csak azokra volt igaz, akiknek a falásuk kevesebb mint 2110 kalóriát tartalmazott (átlag (M) = 1549, szórás (SD) = 505). Nem találtak lineáris kapcsolatot a bevitel és a visszatartott kalóriák között a 2626 kalóriánál több kalóriát tartalmazó falánkságok esetében (M = 3530, SD = 438). Fontos, hogy csak öt résztvevőnél volt olyan falás, amely több mint 2626 kalóriát tartalmazott.
Az absztraktjukból:
17 normál súlyú bulimiás betegnél úgy tűnt, hogy a hányás után megtartott kalóriák számának felső határa van. Azaz, akár kis (átlag = 1549 kcal, SD = 505), akár nagy (átlag = 3530 kcal, SD = 438) falásuk volt a bulimiás betegeknek, hasonló mennyiségű kilokalóriát tartottak vissza hányás után (átlag = 1128, SD = 497, illetve átlag = 1209, SD = 574).
Azzal az állítással ellentétben, hogy a purgálás hatástalan, Kaye és munkatársai valójában éppen az ellenkező következtetést vonják le eredményeikből, és értekezésükben arról számolnak be, hogy:
Bulimiás betegek hasonló mennyiségű kalóriát tartanak meg, ha 2600 kcal-nál többet és ha 2100 kcal-nál kevesebbet fogyasztanak. Úgy tűnik tehát, hogy a hányás meglehetősen hatékony eszköze a szervezet kalóriabeviteltől való megszabadulásának, különösen a nagy falásrohamok esetében. (971. o.)
OVERGENERALIZÁCIÓ
“A tisztítókúra csak a kalóriák 50%-ától szabadít meg, tudja – nem éri meg.”
Először is, az 50%-os statisztikát gyakran felajánlják a pszichoedukáció és a táplálkozási terápia során abban a reményben, hogy ez a tudás visszatartja az egyéneket a falás és a tisztítókúrától. Bár sokan idézik ezt a számot annak érdekében, hogy csökkentsék a purgálás vonzerejét és hasznosságába vetett hitet, az anekdotákon túl kevés, vagy egyáltalán nincs bizonyíték arra, hogy ez a “tény” viselkedésbeli változást eredményezne.
Másrészt, az 50%-ot túl gyakran alkalmazzák transzdiagnosztikusan, és úgy veszik, hogy az minden olyan egyénre igaz, aki falás- és tisztítókúrát tapasztal. Azonban mind Kaye és munkatársai (1993), mind Alvarenga, Negrão és Philippi (2003) brazil betegeken végzett hasonló tanulmánya, amely a purgálás után visszatartott kalóriák hasonló számát találta (kb. 1300), szándékosan csak BN résztvevőkre terjedt ki, ami azt jelenti, hogy a témával foglalkozó (egyetlen) két tanulmány egyike sem vizsgálta ezt a folyamatot az anorexia nervosa binge/purge altípusában (AN-BP).
A Kaye és munkatársai (1993) vizsgálatában a részvételt a BN DSM-III-R kritériumainak megfelelő egyénekre korlátozták, akik >85%-a volt az “átlagos testsúlynak” (ABW; ma “ideális testsúly” vagy IBW), hogy elkerüljék az alacsony testsúly potenciális zavaró hatását. Csak 17 résztvevő volt, és az átlagos testsúlyuk 106%-os ABW (SD=12%) volt, az egyéni ABW 85% és 126% között mozgott. Ez azt jelzi, hogy eredményeik specifikusak lehetnek azokra az esetekre, amikor a binge-purge viselkedés súlygyarapodáshoz vagy a normál testsúly vagy túlsúly fenntartásához vezet. Így ezek az eredmények nem biztos, hogy általánosíthatók olyan egyénekre, akiknél a falás és purgálás testsúlycsökkenést vagy alacsony testsúly fenntartását eredményezi.
Míg az AN-BP-ben szenvedő egyének általában hajlamosak a kizárólag restriktív anorexiában (AN-R) szenvedőkhöz képest marginálisan magasabb BMI-vel rendelkezni, és bár igaz, hogy a hipermetabolizmus sokkal gyakrabban van jelen AN-ben, mint BN-ben (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), az az elképzelés, hogy a purgálás mint kompenzációs viselkedés hatástalan, nincs összhangban azzal a ténnyel, hogy az AN-BP-ben szenvedő egyének jelentősen alultápláltak lehetnek (egyes esetekben súlyos mértékben), miközben objektív zabálásokat követnek a purge-ok.
Az AN-BP-ben szenvedő egyének gyakran naponta, minden nap többször is zabálnak, és bár a tüneteknek ez a súlyos súlycsökkenéssel együtt járó bemutatása kétségtelenül szélsőséges, nem kivételes, és az AN-R-ből való 58-62%-os átjárási arány (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; lásd még ezt a bejegyzést), az AN-BP altípus maga messze nem ritka az ED-ben szenvedők körében.
Még ha jelentős egyéni eltérést feltételezünk is a tisztító motiváció, az alaposság és a hatékonyság tekintetében, az AN-ben a hipermetabolizmus kontra a BN-ben a hipometabolizmus nem elegendő magyarázat arra, hogy az 50%-os átlag miért alkalmazható két csoportra, eltérő fiziológiai eredményekkel.
Az ismétlődő objektív falásrohamok az erősen tüneti egyéneknél 10.000-től akár 30.000 kalóriáig vagy annál is többig terjedhetnek egyetlen nap alatt. Ha napi szinten 5.000-15.000 kalóriát emésztünk meg, valószínűtlen, hogy ez ne eredményezne súlygyarapodást vagy nagyobb testsúlyt. A késleltetett gyomortranzit szintén gyakran megfigyelhető az AN-ban, és ezért csökkentheti a kalóriák számát, amelyeket a szervezet képes felszívni a falásból, valamint növelheti azt az időtartamot, amíg a falás emésztése megtörténik.
A TÉRINFORMÁCIÓ SZÓLÍTÁSÁNAK NEGATÍV HATÁSAI
Még a kutatásban jártas klinikusok is minden betegüknek idézik az 50%-os statisztikát, függetlenül a diagnózistól és a tünetek megjelenésétől, gondolván, hogy legalább nem árthat. Ez azonban nem biztos, hogy pontos feltételezés.
Először is, amikor a klinikusok által elmondott információk ellentmondanak a megélt tapasztalatoknak, azt a beteg úgy értelmezheti, hogy a klinikus nem ismeri az ED-t, nem hisz a beteg saját tüneteiről szóló beszámolójának, megpróbálja becsapni őt, vagy azt gondolja, hogy a beteg hülye. Mindezek potenciálisan hozzájárulhatnak a terápiás szövetség létrehozásának nehézségeihez, ami az egyik fő tényező, amely a terápia pozitív kimenetelének előrejelzője. Továbbá indokot adhat a vonakodó vagy ambivalens egyéneknek arra, hogy elzárkózzanak, kilépjenek, vagy elkerüljék a kezelést.
Másrészt, az 50%-os statisztika alkalmazása a purgálás visszaszorítására irányuló motiváció ösztönzésére hasznos része lehet a pszichoedukációnak, de a klinikusoknak figyelembe kell venniük a beteg által a tüneteiről adott leírás kontextusát (típus, súlyosság és gyakoriság), vagy legalábbis rugalmasnak kell maradniuk az ebben a “tényben” való hitükben, amikor olyan bizonyítékokkal szembesülnek, amelyek ezt a jelenséget valószínűtlenné teszik.
Végezetül, ennek a taktikának az alkalmazása elhomályosítja azt a tényt, hogy az ED problémás, és számtalan más személyes értékkel ütközik, függetlenül attól, hogy mi történik a testtömeggel.
KÖVETKEZTETÉS
Hogy egy kis, 17 BN alanyon végzett laboratóriumi vizsgálatot hogyan sikerült ilyen széles körben félreértelmezni, nem világos. Nagyszerű lenne, ha az önhánytatás hatástalan lenne a kalóriától való megszabadulásra, és ez a tudás önmagában elegendő lenne e szokás megelőzésére vagy abbahagyására, de sok ember esetében ez nem így van. Az önhánytatás borzasztóan károsítja a szervezetet, és jelentős egészségügyi kockázatokkal jár (Tetyana itt írt erről egy blogot), de a félinformációk terjesztése vagy a megállapítások túlságos általánosítása – különösen, ha ezek a megállapítások közvetlenül ellentmondanak a betegek megélt tapasztalatainak – senkinek sem használ.
Sőt, amikor a klinikusok nem veszik figyelembe vagy nem hisznek a pácienseik megélt tapasztalatainak, nemcsak a terápiás szövetséget károsíthatják, hanem, ami még aggasztóbb, nem megfelelően értékelik a pácienseik betegségeinek súlyosságát és minimalizálják a lehetséges orvosi kockázatokat.
És mielőtt azzal vádolnának minket, hogy az önhánytatást támogatjuk, ami önmagában is felháborító állítás, kérem, ne feledjék:
Megjegyzés: Ezt a bejegyzést Saren és Tetyana közösen írták.
Ez különösen igaz lehet azokra, akiknél a purgálás krónikus viselkedés, amely az alultápláltság, az alacsony testsúly és/vagy az ismétlődés révén rögzült, vagy amikor a purgálás (az azt megelőző zabálással vagy anélkül) anxiolitikus funkciót tölt be, negatívan erősítve ezt, mint stresszorokra válaszul alkalmazott érzelemszabályozási stratégiát, az elsődleges fogyási cél helyett vagy ellenére.