Az Ön 12 legfontosabb crosslinking kérdése – megválaszolva!

Éves szaruhártya-jelentés

Az alábbi linkekre kattintva további cikkeket olvashat az éves szaruhártya-jelentésből:

Egy orvos útmutatója a szaruhártya-átültetés lehetőségeiről

A lyuk rögzítése: How to Heal Persistent Epithelial Defects

Intruder Alert: Diagnosing Corneal Infiltrative Disease

Folyamatos szemészeti szolgáltatók és betegek számára a keratoconus (KCN) kezelése egy nemkívánatos status quo fenntartásának tűnhet. A speciális kontaktlencse-technológiák fejlődésének köszönhetően ma már csak a KCN-betegek 10-20%-ánál van szükség szaruhártya-graftra.1 Ettől függetlenül ezek a betegek még mindig hasonlóan teljesítettek, mint az előrehaladott makuladegenerációban szenvedők a Nemzeti Szemészeti Intézet látásfunkciós kérdőívén a CLEK Study (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study) során.2-5 Ugyanennek a csoportnak egy másik jelentése szerint a KCN-betegek önértékelt életminőségi pontszámai idővel tovább romlanak.6 Mivel a KCN feltételezett előfordulási gyakorisága minden 375 emberből egyet elér, a betegség stabilizálása és az életminőség javítása vagy fenntartása a legfontosabb prioritások.7

A 2003-as kifejlesztése óta a szaruhártya keresztkötés (CXL) gyorsan a KCN progressziójának ellenőrzésére választott kezeléssé vált.8 Bár a CXL csak 2016-ban kapta meg az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) engedélyét (az Avedro KXL rendszere és két fényjavító, a Photrexa és a Photrexa viszkózus), a Wills Szemkórházban már évek óta kínálunk CXL-kezelést a betegeknek klinikai vizsgálatok keretében. Ennek eredményeként sok ilyen beteget komanizálunk a közösségi klinikusokkal.

Mint minden új kezelési eljárás esetében, a klinikusok számára létezik egy tanulási görbe a betegek oktatásának és kiválasztási folyamatának, valamint a perioperatív kezeléssel kapcsolatos egyéb protokollok finomítására. A nyílt kommunikációs csatorna lehetővé teszi a Szaruhártya Szolgálatunk számára, hogy segítsen a komanizáló klinikusoknak abban, hogy klinikai komfortérzetet szerezzenek a CXL-lel kapcsolatban a KCN-rendelőikben. Íme 12 gyakori kérdés, amelyet partnerorvosaink feltesznek; a válaszok segíthetnek eldönteni, hogyan lehet a legjobban oktatni KCN-pácienseit a CXL-ről.

1. ábra. Dr. Christopher Rapuano standard szaruhártya-keresztkötési protokollt végez az FDA által jóváhagyott KXL rendszerrel.

Mi a CXL és hogyan működik?

A keresztkötés egy olyan polimerizációs folyamat, amely a molekuláris szerkezet szilárdságának növelése érdekében a monomereket háromdimenziós polimerhálózattá rendezi át. Ez a folyamat természetes módon zajlik a testünkben, ahogy a kötőszövetek idővel fokozatosan megmerevednek. Az endogén liziloxidáz enzim által a szükséges oxidatív reakciók elindításában elősegített további kovalens kötések (vagy szöveti “keresztkötések”) jönnek létre a kollagénfibrillumok között és azokon belül – ami a szövetek megnövekedett biomechanikai szilárdságát eredményezi.9

A természetes keresztkötési reakciók kumulatív hatása általában csak lassan jelentkezik. Az 1990-es évek végén a németországi Drezdai Egyetem kutatói megállapították, hogy a fotokémiai indukciós folyamat a klinikailag leginkább alkalmazható módszer a keresztkötések indukciójának fokozására a szaruhártyában, ami a CXL-t eredményezi.8 Ebben a tanulmányban 0,1%-os riboflavint (20%-os dextrán oldattal) használtak fényérzékenyítőként, amely gondosan kalibrált ultraibolya (UV) energiadózist nyel el, így a rendelkezésre álló szöveti oxigént szingulett oxigénmolekulákká alakítva. Az így keletkező reaktív oxigénfajok elegendő energiával rendelkeznek a liziloxidáz enzimút aktiválásához, ami új kovalens kötések kialakulásához vezet a szaruhártya strómájában.

A drezdai tanulmány arról számolt be, hogy a kezelt 23 progresszív KCN-szem mindegyike stabilizálódott, 70%-ban a keratometria maximálisan 2,01D-vel lapított. Azóta számos tanulmány hasonló hatékonyságot ért el jó biztonsági profil mellett KCN-betegeknél ugyanezzel a hámeltávolítással járó CXL protokollal (1. ábra).10-13

A 2a. és 2b. ábra. Fent a riboflavin telítettsége látható a szaruhártya strómában a riboflavin betöltése után. Alul, 30 perces riboflavin-terhelés után kétperces időközönként a klinikusoknak ellenőrizniük kell a vizes riboflavin festődést. Kattintson az alsó képre a nagyításhoz.

Mi a riboflavin szerepe a CXL során?

Mivel a szaruhártyában lévő biológiailag elérhető oxigénmolekulákat az UV-fény nem tudja közvetlenül aktiválni, egy fényérzékenyítő anyagnak kell közvetítő anyagként működnie. A riboflavin katalizálja a CXL fotokémiai reakcióit azáltal, hogy az UV-energiát (különösen az UVA-t 365 nm és 370 nm között) átadja a stromális oxigénmolekuláknak, ezáltal a stabil oxigénmolekulákat reaktívabb szingulett formává alakítja át. Ezek a reaktív oxigénfajok ezután intrastromális oxidatív reakciókat indítanak el.

Föltételezve, hogy az UV energia nem a korlátozó erőforrás, a folyamatos oxigénpótlás és az aktív riboflavin molekulák elengedhetetlenek a CXL-folyamat állandósításához szükséges energiaátvitel fenntartásához.

Emellett a szaruhártya riboflavinnal való telítése “árnyékoló hatást” hoz létre, amelyben az endothelt, a lencsét és a retinát elérő UV energiaszintek sokkal alacsonyabb intenzitásra vannak titrálva, mint a tényleges sejtkárosodási küszöbértékek. Valójában, ha a riboflavinnal telített szaruhártya legalább 400 µm vastagságú, az endotheliumra áteresztett UV-sugárzás csak 0,18 mW/cm2 , míg a tényleges endothel-károsodási küszöbérték körülbelül 0,35 mW/cm2 . Ezt követően a kristályos lencsét és a retinát elérő energiaszint még alacsonyabb, mint e szöveti rétegek károsodási küszöbértékei.14,15

Mi a célja a hám eltávolításának a standard CXL protokollban?

A szaruhártya hám lipofil jellege és a szűk kötések kis pórusmérete miatt ez a réteg lényegében áthatolhatatlan a riboflavin molekulák számára. Ezek a hámbarrierjellemzők megakadályozzák a célzott strómaszövetben a riboflavin hatékony és homogén telítését.16

A hám emellett magas antioxidáns tulajdonságokkal rendelkező enzimeket, például aszkorbát- és triptofánmaradékokat is tartalmaz, amelyek megakadályozhatják az UV behatolást és elnyelik a reaktív oxigénfajokat. Ezenkívül a hámgát jelenléte lelassítja az oxigénpótlás sebességét a CXL eljárások során, így csökkentve a létrehozható új sejtes keresztkötések összmennyiségét. Következésképpen, amikor ugyanazt a standard CXL protokollt intakt szaruhártya-felülettel végzik el, az eljárás általános hatékonysága alacsonyabb lesz a vártnál. Másrészt a nem homogén riboflavin telítettség és a csökkent riboflavin árnyékoló hatás miatt az endotheliumba és a mélyebb szemszövetekbe jutó UV-átvitel magasabb lehet a korábban számítottnál.16,17

A klinikusoknak nem szabad feltételezniük, hogy a CXL csak akkor hatékony, ha hámeltávolítással jár együtt. Bár a transzepithelialis CXL (TE-CXL) alkalmazások jelenleg nem rendelkeznek FDA jóváhagyással, a TE-CXL hatékonyságának fokozására módosított kezelési technikákat vizsgálnak.

3. ábra. A KXL készülékből a kezelési helyre vetített szálkeresztes irányítás.

Hogyan történik a standard CXL protokoll?

Topikális érzéstelenítést alkalmaznak a központi 9 mm-es hám eltávolításakor a beteg kényelmének biztosítása és a Photrexa viszkózus (riboflavin 5′-foszfát 20%-os dextrán szemészeti oldatban) gyorsabb, homogénebb sztróma telítettségének lehetővé tétele érdekében a CXL során. Ez a fázis 30 percig tart, a riboflavin kétperces időközönként történő instillálásával.10

A 30 perc elteltével a betegeket réslámpa alatt megvizsgálják, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a riboflavin telítette a tervezett kezelési területet, és hogy jelen van a víztartalomban (2a. és 2b. ábra). Az FDA által jóváhagyott javallatok szerint a klinikusoknak a riboflavin alkalmazása után pachymetriát kell végezniük, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a szaruhártya vastagsága legalább 400 µm. Ha ez 400 µm-nél kevesebb, akkor 5-10 másodpercenként hipotóniás Photrexa riboflavint kell beadni, amíg a szaruhártya nem rehidratálódik 400 µm-re vagy annál nagyobbra.10

A megfelelő pachymetriaszint ellenőrzése után a klinikusok a KXL UV készüléket (Avedro) használják a CXL kezelés második fázisához, ahol a 30 perces UV-sugárzás (3mW/cm2) 5,4J/cm2 teljes energiadózist eredményez.8 Az UV-sugárzás ideje alatt a Photrexa viszkozit kétperces időközönként instillálják, miközben a megfelelő centrációt és készülék-szem távolságot a kezelő fenntartja. A KXL készülék megfelelő pozícióját a szálkeresztes képkivetítések (3. ábra) segítségével lehet meghatározni, amelyek segítik az optimális megvilágítási sugárprofil eljuttatását a kezelt szaruhártyára.

A kezelési ülés végén a felesleges riboflavin kiegyensúlyozott sóoldattal leöblíthető. A kötéses kontaktlencse (BCL) behelyezése a helyi antibiotikum és kortikoszteroid szerek instillálása után történik. A BCL-t három-öt napig vagy a hám záródásáig a kezelt szemen kell tartani (4a. és 4b. ábra).

4a. ábra. Itt egy kötéses lágy kontaktlencse van a szemen közvetlenül a CXL-kezelés után egy olyan betegnél, ahol a szaruhártya riboflavin telítettsége még nyilvánvaló.

Fig. 4b. A hámseb záródása többnyire teljes ugyanezen a betegen, mindössze három nappal a CXL-kezelés után.

Melyek a betegválasztási ajánlások?

2016-ban a standard CXL protokoll az Egyesült Államokban jelzést kapott a 14 éves vagy idősebb, progresszív KCN-ben vagy refraktív műtéteket követő szaruhártya-ektáziában szenvedő betegek kezelésére. Ha azonban kezeletlenül hagyják, a betegség súlyossága és a progresszió mértéke közismerten agresszívabb a fiatalabb betegeknél. Ezért a KXL rendszer és a Photrexa/Photrexa viszkózus fontolóra vehető fiatalabb betegeknél, akiknél a szaruhártya vastagsága legalább 400 µm. A klinikai vizsgálatok már nyolcévesnél fiatalabb KCN betegekről is beszámoltak, de ezekben az esetekben a betegektől és gyámjaiktól külön tájékozott beleegyezést kell kérni.18

Noha az FDA nem határozta meg az ellenjavallatokat, a klinikusoknak mérlegelniük kell, mielőtt szoptató anyáknak és 65 évesnél idősebb betegeknek CXL-t ajánlanak. Emellett a kutatók határozottan javasolják a CXL elkerülését a terhesség ideje alatt. Egy nemrégiben készült tanulmány topográfiai, pachymetriai és biomechanikai bizonyítékot talált a KCN progressziójára a terhes betegcsoport 100%-ánál.19 Ez arra késztette a kutatókat, hogy a családtervezést megelőzően javasolják a profilaktikus CXL megbeszélését a női betegekkel. Néhány európai országban elkezdték proaktívan felajánlani a CXL-t azoknak a női KCN-betegeknek, akik a betegség progressziójának hiánya ellenére terhességet terveznek.20

A KCN progressziója szükséges a CXL ajánlásához?

Bár a KCN progressziója része a CXL kezelés on-label indikációjának, bizonyos körülmények között nem szükséges a progresszió a CXL konzultáció előtt. A terhességet tervező női KCN-páciensek és a progresszió nagy kockázatának kitett betegek csak két lehetséges klinikai példa.19,21

A hagyományos KCN-ellátási modell szerint a klinikai paraméterekben bizonyos mértékű értelmes változásnak kell manifesztálódnia az új kezelés megkezdése előtt. A betegség progresszióját jelentő pontos klinikai mutató és a változás megfelelő nagysága tekintetében fennálló konszenzus hiánya miatt azonban gyakran jelentős progresszió következik be a cselekvés megkezdése előtt. Számos CXL-vizsgálat a KCN progresszióját a következő mérések bármelyikének 12 hónapos időszak alatti változásaként határozza meg: 1D vagy több a maximális keratometriában; 0,5D vagy több a rövidlátásban; 1D vagy több az asztigmatizmusban; vagy 10µm vagy több veszteség a legvékonyabb pachymetrikus pontban.10-12,20,22 A hagyományos topográfusok korlátozott pontossága miatt azonban a szabálytalan szaruhártya felszínének képalkotásakor és a KCN betegek fénytörési variabilitása miatt ezek az iránymutatások a hamis pozitív eredmények nagyobb arányát eredményezhetik.

Egy szakértői csoport nemrégiben alternatívaként azt ajánlotta, hogy a három kritérium közül legalább kettő megléte megállapíthatja a progressziót: az elülső szaruhártya-görbület meredekebbé válása; a hátsó szaruhártya-görbület meredekebbé válása; vagy elvékonyodás, ha a pachymetrikus eloszlási profilt a perifériától a legvékonyabb pontig hasonlítják össze.21 Bár hasznosak, ezek az iránymutatások hozzáférést igényelnek a változások időbeli követésére alkalmas szaruhártya-tomográfiához, ami lehetséges kihívást jelent néhány comanaging klinikus számára.

Ezek a klinikai akadályok miatt a négy szupranacionális szaruhártya-társaságból összeállított szakértői testület arra a következtetésre jutott, hogy a magas kockázati profilú KCN-betegek számára a CXL ajánlható, még akkor is, ha a progresszió nem dokumentált.21

Megfontolandó-e a CXL 40 évnél idősebb betegek esetében?

A rövid válasz: igen. A KCN betegek általában lassabb progressziót vagy akár stabilizálódást mutatnak életük negyedik vagy ötödik évtizedében – valószínűleg az életkorral összefüggő keresztkötés mellékterméke. A KCN expressziója azonban nagyon változó, és az életkor önmagában nem mindig jól meghatározott végpont a KCN esetében. A Wills Szemkórház retrospektív kórlapvizsgálata szerint a 186 újonnan KCN-nel diagnosztizált szem 24%-a 40 éves vagy annál idősebb betegekhez tartozott.23

Mellett, mivel a műtét utáni ektázia az élet későbbi szakaszában is jelentkezhet, mint egy tipikus KCN-es betegnél, a klinikai konszenzus nem határozott meg egy életkori tartományt arra vonatkozóan, hogy mikor jelentkezik jellemzően az ektázia, és mikor lassulhat a progresszió. Ezért a klinikusoknak tartózkodniuk kell attól, hogy az életkort abszolút ellenjavallatként használják a CXL-jelöltek számára.

Melyek az általános CXL posztoperatív leletek és elvárások?

A standard CXL utáni felépülés kezdeti szakasza nagyjából olyan, mint bármely, a szaruhártya hámjának eltávolításával járó eljárásé. Bár a BCL-ek terápiás védelmet és fokozott betegkomfortot nyújtanak, a legtöbb beteg még mindig tapasztal némi szemészeti kellemetlenséget vagy fájdalmat a hámdefektus záródásáig, ami általában három-öt nap alatt következik be.24

A hámzáródás után a látásélesség általában romlik vagy erősen ingadozik az első hónap során, mielőtt a harmadik hónapra lassan visszatérne az alapszintre. A betegek a harmadik és a hatodik hónap, illetve a hatodik és a 12. hónap között enyhe látásjavulást tapasztalhatnak. Emellett a hatodik és a 12. hónap között jellemzően egy stabilizációs tendencia alakul ki új alapértékként.10-12

A standard CXL után a keratometria, a pachymetria és az átmeneti CXL homályossági mérések is hasonló időbeli mintázatot követnek, az első hónap során további meredekedés, elvékonyodás és a szaruhártya átlátszóságának csökkenése figyelhető meg. Ezek a tendenciák jellemzően megfordulnak a következő két hónap során, és ekkor a betegek lassan visszatérnek a kiindulási jellemzőkhöz. Néha ezek a betegek még enyhe javulást is tapasztalnak, mielőtt elérnék a stabilizálódás platóját (5. ábra).10-12

Nem szabad ezeket az azonnali posztoperatív tendenciákat a KCN-betegség romlásaként vagy a CXL kudarcaként értelmezni. Összességében az epi-off CXL protokoll ellenére csak egy rövid időszak létezik a közvetlen posztoperatív felépülés során, amikor a betegek vizuálisan veszélyeztetve érezhetik magukat. Ez azért van így, mert a betegek újra kontaktlencsét kapnak, vagy újra kontaktlencsét viselhetnek, mielőtt elérnék a CXL utáni stabilizációt.

5. ábra. Példa a topográfiai laposodásra, amely már három hónappal a standard (epi-off) szaruhártya-keresztkötési protokoll után látható. A bal oldali térkép a beteg műtét előtti axiális topográfiáját mutatja. A középső térkép a posztoperatív topográfia a harmadik hónapban, a jobb oldali térkép pedig egy különbségszámítás, amely a topográfiai javulást mutatja a harmadik hónapban. A nagyításhoz kattintson a képre.

A CXL-páciensek számíthatnak-e bármilyen fénytörési változásra?

A tanulmányok változó eredményekről számoltak be a gömb, a henger és a szférikus egyenérték tekintetében a CXL-kezelés utáni 12 hónapban. Egyesek statisztikailag szignifikáns refraktív változásokat mutattak, míg mások nem jegyeztek fel említésre méltó különbségeket.25-27 A kutatók a teljes magasabb rendű aberráció, a szférikus aberráció és a kóma javulásáról, valamint 1,6D átlagos topográfiai ellaposodásról számoltak be.10,28 Mégis, a szakirodalom nem mutat következetes összefüggéseket e klinikai paraméterek változásai és a CXL-kezelés között.

Következésképpen a KCN stabilizálásának kell maradnia a jelenleg rendelkezésre álló CXL protokollok elsődleges céljának. A CXL ajánlása előtt a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a CXL után továbbra is szükség lesz kontaktlencsére vagy szemüvegre, és ez a kezelési megközelítés javíthatja a betegek életminőségét azáltal, hogy csökkenti a gyakori optikai változásokkal gyakran járó frusztrációt, ha a KCN-t nem kezelik.

A CXL homályossága aggodalomra ad okot?

A tranziens CXL-fátyolosság a PRK utáni szaruhártya-fátyolossághoz hasonlóan jelenhet meg. Tapasztalattal azonban a klinikusok meg tudják különböztetni a két entitást a réslámpa alatt. A CXL haze porszerű szöveti elváltozást hoz létre az elülső és a középső stromális szinteken, míg a PRK haze egy retikulált fibrotikus proliferációs mintázatban nyilvánul meg, amely a szubepithelialis és az elülső stromális rétegek között lokalizálódik. Tekintettel az eltérő anatómiai megjelenésre és a CXL fátyol önmegoldó jellegére, nem valószínű, hogy ugyanazokat a vizuális következményeket hordozza, mint a PRK fátyol.24

Közvetlenül a CXL kezelés után a konfokális mikroszkópia keratocita apoptózist és lacunáris ödémát mutat az elülső és középső stromális területen. Ahogy a CXL-fátyol és a stromális ödéma területei az első hónap végére javulást kezdenek mutatni, a klinikusok optikai metszettel optikai diszkontinuitás- vagy demarkációs vonalak zónáit látják a réslámpás vizsgálat során (6. ábra).24

Bár az első hat-nyolc hét alatt a káprázás akadályozottsága lehetséges, az átmeneti CXL-fátyol és a demarkációs vonal mélységét gyakran használják a kezelés behatolását és az ebből eredő stromális kollagén remodellinget tükröző indikátorként. Ahogy a keratociták lassan újratelepülnek, a fény visszaszóródása kezd megszűnni, és a CXL homályos területei három és hat hónap között halványulni kezdenek. A homály gyakran észrevehetetlenné válik a CXL utáni egy évre. A lokális szteroidokat gyakran abbahagyják az eljárást követő első néhány hét után, azonban a CXL-fátyol legtöbb esete idővel további terápiás beavatkozások nélkül magától megszűnik; ezért a kutatók szerint a lokális szteroidok nem enyhítik a CXL-fátyolt, és hosszú távú használatuk nem szükséges a standard CXL után. Egy tanulmány azonban azt javasolta, hogy a lokális szteroidok alkalmazása indokolt lehet, ha egy év elteltével tartós homály vagy stromális hegesedés figyelhető meg.24,29

Fig. 6. kép. A demarkációs vonalak vizualizálása optikai metszettel egy olyan betegnél, aki CXL és Intacs szaruhártya-implantátum (AJL Ophthalmic) off-label kezelésben részesült.

Végezhető-e CXL a hám eltávolítása nélkül?

A standard epi-off CXL minimálisan invazív és rendkívül hatékony a KCN progressziójának megállításában. Emellett a nemkívánatos események ritkák a standard CXL után.10-13 A kutatók azonban továbbra is vizsgálják a szállítási módszereket, hogy növeljék a kényelmet az eljárás alatt és után, lerövidítsék a vizuális helyreállítási időt és csökkentsék az esetleges fertőzés kockázatát.

A hám épségben tartása csökkenti a riboflavin, az UV-fény és az oxigén diffúziós sebességét, amelyek mind elengedhetetlenek a CXL során végbemenő fotokémiai reakciókhoz. A kutatóknak sikerült megkerülniük a hámgát funkcióját a szoros kötések megszakításával olyan kémiai erősítőkkel, mint a benzalkónium-klorid (BAK) és az etiléndiamin-tetraecetsav (EDTA). Ezeket a szaruhártya-erősítőket beépítik a riboflavin oldatba, hogy segítsék a szaruhártya stromába való behatolást. Néhány vizsgálat azonban sekélyebb demarkációs vonalakról és csökkent szaruhártya-merevítő hatásról számolt be a TE-CXL után.30,31

Noha számos vizsgálat magasabb regressziós arányról számolt be a TE-CXL esetében, a nemkívánatos események aránya is alacsonyabb, mint a standard epi-off CXL esetében. Ezenkívül a sekélyebb CXL kezelési mélység előnyös lehet a kiinduláskor vékonyabb szaruhártyával rendelkező szemeknél. A progresszió alacsony kockázatával rendelkező betegek és azok, akiket aggaszt a látás helyreállítási ideje, ésszerű jelöltek lehetnek a TE-CXL alkalmazására.24,30,31

Amíg a TE-CXL hatékonysága nem javul, továbbra is a standard epi-off CXL-t javasoljuk a nagy valószínűséggel progresszív vagy agresszív klinikai progresszióval rendelkező KCN betegek számára.

12. Mikor kell újrakötni a kontaktlencsét a CXL után?

Egy konfokális mikroszkópiát alkalmazó vizsgálat kimutatta, hogy a hámvastagság fokozatosan normalizálódik a standard CXL után három és hat hónap között.24 Sok betegnek azonban a működéshez kontaktlencse-rehabilitációra van szüksége, és nem várhat hat hónapot a kontaktlencse viselésének újrakezdésével.

Személyes megközelítésünk az, hogy olyan lencseillesztési stratégiát alkalmazunk, amely minimális vagy semmilyen kölcsönhatást nem tesz lehetővé a hátsó lencsefelület és a szaruhártya hámja között, tekintettel a tartós homályosodás lehetőségére a késleltetett hámgyógyulás vagy a megzavart hámremodelling miatt. Különböző lencsekialakítások segíthetnek e cél elérésében, beleértve a szaruhártya boltozati képességgel rendelkező lencséket, mint például a hibrid, a szklerális, a piggyback és még az egyedi lágy lencsék is. A klinikai tapasztalatok alapján úgy találtuk, hogy a lencse visszahelyezésének ideális időpontja körülbelül négy-hat héttel a standard CXL vagy két héttel a TE-CXL után. Azt is bölcs dolog hangsúlyozni a pácienseknek, különösen a standard CXL után, hogy a következő hat-tizenkét hónapban gyakori refraktív változásokra lehet számítani a kontaktlencséjükben.

A CXL megjelenése a KCN kezelésének új korszakát nyitotta meg, amelyben a klinikusoknak már nem kell passzív, reaktív kezelési megközelítést alkalmazniuk, és a betegeknek csak kényszerű választási lehetőséget kínálniuk a kontaktlencsék és a szaruhártya-graftok között. A megfelelő jelöltek korai CXL-beavatkozásával és a CXL utáni folyamatos megfigyeléssel a klinikusok segíthetnek a betegeknek a legjobb látásfunkciójuk megőrzésében és a keratoplasztika lehetséges szükségességének maximális elhalasztásában. A mai klinikai fókusznak a KCN előrehaladtával túl kell lépnie a kontaktlencsék egyszerű visszahelyezésén. A KCN korai felismerésével, a CXL-hez való hozzáféréssel és a speciális lencsekialakítások fejlődésével a klinikusok segíthetnek a KCN-es betegeknek, hogy a lehető legteljesebb életet élhessék.

Dr. Chang a Wills Eye Hospital-Cornea Service szaruhártya-speciális lencsék igazgatója és a TLC Vision klinikai szolgáltatások igazgatója. A Nemzetközi Keratoconus Akadémia, a Gázáteresztő Lencse Intézet és az Optometriai Szaruhártya, Szürkehályog és Refraktív Társaság tanácsadó testületének tagja.

Dr. Rapuano a Wills Szemkórház Szaruhártya Szolgálatának vezetője. Több könyvet, számos könyvfejezetet és több mint 175 szakmailag lektorált cikket publikált, többek között társszerzője volt a The Wills Eye Manual című kézikönyvnek.

1. Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RP. A keratoconus miatt végzett szaruhártya-átültetések számának országos csökkenése a keresztkötés bevezetését követően. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-8.
2. Davidson AE, Hayes S, Hardcastle AJ, et al. The pathogenesis of keratoconus. Eye (Lond). 2014;28(2):189-95.
3. Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, et al. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Ophthalmology. 1994;101(3):439-47.
4. Gordon MO, Steger-May K, Szczotka-Flynn L, et al. Baseline factors predictive of incident penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):923-30.
5. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO. Életminőség keratoconusban. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35.
6. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, et al. Changes in the quality-of-life of people with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.
7. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, et al. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-72.
8. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-indukált kollagén keresztkötés a keratoconus kezelésében. Am J Ophthalmol 2003;135(5):620-7.
9. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. Optimalizációs modell az UV-riboflavin szaruhártya keresztkötéshez. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
10. Chang CY, Hersh PS. Szaruhártya kollagén keresztkötés: az 1 éves eredmények áttekintése. Eye Contact Lens. 2014;40(6):345-52.
11. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-70.
12. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. US multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for the treatment of corneal ectasia after refraktív surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-84.
13. Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Szaruhártya kollagén keresztkötés riboflavinnal és ultraibolya-a fénnyel progresszív keratoconusban: tízéves eredmények. J Cataract Refract Surg. 2015;41(1):41-6.
14. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. A szaruhártya UVA-riboflavin keresztkötésének biztonságossága. Cornea. 2007 May;26(4):385-9.
15. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. Az UV-riboflavin szaruhártya keresztkötés optimalizálási modellje. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
16. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, et al. A szaruhártya hámjának hatása az ultraibolya-a és a riboflavin felszívódására. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51.
17. Richoz O, Hammer A, Tabibian D, et al. A riboflavinnal és UV-A-val végzett szaruhártya kollagén keresztkötés (CXL) biomechanikai hatása oxigénfüggő. Transl Vis Sci Technol. 2013;2(7):6.
18. Padmanabhan P, Rachapalle Reddi S, Rajagopal R, et al. Corneal collagen cross-linking for keratoconus in pediatric patients-long-term results. Cornea. 2017;36(2):138-43.
19. Naderan M, Jahanrad A. Topográfiai, tomográfiai és biomechanikai szaruhártya-változások terhesség alatt keratoconusos betegeknél: kohorszvizsgálat. Acta Ophthalmol. 2017;95(4):e291-e296.
20. Sandvik GF, Thorsrud A, Råen M, et al. Csökkenti-e a szaruhártya kollagén keresztkötése a keratoplasztika szükségességét keratoconusos betegeknél? Cornea. 2015;34(9):991-5.
21. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Globális konszenzus a keratoconusról és az ektatikus betegségekről. Cornea. 2015;34(4):359-69.
22. Nordström M, Schiller M, Fredriksson A, Behndig A. Refraktív javulás és biztonság a topográfiával irányított szaruhártya keresztkötéssel keratoconus esetén: 1 éves eredmények. Br J Ophthalmol. 2017;101(7):920-5.
23. Yildiz EH, Diehl GF, Cohen EJ, et al. 50 év feletti keratoconusos betegek demográfiája. Eye Contact Lens. 2009;35(6):309-11.
24. Mazzotta C, Hafezi F, Kymionis G, et al. In vivo konfokális mikroszkópia szaruhártya kollagén keresztkötés után. Ocul Surf. 2015;13(4):298-314.
25. Cınar Y, Kürs¸at Cingü A, Turkcu FM, et al. Accelerated corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 2014;33:168-71.
26. Kanellopoulos AJ. Egy prospektív, randomizált, kétoldali szemmel végzett, nagyobb fluenciájú, rövidebb ideig tartó ultraibolya a-sugárzás és riboflavin kollagén keresztkötés hosszú távú eredményei progresszív keratoconus esetén. Clin Ophthalmol. 2012;6:97-101.
27. Cummings AB, McQuaid R, Naughton S, et al. Optimizing corneal cross-linking in the treatment of keratoconus: a comparison of outcomes after standard- and high-intensity protocols. Cornea. 2016;35(6):814-22.
28. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, et al. A szaruhártya keresztkötésen átesett keratoconos szemek refraktív, topográfiai, tomográfiai és aberrometriai elemzése. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.
29. Kim BZ, Jordan CA, McGhee CN, Patel DV. A szaruhártya homályosságának természetes története szaruhártya kollagén keresztkötés után keratoconusban Scheimpflug-elemzéssel. J Cataract Refract Surg. 2016;42(7):1053-9.
30. Wollensak G, Iomdina E. Biomechanikai és szövettani változások szaruhártya keresztkötés után epithelialis debridementtel és anélkül. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):540-6.
31. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24 hónapos klinikai eredmények. J Cataract Refract Surg. 2013;39(8):1157-63.