Akut epistaxis

Első intézkedések

Köpenyt, kesztyűt és védőszemüveget kell viselni. A megfelelő megvilágítást legjobban egy állítható keskeny fénysugárral rendelkező fejlámpa biztosítja. A betegeket kényelmesen, ülő helyzetben kell elhelyezni, az álluk alatt tálat tartva.

Mint mindig, először az ABC-kkel (A irway, B reathing és C irculation) kell foglalkozni. Ritkán a súlyos epistaxis szükségessé teheti az endotracheális intubációt.

A stabil betegeket arra kell utasítani, hogy fogják meg és csípjék össze az egész orrukat, legalább 10 percig folyamatos nyomást fenntartva. Ügyeljen arra, hogy a lágy orrszöveteket az orrsövényhez szorítsák; a kemény, összenyomhatatlan orrcsontok megcsípése nem segíti a vérzéscsillapítást.

A jelentős vérzéssel járó betegeket intravénás (IV) vezetékkel és kristalloid infúzióval, valamint folyamatos szívmonitorozással és pulzoximetriával kell ellátni. A betegek gyakran emelkedett vérnyomással jelentkeznek; azonban a vérnyomás jelentős csökkentése általában csak fájdalomcsillapítással és enyhe szedációval érhető el.

Specifikus vérnyomáscsökkentő kezelésre ritkán van szükség, és jelentős vérzés esetén kerülendő. A magas vérnyomás és az epistaxis közötti kapcsolatot gyakran félreértik. Az epistaxisban szenvedő betegek általában emelkedett vérnyomással jelentkeznek. Az epistaxis gyakoribb a hypertoniás betegeknél, talán a régóta fennálló betegségből eredő érrendszeri törékenység miatt.

A magas vérnyomás azonban ritkán közvetlen oka az epistaxisnak. Gyakrabban az epistaxis és a hozzá kapcsolódó szorongás okozza a vérnyomás akut emelkedését. A terápiának ezért a vérzés ellenőrzésére és a szorongás csökkentésére kell összpontosítania, mint a vérnyomáscsökkentés elsődleges eszközeire.

Az orrüregbe érzéstelenítő-érösszehúzó oldattal átitatott zsepiket kell bevezetni az orrnyálkahártya érzéstelenítésére és zsugorítására. Áztassa a pledgeteket 4%-os lokális kokainoldatba vagy 4%-os lidokain és lokális adrenalin (1:10 000) oldatába, és helyezze be őket az orrüregbe. Hagyja őket a helyén maradni 10-15 percig.

Ha a vérző pont könnyen azonosítható, megfelelő helyi érzéstelenítés alkalmazása után kíméletes kémiai kauterizálás végezhető. Egy ezüstnitrátos pálca hegyét addig görgetjük a nyálkahártyán, amíg szürke égési seb nem képződik. A szeptum elhalásának vagy perforációjának megelőzése érdekében egyszerre csak a szeptum 1 oldalát kell kiégetni. A hatékonyság érdekében a kauterizációt a vérzés csillapítása után kell elvégezni. Az elektrokauter készülékkel végzett termikus kauterizálás agresszívebb vérzés esetén alkalmazható, és a beteg helyi vagy általános érzéstelenítésében történik.

Ha a vérzés nyomással vagy kauterizációval történő csillapítására tett kísérletek nem vezetnek eredményre, az orrot be kell tömni. A lehetőségek közé tartozik a hagyományos orrtömés, az előre gyártott orrszivacs, az epistaxis ballon vagy a felszívódó anyagok.

Kamhieh és Fox irodalmi áttekintése szerint a tranexaminsav hatékony kezelés az epistaxis kezelésére. Bár egy vizsgálat arról számolt be, hogy a helyi tranexámsavnak nincs jelentős előnye az akut epistaxisban, a legnagyobb vizsgálatok jelentős hatékonyságot mutattak. Egy vizsgálat arról is beszámolt, hogy az orális tranexámsav nem hatékony az akut epistaxisban, de két randomizált, kontrollált vizsgálat szerint csökkentette a visszatérő epistaxis súlyosságát és gyakoriságát örökletes hemorrhagiás telangiectasiában szenvedő betegeknél.

Egy másik irodalmi áttekintés, amelyet Gottlieb és munkatársai készítettek, szintén azt jelezte, hogy a helyi tranexámsav hatásos az akut epistaxis ellen. Míg a vérzés 30 percen belüli megszűnésének aránya nem különbözött szignifikánsan a tranexaminsavval kezelt csoport és a kontrollcsoport között, addig a szerrel kezelt betegek közül többeket az érkezéstől számított 2 órán belül elbocsátottak. Ráadásul a 24 órás és az egyhetes utánkövetés során kevesebb újravérzéses epizód fordult elő a tranexaminsavval. A tranexaminsavval kapcsolatos szövődmények aránya nem különbözött a kontrollcsoportokétól.

A Gottlieb-vizsgálattal ellentétben Birmingham és munkatársai retrospektív jelentése nem talált jelentős különbséget a sürgősségi osztályon való tartózkodás hosszában azon akut epistaxisos betegek között, akiket helyi tranexámsavval kezeltek, és azok között, akik standard ellátásban részesültek. A fül-orr-gégészi konzultációk és az orrpakolás aránya azonban szignifikánsan alacsonyabb volt a tranexámsavval kezelt csoportban, mint a standard ellátást kapó betegeknél (30,0% vs. 65,2%, illetve 16,7% vs. 23,9%).

A hagyományos (petróleumos gézzel történő) tömés

A hagyományos, petróleumos gézzel történő elülső orrtömést nagyrészt felváltotta a könnyen hozzáférhető és könnyebben elhelyezhető tamponok és ballonok használata. Ezt a módszert gyakran helytelenül végzik, és nem elegendő mennyiségű, elsősorban az elülső orrnyeregbe helyezett tömést használnak. Ilyen módon elhelyezve a géz inkább dugóként, mint vérzéscsillapítóként szolgál. A gézkötés megfelelő elhelyezésében járatlan orvosoknak helyette orrtampont vagy ballont kell használniuk.

A gézkötés megfelelő elhelyezési technikája a következő. Fogja meg a gézszalagot a végétől kb. 15 cm-re egy bajonettes csipesszel. Helyezze az orrüregbe a lehető leghátrébb, biztosítva, hogy a szabad vége kiálljon az orrból. Az első menetben a gézszalagot zárt bajonettkapoccsal nyomjuk az orrgarat padlójára.

A következő lépésben a szalagot az orrnyeregtől kb. 4-5 centiméterre fogjuk meg, és az orrspekulumot úgy helyezzük át, hogy az alsó penge a szalagot az orrnyereg alsó határához szorítsa. Hozzon egy második szalagot az orrba, és nyomja lefelé.

Folytassa ezt a folyamatot, a gézt alulról felfelé rétegezve, amíg a naris teljesen be nem tömődik. A szalag mindkét végének ki kell állnia a narisból, és szalaggal kell rögzíteni. Ha ez az intézkedés nem állítja el a vérzést, fontolja meg a kétoldali orrtömést.

Tömörített szivaccsal történő tömés

A tömörített szivacsot (pl. Merocel) úgy vágja le, hogy szorosan illeszkedjen a narison keresztül. Nedvesítse a hegyet sebészeti kenőanyaggal vagy helyi antibiotikus kenőccsel. Szorosan fogja meg a szivacs hosszát egy bajonettes csipesszel, terítse szét a náriumot függőlegesen egy orrspekulummal, és tolja előre a szivacsot az orrüreg padlója mentén. Miután vérrel vagy kis mennyiségű sóoldattal megnedvesedett, a szivacs kitágul, hogy kitöltse az orrüreget és tamponálja a vérzést (lásd az alábbi képeket).

Összenyomott szivacs – Merocel.

Merocel a bal orrlyukba helyezve az elülső töméshez.

Tömés epistaxis ballonnal

Az elülső epistaxis ballonok (pl. Rapid Rhino) különböző hosszúságban kaphatók (lásd az alábbi képeket). A karboxicellulóz külső réteg elősegíti a vérlemezkék aggregációját. A ballonok ugyanolyan hatékonyak, mint az orrtamponok, könnyebben behelyezhetők és eltávolíthatók, és kényelmesebbek a beteg számára. A ballon behelyezéséhez itassa át a kötött külső rétegét vízzel, helyezze be az orrüreg padlója mentén, és lassan fújja fel levegővel, amíg a vérzés el nem áll.

Rapid Rhino – 5,5 cm az elülső orrtöméshez.

Rapid Rhino kétoldalú – 7,5 cm elülső/hátsó orrtöméshez.

A hátsó epistaxist gyakran kezelik dupla ballonos készülékekkel, amelyeknek külön elülső és hátsó ballonja van.

A hátsó ballont a narison keresztül a hátsó orrüregbe vezetve 4-5 ml steril vízzel fújja fel, és óvatosan húzza előre, hogy szorosan illeszkedjen a hátsó choanába. Miután a hátsó garatba irányuló vérzést sikerült megfékezni, töltse fel az elülső ballont steril vízzel, amíg a vérzés teljesen meg nem szűnik. Kerülje a túlfújást, mert nyomás okozhatja a septum elhalását vagy károsodását. Jegyezze fel az egyes ballonokba töltött folyadék mennyiségét.

Foley-katéter használata esetén helyezzen egy 12-16 francia katétert egy 30 ml-es ballonnal az orrba az orrgarat feneke mentén, amíg a hegye láthatóvá nem válik a hátsó garatban. Lassan fújja fel a ballont 15 ml steril vízzel, húzza elölre, amíg szilárdan a hátsó chanae-hez nem illeszkedik, és rögzítse a helyén egy köldökfogóval. Használjon pamutgézzel ellátott támaszszorítót, hogy elkerülje az orrnyereg vagy a columella nyomás okozta nekrózist. Végül helyezzen el egy elülső orrpólyát.

Még lásd: Elülső epistaxis orrpólya és Hátsó epistaxis orrpólya.

A felszívódó anyagokkal való pakolás

A felszívódó anyagok, mint például az oxidált cellulóz (Surgicel), a zselatinhab (Gelfoam) és a zselatin és trombin kombinációja (FloSeal) megfelelő alternatívái az orrpakkolásnak elülső vérzések esetén. Ezek közvetlenül tamponálják a vérzés helyeit, fokozzák a vérrögképződést, és védik az orrnyálkahártyát a kiszáradástól vagy a további traumától. Könnyen használhatóak és kényelmesek, és alkalmazkodnak az orr szabálytalan kontúrjához.

Konzultációk

Az orrtömésre tett kísérletek a vérzés jelentős lassulását, de nem megszűnését eredményezhetik. Ha nem sikerül a vérzést teljesen kontrollálni, az feltétlenül jelzi a fül-orr-gégész szakorvossal való konzultációt a sürgősségi osztályon (ED).

A posterior pakolást igénylő epistaxis kezelése fül-orr-gégész szakorvossal együttműködve történik. A többszörös lehetséges szövődmények miatt felvétel szükséges, általában megfigyelt környezetben.

Vérzési diszkráziában vagy koagulopátiában szenvedő betegeknél hematológussal való konzultáció javallt.

A további fekvőbeteg-ellátás

A posterior pakolással ellátott betegek felvétele. A hátsó orrtömés különösen kellemetlen a beteg számára, és elősegíti a hypoxiát és a hypoventilációt. Ha nem vesznek fel és nem felügyelnek megfelelően minden olyan beteget, akinél poszterior tömés szükséges, az jelentős mortalitáshoz vezethet.

Az idős vagy szívbetegségben vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknek kiegészítő oxigént kell kapniuk, és megfigyelt környezetben kell őket felvenni.

A poszterior helyről származó jelentős vagy nem kontrollált vérzés műtéti kezelést igényelhet; ez az esetek körülbelül 30%-ában fordul elő. Az érintett artériák intervenciós radiológiai embolizációja és az erek sebészi lekötése lehetséges lehetőség ilyen esetekben.

Következő ambuláns ellátás

A kórházból elülső töméssel elbocsátott betegeket 48-72 órán belül fül-orr-gégésznél kell utókezelésben részesíteni. Az orrtömés megakadályozza a melléküregek lefolyását, és növeli a sinusitis vagy a toxikus sokk szindróma kockázatát.

A daganatok vagy más súlyos kórképek ritkán okai az epistaxisnak. Azonban minden epistaxissal jelentkező betegnek utókezelést kell szervezni egy fül-orr-gégésszel teljes orrgaratvizsgálat céljából. Az ismétlődő egyoldali epistaxis különösen a daganatos megbetegedésekkel kapcsolatos aggodalomra ad okot.

Megfontolandó a betegek széles spektrumú antibiotikum (pl. penicillin vagy első generációs cefalosporin) adása, hogy a klinikai körülmények között minden valószínű kórokozót lefedjen.

Orális fájdalomcsillapítót is fel kell írni. A fájdalomcsillapítás alapvető fontosságú a minőségi betegellátás szempontjából: biztosítja a beteg komfortérzetét, elősegíti a pulmonális WC-t, és lehetővé teszi a fizikoterápiás kezeléseket. A legtöbb fájdalomcsillapító szedatív tulajdonsággal rendelkezik, ami előnyös a fájdalmas bőrelváltozásokkal küzdő betegek számára. Tanácsolja a betegeknek, hogy kerüljék az aszpirint, az aszpirintartalmú készítményeket és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID).

A warfarint szedő betegek általában változatlanul folytathatják jelenlegi kezelésüket. A warfarin átmeneti abbahagyása vagy a véralvadási zavar aktív visszafordítása csak kontrollálatlan vérzés és szuperterápiás nemzetközi normalizált arány (INR) esetén javallott.

COVID-19 irányelvek

2020 májusában D’Aguanno és munkatársai az alábbi klinikai ajánlásokat tették közzé a 2019. évi koronavírusos betegség (COVID-19) világjárvány során fellépő epistaxis kezelésére :

• Szigorú ajánlás az eldobható eszközök használatára
• FFP3 (Európa) vagy N99 (Egyesült Államok) maszk használatának előnyben részesítése
• FFP2 vagy N95 maszk használata, sebészeti maszkkal fedve, ha FFP3 maszk nem áll rendelkezésre
• Erős ajánlás sapka és cipőfedő, védőszemüveg, köpeny és dupla nitril kesztyű viselésére
• Az orrvérzés kockázati tényezőinek (vérnyomás, véralvadási tényezők, folyamatban lévő antitrombotikus vagy antikoaguláns szerekkel végzett terápia) ellenőrzése.
• Ellenőrizni kell a lázat, a légúti tüneteket és a veszélyeztetett kontaktokat
• Vizsgálni kell a hirtelen szaglás és/vagy ízlelés elvesztését
• Sebészeti maszk a betegeknek, ha megengedett
• Az orrvérzés súlyosságának azonnali felmérése
• Nem invazív beavatkozás javasolt, beleértve a bidigitális kompressziót és az antifibrinolitikus szerek alkalmazását
• Ha a hagyományos műtők nem állnak rendelkezésre, a sürgősségi osztályon belül jól elhatárolt helyiségek használata
• Csökkentett és tapasztalt klinikai személyzet alkalmazása, beleértve egy sebészt és egy műtősnővért, megfelelő személyi védőfelszereléssel (PPE)
• Kerülje a szükségtelen beavatkozást
• Nem invazív eljárás sikertelensége esetén végezzen orrtömést vagy kauterizálást
• Rezorbálható tömés használata, ha rendelkezésre áll
• A sphenopalatine artéria lekötését igénylő hátsó epistaxis műtétjének elhalasztása a COVID-19 vizsgálat elvégzéséig
• Kerülje a helyi érzéstelenítő porlasztott permetezését; az áztatott pledgetek előnyben részesítendők
• Az eljárás során olyan szívórendszert használjon, amely vírusszűrővel ellátott zárt rendszert alkalmaz
• A betegnek az eljárás utáni utasításokat kell kapnia a tömés eltávolítására vagy az antibiotikum-profilaxisra vonatkozóan, a kiújulás kockázatának csökkentése és az eredmény optimalizálása érdekében
• A köpeny- és ruhatisztítási eljárások gondos végrehajtását kell alkalmazni
• A sebészeti eszközök dekontaminációjával foglalkozó személyzetnek szabványos egyéni védőeszközök használatát kell alkalmazni