A szürkehályogműtétre jelentkezők nagy százalékának van vizuálisan jelentős asztigmatizmusa.A szaruhártya hengerének nemrégiben végzett elemzése szerint a lakosság több mint 36%-ának legalább 1,00 D asztigmatizmusa van1 , egy másik elemzés szerint pedig 41%-uknak 0,75 D vagy annál nagyobb.2 .
A jó korrigálatlan távoli látáshoz a sebészeknek 0,75 D-nél kisebb asztigmatizmusú refraktív eredményt kell elérniük. Valójában azt akarom, hogy ez az érték a lehető legközelebb legyen a nullához. Tanulmányok kimutatták, hogy a mindössze 0,50 D asztigmatizmus 1 vonallal csökkentheti a látásélességet, és hogy a dinamikus, funkcionális látásélességre és az alacsony kontrasztú látásélességre gyakorolt hatása még nagyobb.3 Ráadásul a szemfelszíni problémák és a számítógép-használat – mindkettő gyakori a szürkehályog-populációban – még a minimális maradék asztigmatizmus hatását is fokozzák a betegek szemkényelmére és teljesítményére.4-6
Asztigmatikus korrekció alacsony szintjeinél elegendő lehet a limbális lazító metszés vagy a lézeres íves metszés a szürkehályogműtét idején. Sok esetben azonban a torikus lencse jelenti a legjobb lehetőséget a teljes korrekcióhoz.
A kanadai sebészek, mint például én is, számos torikus lencséhez férnek hozzá, köztük az AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), a STAAR Toric (STAARSurgical Company), a Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.) és a Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.).), a Zeiss Acri.Lisa Toric és a Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; 1. ábra).Ez a cikk öt olyan hagyományos bölcsességet vizsgál meg a torikus IOL-ok beültetésével kapcsolatban, amelyek nem biztos, hogy jól szolgálnak minket (vagy betegeinket).
1. sz. Soha ne fordítsuk meg a tengelyt
A legtöbbünket arra tanítottak, hogy soha ne fordítsuk meg a tengelyt a szürkehályogműtét során. Ez általában jó tanács, amikor szemüveget írunk fel, mert a páciensek nehezen viselik el a megszokott tengellyel ellentétes tengelyű asztigmatizmust. Amikor azonban az asztigmatizmust közel nullára csökkentjük egy torikus IOL-lal a szem csomópontjában, ez az optikai elv kevésbé hasznos.
Egy 40 szemet vizsgáló, magas preoperatív keratometriai hengerrel (> 2,50 D) végzett tanulmányban Hoffmann és munkatársai megállapították, hogy a tengely megfordításához vezető túlkorrekció jól tolerálható volt, és jellemzően még mindig biztosította a szemüvegfüggetlenséget.7 A flipping a szemek 42,5%-ában fordult elő, 0,77 D átlagos maradék hengerrel.
A 2. ábrán a piros nyíl az általam választott IOL-ra mutat egy beteg esetében. Bár a Tecnis ToricIOL ZCT225 modellje 110º-ra fordítja a tengelyt, csak 0,02 D henger marad a szemben, ami jobb, mint 0,43 D, a legjobb eredmény, amit akkor kapok, ha a tengelyt 20º-on tartom. A maradék henger ebben az esetben olyan közel lesz a nullához, hogy a páciens számára észrevehetetlen lesz, aki könnyen elviseli a megfordított tengelyt. Mindig azt az IOL-t választom, amely a legkisebb abszolút asztigmatikus hibát biztosítja, még akkor is, ha ez a tengely megfordítását jelenti.
No. 2. A SZÁNTOTT ACHISZ 10º-ÁN BELÜL KERESZTÜL
A modern betegek elvárásai a szürkehályogműtétekkel szemben – különösen a refraktív szürkehályogműtétekkel szemben, amelyekért zsebből fizetnek -, a tervezett tengely 10º-án belüli eredmény egyszerűen nem elég jó.A torikus IOL hibás beállítása jelentősen csökkenti annak hatékonyságát. A hatás körülbelül 3,3%-os csökkenése minden egyes fokos eltérés esetén azt jelenti, hogy a 10º-os eltérés közel 35%-os alulkorrekciót eredményez.8 Amikor torikus IOL-t ültetünk be, a tengely minél pontosabb beállítására kell törekednünk, ideális esetben a tervezett tengelytől 5º-on belül.
Ez a pontosság megköveteli, hogy a teljesítmény- és tengelyszámítás során minden lehetséges hibaforrással foglalkozzunk. Ezek egy része közvetlen ellenőrzésünk alatt áll, beleértve a műtét előtti biometriai méréseket, a jelölést, a sebészileg kiváltott asztigmatizmussal (SIA) kapcsolatos feltételezéseket és azIOL igazítását. Más tényezők, mint például a hátsó szaruhártyaasztigmatizmus, a szaruhártya anatómiája, a kapszula gyógyulása és az effektív lencse pozíciója nehezebben ellenőrizhetők.
A pontosságunkat javíthatjuk azIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) vagy a Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) keratometriával és a tengely helyének és az asztigmatizmus nagyságának topográfián történő ellenőrzésével. A szemszárazság drámaian befolyásolhatja az asztigmatizmust, ezért amikor a mérések nem egyeznek, műkönnyet adok a mérések megismételhetőségének javítása érdekében. A műtéti technikánknak nagyon következetesnek kell lennie, különösen a capsulorhexisnek. Végül olyan lencséket kell választanunk, amelyek kiváló rotációs stabilitást biztosítanak.
No. 3. A PREOPERATÍV MEGJEGYZÉS NEM TÖRVÉNYES
A tengely preoperatív megjelölése a ciklotorszió figyelembevétele és a torikus IOL helyes beállításának megkönnyítése érdekében elengedhetetlen.Bár a legtöbben teszünk jelöléseket, sokan közülünk gyakran véletlenszerűen teszik ezt.
A tengely jelölésére számos eszköz áll rendelkezésre.Néhány sebész preoperatívan azonosítja a 3, 6 és 9 órás pozíciókat, majd intraoperatívan megjelöli a meredek tengelyt.Én inkább egy egylépéses rendszert használok a meredek tengely preoperatív jelölésére. Bármelyik megközelítést is alkalmazzuk, fontos a gondos és pontos jelölés. A tintajelölés (3A. ábra) önmagában is többfokos eltérést mutathat, ezért én inkább egy inkless, fazettált jelölőhegyet (3B. ábra) használok a hám behúzásához.
4. sz. A meredek tengelynek meg kell határoznia a bemetszések elhelyezését
Az a közhiedelem, hogy a meredek tengelyen történő bemeneti tekercs készítésének beállítása hatékony módja az astigmatizmus korrekciójának. A tengelyre helyezett bemetszés 0,20-0,80 D-vel ellapíthatja a szaruhártyát, és megfelelő lehet, ha nem szándékozunk torikus IOL-t használni, vagy ha nem szándékozunk limbalelaxáló vagy íves bemetszést végezni. Ennek a megközelítésnek az a hátránya, hogy nagymértékben csökkenti az egyes szemészek SIA-jának kiszámíthatóságát.
A SIA jelentősen változik a bemetszés helyétől és típusától függően. Például Rho és munkatársai megállapították, hogy a felső metszések közel kétszer annyi SIA-t okoznak, mint a temporális metszések (4. ábra).9 Mások kimutatták, hogy a nagyobb és centrálisabb metszések több asztigmatizmust okoznak.10-12 A legjobb eredmények elérése érdekében mindenkinek meg kell határoznia a személyes SIA-ját. Dr. Warren Hill számológépe (www.doctor-hill.com) nagyon hasznos eszköz erre a célra.
Én a temporális, limbális, kevesebb mint 2,4 mm széles és 2 mm hosszú metszéseket részesítem előnyben. Nem lehet pontosan tudni, hogy egy adott szemnél mennyi asztigmatizmus fog kialakulni,de a seb felépítésének és a metszés elhelyezésének következetessége biztosan növeli a SIA kiszámíthatóságát.
5. sz. A TORIC IOL KALKULÁTOROK EGYÉBEK
Minden torikus IOL gyártója biztosít egy kalkulátor programot annak kiválasztására, hogy melyik lencsét kell használni egy adott betegnél. E kalkulátorok némelyike több adatot tartalmaz, mint mások, ezért fontos megérteni, hogy a kalkulátorok milyen feltételezésekkel dolgoznak. A legtöbbjük az IOL és a szaruhártya síkja közötti fix arányt feltételez az átlagos pszeudofakikus emberi szem alapján (azaz 1,46 D az IOL síkjában = 1,00 D a szaruhártya síkjában, és 1,00 D az IOL síkjában = 0,68 D a szaruhártya síkjában).Sajnos ezek a feltételezések nem mindig igazak nagy vagy kicsi szemek, illetve szokatlanul mély vagy sekély elülső kamrával rendelkező szemek esetében.
Talán jobb megközelítés a Holladay 1 képleten alapuló vergenciaegyenletek használata. Például a Tecnis Toric IOL kalkulátor (2. ábra) a Holladay 1 képletet tartalmazza, a hengeres korrekció a számított effektív lencse pozícióján alapul. Emellett többféle IOL-teljesítményt és a várható maradék hengert is megadja, így eldönthetem, hogy megfordítom-e a tengelyt a legalacsonyabb maradék henger elérése érdekében.
KÖVETKEZTETÉS
Amíg az asztigmatikus betegek műtéti eredményeinek javítására törekszünk, fontos, hogy kritikusan értékeljük a torikusIOL-okkal kapcsolatos hagyományos bölcsességet. Ezek nagy része nem igaz a lencsék legújabb generációjára és a mai elvárásokra.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, a Torontói Egyetem adjunktusa és a Glaukóma és fejlett elülső sebészeti ösztöndíj igazgatója. Dr. Ahmed a Salt Lake City-i Utah-i Egyetem klinikai adjunktusprofesszora is. Az Abbott Medical Optics Inc., az Alcon Laboratories, Inc. és a CarlZeiss Meditec, Inc. tanácsadója és kutatási támogatásban és/vagy előadói díjban részesült. Dr. Ahmed a (905) 820-3937 (161-es mellék; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. A szaruhártya asztigmatizmus biometriai és prevalencia adatainak elemzése 23 239 szem esetében. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Látási kellemetlenségek és asztigmatikus fénytörési hibák VDT használatakor. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. A kontaktlencse viselése során fennmaradó asztigmatizmus hatása a vizuális kellemetlenségekre VDT-használat során. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. A nagyobb erősségű torikus intraokuláris lencse beültetésének eredményei. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. A meredek meridiánmetszés hatása a szaruhártya asztigmatizmusára fakoemulzifikációs szürkehályogműtétben. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Egyszerű módszer a pontos igazításhoz torikus fakikus és afakikus intraokuláris lencse beültetésénél. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. A szaruhártya alakjának változása 2,0 mm-es vagy 3,0 mm-es tiszta szaruhártya versus szklerális alagút bemetszéses kataraktaműtét után.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.