A sérvműtét utáni inguinodinia

Az inguinodinia, mint sérvműtét utáni krónikus fájdalom szindróma számos ok miatt előfordulhat, beleértve a háló zsugorodását, a gyulladást, a hegesedést, valamint a műtéti technikát.

A sérvsebészet szakértőjeként és a nehéz sérves betegek beutalóközpontjaként az egyik legnagyobb kihívást jelentő probléma, amellyel egyre gyakrabban találkozom, a sérvműtét utáni posztoperatív inguinodynia. Ez a kifejezés a sérvműtétet követő tartós ágyékfájdalomra utal. A fájdalomnak számos lehetséges oka van. Ez a szindróma elsősorban a férfiakat érinti, de nők is szenvednek inguinodynia miatt. Ebben a cikkben áttekintést nyújtok erről a problémáról, és megpróbálok betekintést nyújtani ebbe a nehéz és költséges szindrómába, amely egyre elterjedtebbé vált a munkavállalói kártérítésben, valamint a magánszektorban.

Háttér

Ez a viszonylag újonnan felismert szindróma a kárigényeket vizsgáló orvos, a kezelő sebész és a beteg modern kori csapásává vált. A diagnózis, az etiológia, a kezelés és általában az ezekkel a betegekkel való interakció valamennyi érintett számára kihívást jelent. A probléma szerves részét képezi annak megismerése, hogy a beteg megbízható történész-e, pszichológiailag egészséges-e, és hogy a beteg nem csupán másodlagos haszonszerzés céljából pózol-e. Személyesen láttam, hogy az inguinodynia hónapokkal vagy évekkel a sérvműtét után jelentkezett, és csak azután, hogy a sérült munkavállaló jogi képviseletet vett igénybe – általában egy nem kapcsolódó probléma, például hátfájás miatt. Érdekes módon a legfrissebb sebészeti szakirodalomból kiderül, hogy az inguinodynia több mint 90%-a munkáskártérítéses betegeknél fordul elő. A fennmaradó 10% inguinodynia-betegségben szenvedő betegeknek csak egy töredéke nem peres szándékú. Ez arra késztetett egyes szerzőket, hogy úgy gondolják, hogy az inguinodynia egyet jelent azzal, hogy a beteg másodlagos haszonszerzés céljából pózol és tüneterősítést alkalmaz (lásd 1. táblázat). Ez a helyzet egészen a közelmúltig megkérdőjeleződött.

1. táblázat. Nem-Inguinodynia állításának nem orvosi okai

1. Pozícionálás másodlagos nyereségért
2. Jogi képviselet
3. Munkahely elvesztése
4. Szexuális kapcsolatok elvesztése a férfiaknál
5. A pénzügyi biztonság vagy jövedelem elvesztése

Az inguinodinia neuropathiája

Az inguinodinia előfordulhat a közvetlen posztoperatív időszakban.műtét utáni időszakban vagy hónapokkal a sérvműtét után is jelentkezhet. A legnehezebb forgatókönyv az, amikor a beteg a műtétet követő három-hat hónapig panaszmentes időszakot él át, majd a műtött oldalon jelentkező fájdalomra panaszkodva tér vissza. Aztán vannak olyan betegek, akiknél nyilvánvaló a patológia, és a műtét időpontjától kezdve a fájdalom intenzitásának csökkenése nélkül csillapíthatatlan fájdalommal jelentkeznek. A sérves betegek 15-30%-ánál műtét utáni neuropátia vagy idegirritációs tünetegyüttes alakul ki. A neuropátia tüneteit általában a comb belső felső részét, a has alsó részét, a herét, a herezacskót, a herezacskót, a pénisz tövét vagy a szeméremtestet érő besugárzással járó égő érzésként írják le. Az inguinodynia lehetséges okainak felsorolását a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat. Az inguinodynia lehetséges okai

1. Műtéti technika hibája
   1. Háló rossz elhelyezése
   2. idegbecsípődés
   3. Osteitis pubis
   4. Domainvesztés
   5. Spermatikus komplikáció zsinór
   6. Nem megfelelő tack elhelyezése laparoszkóposan vagy varrat elhelyezése nyílt technikával
2. Neuropátia másodlagos túlzó hegesedési reakció miatt
3. Plug javítás másodlagos betonozással-mint egy tömeg és az ebből eredő hegesedésből eredő lehetséges neuropátia
4. Idioszinkráziás válasz a hálóbeültetésre
5. Műtét utáni fertőzés vagy fistulizáció/szinuszképződés
6. Fertőzött háló-toxikus sokk szindróma
7. Gynekológiai okok
8. Gyulladásos vagy irritábilis bélbetegség
9. Más okok meghatározásra várnak

Eredetileg, úgy gondolták, hogy a neuropátiát okozó feltételezett bűnös a háló önmagában. Ez valószínűsíthetően okot adott a vezető sebészeknek arra, hogy elítéljék a háló használatát, és folytassák az archaikus Bassini-, McVay- vagy más, háló nélküli javításokat. A későbbi kutatások azonban kimutatták, hogy nem a háló okozta a neuropátiát, hanem a sebész műtéti technikájára vezethető vissza. A háló használatával részletesebb anatómiai boncolásra és az érzőidegek anatómiájára való odafigyelésre volt szükség. A sebészek valójában az érzőideget a háló rögzítésére használt varratba építették be, és így okozták a neuropátiát. Az érzékelőidegek elkerülésére fordított nagyfokú odafigyeléssel a neuropátia előfordulása ugrásszerűen csökkent. Az ilioinguinális, iliohypogastrikus, genito-femorális és laterális femorális bőridegek pontos anatómiájának felismerése kiemelkedően fontos.

A neuropátiából eredő tünetek általában csak akkor szűnnek meg spontán néhány hónap alatt, ha a neuropátia gyulladásból ered. A szájon át szedhető gyulladáscsökkentők, a jég vagy a meleg időnként segít. A súlyosabban érintett betegeknek helyi érzéstelenítő és kortikoszteroid injekciókra van szükségük a neuropathia tüneteinek csökkentésére vagy megszüntetésére. Az égő vagy égető fájdalom tüneteinek megfékezéséhez három, egymástól egy hét távolságra lévő injekciósorozatra lehet szükség. A neuropátiás betegek egy kisebb hányadánál a gyógyszeres terápia kudarcot vall, és ezért sebészeti beavatkozásra van szükség. Újbóli műtétre akkor lehet szükség, ha valódi mechanikai korlátozó komponens áll fenn, amelynek következtében az ideg(ek) visszafordíthatatlanul érintett(ek), és a kezelés alkoholos ablációval és rádiófrekvenciás ablációval már megkísérelt, de sikertelen volt. Egyes fájdalomkezelő aneszteziológusok odáig mentek, hogy beültethető dorsalis oszlopstimulátorral próbálták kontrollálni a fájdalmat.

sebészeti újbóli beavatkozás

A legújabb sebészeti tanulmányok és kutatások támogatják a sebészeti beavatkozást az ágyék három fő érzékelőidegének eltávolításával. Ezek az idegek az ilioinguinális, iliohypogastrikus és a genito-fem-orális idegek. Csak egy ideg eltávolítása és/vagy a neurolizis (az ideg hegektől való megszabadítása) megkísérlése a fájdalmas tünetek megszüntetésének kudarcával járt. Ez a kezelés nem teljes, és további költséges intervenciós kezelést igényel.

Az optimális kezelési séma tehát a hármas neurektómia és a neuroplasztika vagy az idegvégek érintetlen izomszövetbe vagy “szűz lágyszövetbe” történő beültetése lenne. Az implantációt a neuroma kialakulásának megelőzése érdekében végzik. A korábbi alternatív idegátültetés nem hozott optimális eredményt, mert az átültetett ideg visszafordíthatatlanul károsodott, és több heg képződött volna. Ez a neuropathia tüneteinek elhúzódását és az esetleges hármas neurektómiát eredményezte.

Személyes tapasztalataim szerint a sebészi hármas neurektómia a betegek 70%-ánál jó vagy kiváló fájdalomcsillapítást eredményezett; a betegek 20%-ánál a látszólag sikeres technikai újbóli beavatkozás ellenére sem tapasztaltak semmilyen előnyt vagy jelentős változást a tünetekben; 10%-nál pedig a neuropathia tüneteinek súlyosbodását tapasztalhatták. Azok közül a 10%-ok közül, akiknél a neurektómia után rosszabbodott a panaszok állapota, mindannyian munkáskártérítéses betegek voltak. Valójában a ténylegesen háromszoros neurektómiára szoruló betegek 95%-a munkáskártérítéses beteg volt. A legtöbbjüket, ha nem is mindet, ügyvédek képviselték, és mindegyiküknek egyidejűleg más szempontjai is voltak a követeléseiknek, leggyakrabban “hátfájás”.”

A sebésznek, aki beleegyezett, hogy újraoperálja ezeket a neuropátiás betegeket, technikailag nagyon jól kell ismernie ezt az eljárást, és a beteget kifejezetten tájékoztatni kell arról a lehetőségről, hogy a sebészeti újraoperáció sikertelen lehet, és nem enyhíti a neuropátiás tüneteket. Konkrét eredményekre vonatkozó garanciák nem adhatók, nem vonhatók le, és nem ígérhetők. Csak a tényeket kell ismertetni. Ezt a forgatókönyvet tovább súlyosbítja, hogy minél krónikusabb a fájdalom szindróma, és minél tovább késik az aktív, műtéti újbóli beavatkozással történő kezelés, annál kisebb a siker valószínűsége. A három hónapnál hosszabb ideig tartó fájdalom krónikusnak tekinthető, és mint minden krónikus fájdalom szindrómánál, a fájdalompályák megszilárdulnak az agyban. Az okozó problémák (pl. az idegek körüli heg vagy a hálóból származó túlzott heg) sikeres eltávolítása ellenére a beteg továbbra is érzékeli a fájdalmat az agyi pályák miatt. Ekkorra már az esetbe bevont összes érintett személyt elkeserítik a folyamatos fájdalmi panaszok. Ez a forgatókönyv nem különbözik a fantomfájdalomtól.

A hármas neurektómia fontos műtét utáni következménye az alhas, a comb, a herezacskó, a pénisz töve vagy a szeméremajkak hipesztéziája. Ez időnként nagyon zavaró lehet, de idővel fokozatosan javulhat is. Semmikor sem érinti a reproduktív/szexuális érzékelés szenzoros pályáit. A beteget meg kell nyugtatni, hogy a szexuális funkciókért felelős idegek a gerinc S2-S4 szintjein erednek. Anatómiailag lehetetlen, hogy az ilioinguinális, iliohypogasztikus és genito-femorális idegek eltávolítása következtében merevedési és/vagy ejakulációs elégtelenség lépjen fel. A felperes ügyvédjei megpróbálhatják meggyőzni az esküdteket az ellenkezőjéről. Ezt a kérdést is finoman, de közvetlenül meg kell beszélni a műtét előtt.

Osteitis pubis

A másik inguinodyniát okozó technikai probléma az osteitis pubis. Ez akkor fordul elő, ha egy varratot vagy sebészeti tűt túl mélyen helyeznek el az os pubis periostumába, pontosabban a szeméremdudorba. A gyulladásos reakció következtében a beteg húzódásra, fájdalomra vagy lüktetésre panaszkodik a szeméremcsont területén. Ezeket a tüneteket súlyosbítja a csavarodás, a hajlás, a guggolás, a fej fölé nyúlás és a nyújtás. Helyi érzéstelenítő és kortikoszteroid (pl. triamcinolon) injekciók adása segíthet. Általában ez a kezelés nem elegendő a fájdalom enyhítésére. A részleges átmeneti javulást általában a tünetek teljes kiújulása követi. A diagnózis felállítása az os pubisra gyakorolt közvetlen kézi nyomással történik, amely a fájdalomérzetet idézi elő. Időnként feltétlenül meg kell kérni a beteget, hogy végezzen provokatív mozdulatokat, például guggolást és derékban történő csavarodást, hogy a fájdalomérzetet a szeméremdombnál előidézze. Végső soron a fájdalom végleges megszűntetésére szolgáló végleges kezelés a sérülést okozó varrat vagy tű sebészi eltávolítása. A diagnózis megerősítése helyi érzéstelenítés befecskendezését igényli a pont érzékenységének pontos területére. A fájdalom azonnali megszűnése megerősíti a diagnózist.

Hálódugó

A legtöbb szakértő sérvsebész hálót használ a műtéti javítás megerősítésére. A hálót önmagában az inguinodynia lehetséges forrásának tartják. Bár nincsenek dokumentált esetek a háló valódi kilökődéséről, egyes betegeknél a háló jelenlétére túlzott fibrózis vagy hegválasz alakul ki. A hálót mint a műtét utáni fájdalom forrását nehéz bizonyítani. A háló “dugóját” azonban gyakrabban jelölték meg a fájdalom forrásaként, mint az onlay foltot. Nagyon ékesszóló tanulmányok bizonyították azt a tényt, hogy a hálódugó betonszerű masszát képez, amely súlyosbítja a hegesedési reakciót. A háló túlzottan összezsugorodik, hegesedik és visszahúzódik a gazdaszövetből. Ez fokozza a túlzott hegesedési reakciót és az azt követő szenzoros idegek érintettségét. Előfordul, hogy a hármas neurektómiát a háló “dugójának” eltávolítása mellett végzik el. Személyesen voltam szemtanúja olyan hálós dugóknak, amelyek a csípő- és combvénákba erodálódtak. Ebben az esetben a beteg megfelelő kezeléséhez a háló eltávolítása és a vénorrhaphia volt szükséges. Megjegyzendő, hogy a későbbi mélyvénás thrombophletitis nem ritka a venorrhaphia után.

Hálós onlay tapasz

Kifejlesztettem egy elméletet, miszerint a hálós onlay tapaszok nem okoznak fájdalmat, hanem a háló felhelyezésének műtéti eljárása a bűnös. A külső beutalóval ellátott esetek újraoperálása során szerzett tapasztalataim szerint az iliohypogastricus ideget nem megfelelően építették be az összenőtt területen elhelyezett varratvonalba. Ez volt a fájdalom valódi oka. Kevéssé ismert tény, hogy az iliohypogastrikus idegnek van egy izomzaton belüli része, amelyet a javításkor véletlenül nem varrtak be.

Volt alkalmam külső sérvjavítási eseteket újraoperálni, ahol olyan varróanyagot fedeztem fel, amely beépítette vagy körülölelte az ilioinguinális, iliohypogastrikus és genito-femorális idegeket. Ezekben az esetekben a háló eltávolítása nem feltétlenül szükséges, azonban hármas neurektómiára van szükség. Az egyes szerzők által korábban szorgalmazott neurolizis és idegátültetés egyöntetűen sikertelennek bizonyult a fájdalom enyhítésében. A neurektómiát a beteg fájdalmának enyhítése érdekében kell elvégezni.

Háló eltávolítása

A háló eltávolítása még a legtapasztaltabb kezekben is félelmetes feladat az operáló sebész számára. Előfordul, hogy a háló eltávolítása ellenére a beteg továbbra is fájdalomra panaszkodik. Szilárd meggyőződésem, hogy ilyenkor neurektómiát kell végezni az optimális siker biztosítása és a beteg tartós tünetmentesítésének biztosítása érdekében.

A háló fizikai eltávolítása után egy másik iatrogén sérv keletkezik, amelyet alternatív technikával kell helyreállítani. A másik lehetőség az iatrogén sérv egy későbbi időpontban, külön műtéti környezetben történő helyreállítása. Ez a sebész és a beteg számára is “no win” helyzetet eredményezhet. Pénzügyi szempontból ez a forgatókönyv megfizethetetlenül drágává válik. Az átmeneti részleges rokkantság időszaka helyett a betegnél maradandó rokkantság alakulhat ki. Ennek eredményeképpen az iatrogén sérv helyreállítását a legjobb az eredeti hálóeltávolítással egy időben elvégezni.

A lágyékra visszavezethető fájdalom

Egyszer előfordul, hogy az ágyéki fájdalom nem önmagában az ágyékból ered. A deréktáji sérülések, a gerinc degeneratív elváltozásai, az ágyéki porckorongsérv és más, a deréktájjal kapcsolatos rendellenességek okozhatnak az ágyékba irányított fájdalmat. A fájdalom általában egy dermatomiális eloszlást követ. A lágyékfájdalom lehetséges háti okaira irányuló részletes anamnézis feltárhatja a fájdalom gerincből és a környező támasztó struktúrákból származó eredetét.

A lágyékfájdalom egyéb okai

A lágyékfájdalmat a következők is kiválthatják:

• “Pyramidalis-szindróma”, amely általában fiatalabb, egészséges, sportos férfiaknál jelentkezik
• urológiai betegségek, beleértve a prosztata, herék, epidydymis, vese, hólyag és ureter betegségét
• vese kövek, ureterolithesis, és a merevedési zavarok kezelésére használt gyógyszerek mellékhatásai
• kismedencei vagy nőgyógyászati okok a nőknél
• gyulladásos bélbetegségek, vastagbélbetegségek és – leginkább – irritábilis bél szindróma

Következtetés

A háló zsugorodásáról mint az inguinodynia okáról számoltak be (46%-os polipropilén háló zsugorodást mértek és publikáltak). Azt is kimutatták, hogy a műtét utáni gyulladást a protézis anyaga okozhatja. Alternatívaként a poliészter háló jobb szöveti integrációt és kevesebb fibrózist eredményezhet. A felszívódó rögzítő eszközök, a bioglues és a puha anyagok további módjai lehetnek az inguinodynia csökkentésének. Ezenkívül a műtéti részletekre intraoperatívan fordított figyelem csökkenti a posztoperatív krónikus fájdalom szindrómák kockázatát.

Az inguinodynia diagnózisának és kezelésének frusztrációja és költségei nyomasztóak lehetnek, különösen abban a helyzetben, amikor a beteget már számtalan egészségügyi szakember látta. A “millió dolláros vizsgálat” ellenére a beteg még mindig ugyanarra a fájdalomra panaszkodhat, mint a kezdetektől fogva. Azt, hogy ez a jelenség miért fordul elő leginkább a munkavállalói kártérítésben részesülő betegpopulációban, még nem sikerült kideríteni. A sérveket kezelő orvosoknak tájékoztatniuk és megnyugtatniuk kell a betegeket, hogy a sérvműtétet követő fájdalom különböző formában és különböző időpontokban, akár a műtétet követő egy évig is fennállhat. A beteg folyamatos megnyugtatása, valamint a kedvesség és az aggodalom kifejezése néha a legjobb kezelési módok.

Az inguinodynia jobb megértése és kezelése érdekében több neves intézményben, itthon és külföldön is aktívan folynak kutatások. A terület szakértőjeként kiterjedt tapasztalatom van ezekkel a betegekkel és kezelőorvosaikkal. Szívesen fogadok minden megkeresést, észrevételt és meglátást bárkitől, aki részt vesz az inguinodynia-betegek gondozásában és kezelésében. Ez a cikk csupán az inguinodynia néhány gyakoribb okát érinti. Az inguinodynia etiológiáinak teljes körű katalogizálása még nem jelent meg.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Az ágyéksérvműtétek szövődményei. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ és Leach A. Fájdalmas magömlés lágyéksérv-javítás után. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T és Kehlet H. A sérvműtét utáni fájdalom. Aneszteziológia. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE és Nylus LM. Az ágyéksérv szövődményei. In Nylus LMm és Condon RE (szerk.). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP és Starling JR. Hálós inguinodynia: új klinikai szindróma a lágyékherniorrhaphia után? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia 4. kiadás. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC és Gilbert AL. Interstitialis recidíva krónikus inguinodynia Lichtenstein herniorrhaphia után. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Hereatrófia és neuropátia herniorrhaphia után. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elektív neurektómia nyílt, “feszültségmentes” lágyéksérv-javítás során. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Hereatrófia és krónikus reziduális neuralgia. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.