Abstract
A clavicula bipoláris ficama ritka sérülés, amelyet az ipsilateralis acromioclavicularis ízület és a sternoclavicularis ízület egyidejű ficamaként definiálnak. Ezt a sérülést lebegő kulcscsontnak is nevezik. Bár ez a sérülés közel két évszázada ismert, a vele kapcsolatos ismeretek korlátozottak, és a kezelési stratégia továbbra is ellentmondásos. A kétpólusú ficam a két ízület sérüléstípusának számos kombinációját foglalja magában. Két, a kulcscsont bipoláris ficamában szenvedő betegről számoltunk be: az egyiknél elülső ficam, a másiknál pedig a szegycsont- és kulcscsontízület hátsó ficama fordult elő. A jelenleg rendelkezésre álló szakirodalom áttekintése után ezeket az eseteket megvitattuk, hogy rávilágítsunk az egyes ízületek sérülési mintázata alapján módosított, specifikus kezelési megközelítés szükségességére.
1. Bevezetés
A clavicula bipoláris ficama ritka sérülés, amelyet először 1831-ben Porral írt le, és a clavicula mindkét végének: az acromioclavicularis ízület (ACJ) és a sternoclavicularis ízület (SCJ) ficamaként jellemezhető. Ezt a sérülést “lebegő kulcscsontnak” is nevezik, bár ezt az elnevezést gyakran használják a kulcscsont mindkét végén lévő ficam és törés bármely kombinációjának leírására. Beckman 1924-ben egy esettanulmányt tett közzé, amelyben áttekintette 15 korábban bejelentett, ilyen sérüléssel rendelkező beteg adatait, de az 1980-as évek elejéig nem számoltak be további esetekről. Még 1980 után is kevesebb mint 30 klinikai esetet találtak az angol nyelvű irodalomban publikálva. A kulcscsont bipoláris ficamában szenvedő betegek diagnózisával, kezelésével és prognózisával kapcsolatos információk továbbra is korlátozottak. Egyes szerzők a fiatal, nagy igénybevételű betegek esetében műtéti kezelést javasoltak , mások viszont a konzervatív kezelést választották ezeknek a betegeknek, és jó eredményekről számoltak be. Ebben a jelentésben két olyan beteget írtunk le, akiknél a kulcscsont bipoláris ficamát műtétileg kezelték; mindkét betegnél az SCJ különböző sérülési mintázata volt. A közelmúltban megjelent szakirodalmat is áttekintettük, és megvitattuk ennek a ritka sérülésnek a jellemzőit és kezelési stratégiáját.
2. Az esetek bemutatása
2.1. 1. eset
Egy 45 éves kelet-ázsiai, jobb kézdomináns férfi ács leesett egy létráról és a jobb vállára esett. Egy helyi klinikára vitték, és fájdalomra panaszkodott a jobb vállában. A fizikális vizsgálat duzzanatot mutatott a jobb kulcscsont mindkét vége körül, de neurovaszkuláris tüneteket nem észleltek. A kezdeti röntgenfelvételek és a jobb kulcscsont komputertomográfiás (CT) vizsgálata III. típusú ACJ ficamot (1. ábra) és elülső SCJ ficamot (2. ábra) mutatott. A betegnél a kulcscsont kétpólusú ficamát diagnosztizálták. A trauma kivizsgálása enyhe jobb oldali hemopneumothoraxot és a jobb hetedik borda törését is kimutatta, amelyeket konzervatív módon kezeltek.
A módosított Cadenat-eljárást végezték az ACJ ficam miatt 10 nappal később. Kirschner drótokat helyeztek el 8 hétig, majd az implantátum eltávolítása után teljes mozgásterjedelmű (ROM) gyakorlatokat végeztek. Az SCJ ficamot konzervatív módon, 6 hétig nyolcas kötéssel kezelték. Zárt reponálást nem kíséreltek meg. A 12 hónapos utánkövetéskor, bár a betegnek az ACJ körül enyhe diszkomfortérzete volt, amikor nehéz tárgyat emelt az érintett végtaggal, és az SCJ enyhe elülső protrúziója még mindig megfigyelhető volt, a beteg visszanyerte a teljes mozgásszabadságot, és teljesen visszatért korábbi munkájához. Nagyon elégedett volt a kezeléssel.
2.2. 2. eset
Egy 36 éves kelet-ázsiai, jobb kézdomináns férfi gyári munkást egy traumaközpontba szállítottak, miután felsőtestét véletlenül összenyomta egy zsákkészítő gép. Depressziós koponyatörést, akut epidurális hematómát, bal oldali hemopneumothoraxot, amelyhez thoracostomia cső beültetését igényelte, masszív szubkután emphysemát, bal oldali coracoid processus törést, bal oldali lapockatest törést és a bal ACJ III. típusú superior ficamát diagnosztizáltak nála. A kezdeti CT-vizsgálat az ipsilateralis SCJ hátsó ficamát is kimutatta (3. ábra), de a sürgősségi osztályon nem vették észre az SCJ sérülését. Nem voltak neurovaszkuláris tünetei vagy légúti károsodása.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
A fejsérülés miatt sürgősségi műtétet végeztek, és az ACJ-sérülést egyidejűleg kampós lemezzel rögzítették (4. ábra). A műtétet követő második napon a radiológiai felülvizsgálat során SCJ-ficamot észleltek. Megkísérelték a zárt reponálást fogóval, de a kulcscsont megragadása a túlzott szubkután emphysema miatt lehetetlen volt. A beteg nyitott reponáláson esett át. A reponálást minden nehézség nélkül elvégeztük a kulcscsont közvetlen fogóval történő megfogásával. A kulcscsont helyzetét mindenféle támasz nélkül is meg lehetett tartani, de könnyen visszahelyeződött, amikor a medialis kulcscsontra kompressziós erőt alkalmaztak. Megerősített, fonott, polietilénnel kevert varratokkal (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA) műtéti augmentációt végeztünk. Három varratot vezettek át egy fúrt lyukon a kulcscsonton; majd a Thomas és munkatársai által leírtak szerint lyukakat készítettek a manubriumban. A varratokat a szalagok és az ízületi tok maradványain keresztül is átvezették, és az egészet egymáshoz rögzítették (5. ábra). A hevedert 3 hétig használták; ezután engedélyezték a teljes ROM-gyakorlatot. A 3 hónapos utánkövetéskor megfigyelték a bal coracoid processus csontos egyesülését, és a horoglemezt eltávolították. A 12 hónapos követéskor, bár a CT-vizsgálat 2,5 mm-es maradék superior elmozdulást mutatott (6. ábra), ez a fizikális vizsgálat során nem volt nyilvánvaló. A betegnek nem voltak tünetei, és teljes mértékben visszatért korábbi munkájához, teljes ROM-mal.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Megbeszélés
Az 1980 óta megjelent angol nyelvű irodalomban mindössze 25 valódi bipoláris ficamot mutató betegről számoltak be (1. és 2. táblázat). E beszámolók között a legtöbb betegnél superior vagy posterior ACJ ficam (III. vagy IV. típus, ahogyan Rockwood és Young leírta ) és anterior SCJ ficam volt. Csak néhány, más kombinációjú betegről számoltak be. A bipoláris, hátsó SCJ ficam rendkívül ritka, és csak három esetet találtak, beleértve a miénket is.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nem alkalmazható; a zárójelek azt jelentik, hogy a szerző(k) nem említették közvetlenül az eredményt, de az értelmezhető volt a cikkekben található leírás és/vagy ábrák alapján; +a szerzők két betegről számoltak be, akik közül az egyiket kizárták, mert törése volt; a szerzők azt állították, hogy a IV-es típus volt a leggyakoribb ficam a hat esetük között; #a szerzők nem tettek egyéb említést; képeik alapján nem lehetett értelmezni a ficam irányát. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: Nem alkalmazható; K-vezeték: Kirschner drót; zárójelek az “irány/típus” oszlopban azt jelentik, hogy a szerző(k) nem említik közvetlenül az eredményt, de az értelmezhető a cikkekben található leírás és/vagy ábrák alapján; +a szerzők két betegről számoltak be, akik közül az egyiket kizárták, mert törése volt; a szerzők azt állították, hogy a IV-es típus volt a leggyakoribb ficam típus a hat betegük között. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A sérülés mechanizmusa még mindig vitatott. Ez a sérülés gyakran nagy energiájú traumához társul. Egyes szerzők szerint ezt a sérülést nem egyirányú erő, hanem többirányú erők kombinációja okozta. Maruyama és munkatársai 1984-ben azt javasolták, hogy az első borda fontos szerepet játszik a bipoláris ficam patofiziológiájában, mint forgáspont. Elméletük alapján feltételeztük, hogy a bipoláris ficamot az elülső SCJ ficamával együtt a váll anterolaterális felületéről vagy a kinyújtott kézen keresztül érkező posteromedialis irányú erő okozza. Az erő a kulcscsontot az első bordára nyomja, és a kulcscsont proximális része ennek a leverage-mozgásnak köszönhetően megemelkedik, ami anterior SCJ ficamot okoz. Ugyanez az erő vagy egy további erő az acromion körül, amely a vállra esés következtében léphet fel, szintén felső és/vagy hátsó ACJ ficamot okoz. Az említett tanulmány szerzői azt is felvetették, hogy a kétpólusú hátsó SCJ ficamot a kulcscsont proximális része felé az elülső rész felől érkező közvetlen ütés okozza; emellett a kulcscsont az első bordára nyomódik. Ezután a kezdeti erő laterálisan irányított komponense vagy egy másik inferior irányú erő, amely az acromiont lefelé nyomja, ACJ ficamot okoz . Mivel a hátsó SCJ ficamban szenvedő betegeknél a kartávolság rövidebb volt, mint az elülső SCJ ficamban szenvedőknél, a szerzők megállapították, hogy a hátsó SCJ ficamban szenvedőknél nagyobb erő szükséges a kétpólusú ficam előidézéséhez, mint az elülső SCJ ficamban szenvedőknél, és nagyobb valószínűséggel jár együtt proximális kulcscsonttöréssel az első bordával való metszéspontban. Néhány betegnél az első borda metszéspontjában mediális kulcscsonttörés és ipsilaterális ACJ ficam . Bár nem tudja megmagyarázni az összes bipoláris ficam mechanizmusát, úgy gondoljuk, hogy az “első borda pivot elmélet” magyarázatot adhat a bipoláris ficam jellemzőire, valamint a “lebegő kulcscsont” egy másik típusának, például a medialis kulcscsonttörésnek az ACJ ficamával együtt történő előfordulására.
Sok szerző számolt be arról, hogy az SCJ ficam gyakran kimarad az első képalkotó diagnosztikai vizsgálat során . Bár egyes szerzők speciális sima röntgenfelvételeket vezettek be az SCJ patológiájának diagnosztizálására , ezeket a felvételeket akut körülmények között gyakran nehéz beszerezni, különösen nagy energiájú trauma esetén, ami korlátozza a sima röntgenfelvételek használatát ilyen helyzetekben . Jelenleg a CT-t tartják a legértékesebb eszköznek a bipoláris ficam korai diagnózisában . Valójában az izolált SCJ ficamról, valamint a bipoláris ficamról szóló jelentések száma 1980 óta növekszik, és ez összefügghet a CT-vizsgálatok egyre szélesebb körű alkalmazásával a traumás betegeknél. Scapinelli arról számolt be, hogy a háromdimenziós rekonstrukció hasznos az egyes ficamok irányának értékeléséhez, és arra a következtetésre jutott, hogy ez a műtét előtti tervezés elengedhetetlen eszköze . Mi nemcsak a műtétek megtervezéséhez használtuk ezt a modalitást, hanem a 2. esetben a posztoperatív reziduális elmozdulás értékeléséhez is.
A kezelést illetően korábban sok szerző egyszerre tárgyalta a törést és a ficamot, de úgy gondoljuk, hogy ezeket külön kell tárgyalni, mert eltérő klinikai lefolyásuk és lehetséges következményeik vannak. A meglévő beszámolókat áttekintve azt találtuk, hogy a műtétileg kezelt betegek jó eredményeket mutattak, függetlenül a megjelenés időpontjától, a sérülés előtti funkciótól vagy az ACJ ficam típusától, még ha a publikációs torzítás fennállhatott is. Másrészt a konzervatív kezelés általában elfogadhatónak tűnt, amint azt a bejelentett esetek is mutatták; több esetben azonban a konzervatív kezelés elfogadhatatlan eredményhez vezetett. A késve bemutatott esetek többsége előzetesen konzervatív kezelésben részesült, de hónapokig tünetmentes maradt. Ami az ACJ-elváltozásokat illeti, Sanders és munkatársai a bipoláris ficam legnagyobb esetsorozatáról számoltak be: két konzervatívan kezelt beteg és négy műtétileg kezelt beteg, akiknek a konzervatív kezelés után is maradtak tünetei . Nem tisztázták az ACJ ficam típusait minden esetben, de megállapították, hogy a IV. típusú ACJ ficam a leggyakoribb. Schemitsch és munkatársai két későn jelentkező bipoláris ficamban szenvedő beteget mutattak be, mindkettőjüknél IV. típusú ACJ ficam volt . Ezért a IV. típusú bipoláris ACJ ficamban szenvedő betegeknél előnyös lehet az ACJ akut stádiumban történő sebészi kezelése, ahogyan az izolált ACJ ficam esetén ajánlott. Úgy tűnt, hogy minden rögzítési technika egyformán hatékony az ACJ ficam kezelésére, és a jelenlegi bizonyítékok alapján nem lehet következtetést levonni a legjobb rögzítési technikára.
A SCJ ficam kezelése még mindig ellentmondásos, még a szoliter ficam esetén is. A legtöbb esetben az elülső ficamot gyakran konzervatív módon, zárt reponálással vagy anélkül kezelik. A zárt reponálást követő rediszlokációs arány a jelentések szerint lényegesen magas , de a maradványtünetek általában enyhék és jól tolerálhatók, még reponálási eljárás nélkül is. A bipoláris, elülső SCJ ficamban szenvedő betegeknél a műtét jó eredményt hozott, de a konzervatív kezeléssel kezelteknél is kiderült, hogy az kevés funkcionális hátránnyal járt az SCJ számára. Csak kozmetikai problémák maradtak, mint az 1. esetben látható. Úgy gondoljuk, hogy a konzervatív kezelés elegendő lehet a legtöbb elülső, bipoláris SCJ ficamú elülső elváltozás kezelésére akut helyzetben, és a műtéti kezelést a krónikus, tüneteket okozó esetekre kell fenntartani, vagy azokra, akik nem tudják elfogadni az SCJ maradék deformitását.
A hátsó SCJ ficam azonnali reponálást igényel a neurovaszkuláris vagy légúti kompresszió megelőzése érdekében . Először zárt reponálást kell megkísérelni, általában szorítóval. Tepolt és munkatársai metaanalízist végeztek a serdülőkorú betegek hátsó SCJ ficamáról, és arról számoltak be, hogy a zárt reponálás sikerességi aránya magasabb volt, ha a beavatkozást 48 órán belül végezték, mint ha 48 órán túl (55,8%, illetve 30,8%) . Ezért a reponálást a lehető leghamarabb el kell végezni. A 2. esetben a zárt reponálás nem volt sikeres, mivel a masszív szubkután emphysema miatt a sebész nem tudta perkután megragadni a kulcscsontot egy fogóval. Úgy gondoljuk, hogy ilyen esetekben először a nyílt reponálást kell választani a további lágyrészkárosodás megelőzése érdekében. A legtöbb esetben az ízület a reponálás után stabilizálódik. Tepolt arról is beszámolt, hogy az izolált hátsó SCJ ficam esetén a csak zárt reponálás és a műtéti kezelés eredményei egyformán jók voltak; a betegek 92,31%-ában, illetve 95,83%-ában teljes funkciót értek el kiújulás nélkül.
A kérdés továbbra is az, hogy az izolált SCJ ficamra vonatkozó eredmények alkalmazhatóak-e a bipoláris elváltozásokkal rendelkezők kezelésére, amelyek instabilabbak lehetnek, mint a monopoláris ficam. Két jelenleg rendelkezésre álló, bipoláris, hátsó SCJ ficamban szenvedő betegekről szóló beszámoló jó eredményeket mutatott a műtéti kezelésnek köszönhetően: az egyiket akut körülmények között kezelték, a másik késleltetett prezentációjú eset volt. Mindkét betegnél nyílt reponálást és szalagpótlást végeztek. Bipoláris, hátsó SCJ ficam esetén a nyílt augmentáció megfontolandó, ha az akut és a késleltetett prezentációban sikertelen zárt reponálás után nyílt reponálásra van szükség. Még mindig nem világos, hogy sikeres zárt reponálás után el kell-e végezni az SCJ további nyílt augmentációját. Úgy gondoljuk, hogy a további előny csekély lenne, ezért a műtétre vonatkozó döntést a beteg preferenciája alapján kell meghozni. A sebészeknek ilyen helyzetekben kevésbé invazív, alacsony kockázatú műtéti technikákat kell választaniuk.
Az SCJ augmentációjára számos szerző különböző eljárásokat alkalmazott a további kiújulás vagy instabilitás megelőzésére. Az általuk alkalmazott technikák közé tartozott a rögzítés fém eszközökkel, mint például Kirschner drót , cerclage drót , kompressziós csavar , T-lemez és horoglemez , valamint szalagrekonstrukció poliészter szálas szalaggal , poliészter műtéti hálóval , izomcsíkkal és íngrafttal . Ezen eszközök többsége elegendő volt a recidíva megelőzésére, de az SCJ ROM-ja legfeljebb 40°, és a merev ízületi áthidaló rögzítés veszélyeztetheti a váll mozgását. Továbbá az olyan fémeszközök, mint a Kirschner-drót, jelentős kockázatokkal járnak. Lyons és munkatársai 37 bejelentett, pusztító szövődményekkel járó esetet tekintettek át, amelyeket a vállműtétekhez használt Kirschner-drótok vándorlása okozott. Huszonegy betegnél volt SCJ ficam. Arról számoltak be, hogy a 37 betegből 8 súlyos érsérülés miatt halt meg, a többi 6 betegnél pedig szívtamponád lépett fel. Arra a következtetésre jutottak, hogy az SCJ rögzítéséhez soha nem szabad hegyes implantátumokat használni. Ezenkívül az implantátum vándorlásáról is beszámoltak, még a csavarral vagy lemezzel ellátott betegeknél is. Javasoljuk, hogy az SCJ sérülések kezelésénél lehetőség szerint kerülni kell minden fém hardvert, mivel az SCJ közel van a létfontosságú szervekhez, és a fém hardver használatának súlyos következményei vannak. A rugalmas, íngrafttal vagy mesterséges pótlással történő szalagmegerősítés biztonságosan elegendő stabilitást biztosíthat. Különböző technikákat vezettek be; akut esetekben azonban a szakadt szalagok és kapszulák gyógyulása várható, ha az ízületet megvédjük a túlzott mozgástól. Az SCJ stabilizálására a FiberWire-t választjuk. Adamcik és munkatársai megemlítették, hogy FiberWire-t alkalmaztak elülső vagy hátsó SCJ ficamban szenvedő betegeknél, ami jó eredményeket hozott . Öt betegből négynél volt akut SCJ ficam. A FiberWires-szel történő stabilizálás viszonylag egyszerű technika, és kevésbé invazív, mint a transzplantátumokkal történő szalagrekonstrukció. Úgy gondoljuk, hogy ez egy jó lehetőség az akut SCJ ficamban szenvedő betegek kezelésére, mert alkalmazásakor a sebészeknek nem csak az ízület stabilitását, hanem az ízületi burkolat integritását is szem előtt kell tartaniuk, hogy minimalizálják a késői szövődmények arányát.
4. Következtetés
Két betegről számoltunk be, akiknél a kulcscsont bipoláris ficama volt. Az egyiknek elülső SCJ ficama, a másiknak pedig hátsó SCJ ficama volt. Mindkét beteget sikeresen kezeltük műtéttel. Tapasztalataink és az irodalmi áttekintés alapján műtéti kezelést ajánlunk a IV. típusú ACJ-sérülésekben szenvedő betegek, a nem reprodukálható hátsó ficamú SCJ-sérülésekben szenvedő betegek, valamint a krónikus, tüneteket okozó sérülésekben szenvedő betegek számára. Más sérülésminták esetében a konzervatív és a műtéti kezelés egyformán hatékonynak tűnt, de további vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy elfogadható következtetésre jussunk.
Egyetértés
A betegek beleegyezésüket adták az adatok publikálás céljából történő benyújtásához.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekütközések.