A Globus pharyngeus kezelése

Abstract

A Globus pharyngeus gyakori fül-orr-gégészeti betegség. Ez az írás áttekinti a globusszal kapcsolatos jelenlegi evidenciákat, és racionális útmutatót ad a globusos betegek kezeléséhez. A globus etiológiája még mindig nem tisztázott, bár a legtöbb fül-orr-gégész úgy véli, hogy a savas vagy nem savas reflux jelentős szerepet játszik. Bár a protonpumpa-gátlókat széles körben alkalmazzák a gyakorlatban, hatékonyságukat kevés bizonyíték támasztja alá. A legtöbb globusos beteg egyszerű rendelői vizsgálatok után elbocsátható. A pepszin által kiváltott gégesérülés szerepe izgalmas elképzelés, amely további vizsgálatot igényel. Tekintettel a globus pharyngeus jóindulatú természetére, a legtöbb esetben inkább megnyugtatásra van szükség, mint kezelésre vagy merev oesophagoscopiával vagy kontrasztanyagos nyeléssel végzett kiterjedt vizsgálatra. Több kutatásra van szükségünk a globus etiológiájával kapcsolatban.

1. Bevezetés

A globus pharyngeus, vagyis az az érzés, hogy valami beszorult a torokban, már Hippokratész óta ismert. Purcell használta először a globus hystericus kifejezést a 18. század elején . Malcomson 1968-ban a globus pharyngeus kifejezést javasolta pontosabb leírásnak, mivel nem minden globusos beteg volt hisztérikus vagy nő.

A globus tipikusan enyhül szilárd vagy folyékony ételek lenyelésével, és száraz nyelésre általában rosszabb. A globus társulhat torokirritációval, fájdalommal, szárazsággal, katarral vagy állandó toroktisztítással. A fül-orr-gégészeti gyakorlat nagy részét képezi, és a járóbeteg-rendelőinkbe beutalók mintegy 4%-át teheti ki. A prevalenciája sokkal nagyobb az általános népességben, mivel a legtöbb ember nem jelentkezik vele a kórházban. Ali és Wilson egy nemrégiben végzett tanulmánya szerint a nem fül-orr-gégészeti klinikákra jelentkező betegek akár 78%-ának is voltak globus-típusú tünetei.

2. Etiológia

A közösségben való magas prevalenciája ellenére a globus etiológiája továbbra is tisztázatlan és igen ellentmondásos. Lassan elfogadják, hogy multifaktoriális lehet, és hogy amikor izoláltan fordul elő, ritkán rejt valamilyen baljós patológiát . A legújabb munkák többsége azt sugallja, hogy a globus pharyngeus megnyilvánulásáért több, egymástól elszigetelt vagy nem ritkán kombinált mechanizmus a felelős; ezek közé tartoznak a pszichológiai tényezők, a gastro-oesophagealis reflux (GOR), a garat diszmotilitás, a felső nyelőcső záróizomzat (UOS) hipertóniája és a helyi anatómiai rendellenességek.

2.1 . Pszichológiai tényezők

Amint azt korábbi neve, globus hystericus, is sugallja, a globus és a pszichológiai tényezők között már régóta van kapcsolat. A szomatizációs zavar negyedik legmegkülönböztető tünete a hányás, az afónia és a fájdalmas végtagok után . Mivel a legtöbb globusos beteget joggal utalják inkább fül-orr-gégészhez, mint pszichiáterhez, mindig szem előtt kell tartani a pszichogén alapot. Gale és munkatársai 4240 amerikai férfi veterán részletes orvosi és pszichológiai vizsgálata során, beleértve a Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) felmérését is, a globus 6,4%-os előfordulását mutatták ki. Ez a globusos csoport az MMPI tíz klinikai skálája közül kilencnél magasabb pontszámot ért el. Arra a következtetésre jutottak, hogy férfiaknál jelentős kapcsolat áll fenn a depresszióval és a szomatizációs zavarral, és ennek következtében más kapcsolódó, kezelhető pszichopatológiát kell vizsgálni.

Harris és munkatársai a globusos betegek és más ENT betegek (mint kontrollcsoport) összehasonlításakor azt találták, hogy a globusos betegeknek egy év alatt több súlyos életeseményük volt, és kevésbé voltak bizalmas kapcsolataik, mint a kontrollcsoportnak. A szociális stressz tehát szerepet játszhat akár a globus kialakulásában, akár a fenntartásában.

2.2. Reflux

A GOR és a globus közötti kapcsolat több mint negyven éve vitatott. Chevalier és munkatársai globusos betegeket vizsgáltak tipikus GOR-tünetekkel és anélkül. Azt találták, hogy a nem refluxos globus csoport 66,6%-ának és a GOR globus csoport 80%-ának jelentős reflux epizódjai voltak (a pH monitorozás alapján). Ezzel szöges ellentétben Chen és munkatársai egy hasonló vizsgálatban az ambuláns pH-monitorozás alapján nem találtak refluxra utaló jeleket globusos betegeknél .

A refluxot azonban impedanciával lehet a legjobban kimutatni. Anandasabapathy és Jaffin többcsatornás intraluminális impedancia- és pH-monitorozást (MII-pH) alkalmazva felvetették, hogy a globus oka lehet nem savmentes (NAR) reflux is. Mivel a MII-pH a savváltozásoktól független refluxepizódokat is képes kimutatni, állítólag pontosabb a proximális reflux felismerésében. Ez utóbbi vizsgálat a NAR-t és a proximális refluxot a globus szignifikáns előrejelzőinek találta.

Sertésmodellek alapján kimutatták, hogy a pepszin növeli a gégevédő fehérjék szintjét, és ezzel magyarázza a NAR-kapcsolatot. Bár a pepszin aktiválásához alacsony pH szükséges, stabilitása azt jelenti, hogy intracellulárisan is aktiválódhat, vagy amikor a gége később savnak van kitéve .

2.3. A garat és a felső nyelőcső záróizom funkciója (UOS)

Az UOS hipertóniáját javasolták a globus okaként, de számos vizsgálat ellentmondásos eredményeket hozott. Ez nagyrészt az UOS-nyomásprofilok értékelésének esetleges technikai nehézségeinek tudható be. Régóta felismerték, hogy az UOS nyomásprofilja aszimmetrikus, különösen többtumenes katéterek használata esetén. Ezért azokat a korábbi tanulmányokat, amelyek ezt nem vették figyelembe, óvatosan kell kezelni. Emellett a nyelés közbeni szájmozgás és a környező struktúrák által kifejtett kompresszió megnehezíti a nyomásmérést.

A körkörös transzducerekkel végzett UOS-nyomásméréseket úgy tekintik, mint amelyek jobban tükrözik a valódi intraluminális nyomást. Sun és munkatársai huszonnégy egészséges önkéntest és harminckét globusos beteget vizsgáltak, és az UOS-nyomást a legtöbb globusos betegnél normálisnak találták, és nem tudták azt lehetséges etiológiai tényezőként javasolni. Érdekes módon azt találták, hogy a garat működési zavarának videofluoroszkópos bizonyítékai, különösen a gége behatolása szoros összefüggésben állt a globusszal.

Tokashiki és munkatársai azonban kimutatták, hogy a HCl perfúziója a distalis nyelőcsőbe kapcsolatban állt a globus érzésével, amely az UOS-nyomás emelkedésével járt együtt. Ez a nyomásemelkedés független volt a pH emelkedésének észlelésétől a hypopharynxben.

2.4. Helyi mechanikai rendellenességek

A közelmúltban nagyon finom anatómiai változásokról számoltak be, amelyek helyreállítása a globus enyhülését eredményezte.

Agada és munkatársai egy kis sorozatot publikáltak olyan globusos betegekről, akiknek “abnormálisan” retrovertált epiglottisuk volt. A retrovertált epiglottis definíciója az, ha a nyelv előrenyúlásakor a nyelv hegye a nyelvalapot érinti.

Ulug és Ulubil bemutattak egy esetet, amikor a corniculáris porc szubluxációja globusszal jelentkezett. Más feltételezett okok közé tartozik az Eagles-szindróma (meszesedett stylohyoid ligamentum), tapinthatatlan pajzsmirigycsomók , nyaki osteophyták, nyelvi mandulák vagy a nyelvcsont kiemelkedő nagyobb sarka.

A globushoz etiológiailag a gyomornyílás foltjai is kapcsolódtak. Ezek a nyaki nyelőcsőben található ektopikus gyomornyálkahártya veleszületett szigetei. Mivel a gyomorbejárati foltok előfordulása meglehetősen gyakori (3,6%), nehéz megállapítani az okozati összefüggést. Alagozlu és munkatársai továbbmentek, és azt sugallták, hogy a bemeneti folt H. pylori-fertőzése okozza a megváltozott nyaki érzékelést és így a globust. Ami aggasztó ezzel kapcsolatban, az az, hogy ezeket a foltokat mind a felső nyelőcső laphámrákjaival, mind adenokarcinómáival összefüggésbe hozták .

Még érdekesebb azonban, hogy Shiomi et al. megvizsgálta a globusos betegek nyálkáját az epifarynxban, és összehasonlította azt egészséges önkéntesek nyálkájával, azt találták, hogy a globusos betegek nyálkájában a fukóz és a szialinsav (a nyálka viszkozitásának fő meghatározói) koncentrációja jelentősen megnövekedett a normális alanyokhoz képest.

Végül, bár erre nincs bizonyíték, néhány fül-orr-gégész úgy véli, hogy a globus “egyszerűen” egy helyi érzékszervi rendellenesség lehet, akárcsak a fülzúgás.

3. Kivizsgálás

Mint minden betegünk esetében, a kulcs a megfelelő anamnézis felvétele. A baljós alapbetegségre utaló jelek közé tartozik a dysphagia, aspiráció, regurgitáció, fogyás, hangváltozás és fájdalom. A GOR nyílt tüneteinek jelenlétét fel kell jegyezni.

A fejet és a nyakat alaposan meg kell vizsgálni. Ennek magában kell foglalnia a transznazális száloptikás laryngoszkópiát (FOL) vagy, ha rendelkezésre áll, a transznazális flexibilis laryngo-oesophagoscopiát (TNO). Minden további vizsgálatnak a kórtörténet és a vizsgálat eredményein kell alapulnia.

3.1. Radiológia

A brit fül-orr-gégészeti osztályokon a kontrasztos nyelés a legnépszerűbb radiológiai vizsgálat, amelyet a globus vizsgálatára használnak, és egyes osztályok történetileg a felső aerodigesztív traktus rosszindulatú daganatainak szűrésére használják. Azért részesültek előnyben, mert biztonságosak (a merev endoszkópiához képest), gyorsak, és úgy vélik, hogy növelik a diagnosztikai hozamot.

Sajnos különös aggodalomra ad okot, hogy ez a módozat elszalaszthatja a rosszindulatú daganatot. Az egyik szerző (RPH) retrospektív módon áttekintett egy 1275 betegből álló sorozatot, amelynél báriumnyelést végeztek . Hatszázkilencvenkilenc betegnél volt globus, és ezek közül 451 betegnél volt globus, szindrómás tünetek nélkül. Ezeknél a betegeknél a báriumnyelések nem mutattak ki semmilyen szinuszos kórképet. Hajioff és Lowe a báriumnyelések egy másik áttekintése során két központból származó 2854 báriumnyelést vizsgált, és a 2011 globusszal jelentkező beteg közül egynek sem volt aggasztó rendellenessége a báriumnyelésen. Csak egy retrospektív esetsorozat talált összefüggést az izolált globus és a hypopharyngealis rák között. Huszonhárom esetből retrospektíve két esetben találtak rosszindulatú daganatot (egy piriform fossa és egy postcricoid tumor). Újabb és nagyobb vizsgálatok nem mutattak ki hasonló összefüggést.

A korábban említettek fényében nem javasoljuk a báriumnyelést rutinszerűen globus esetén. A rosszindulatú daganat diagnosztikai hozadéka gyenge, bár megnyugtathatja a beteget.

3.2. Endoszkópia

A globus kivizsgálásának másik eszköze a felső emésztőrendszer közvetlen vizualizációja. Ennek fő hátránya, hogy a rugalmas nyelőcsőtükrözés gyakran igényel szedációt, míg a merev endoszkópia általános érzéstelenítést igényel, és a perforáció kis, de jelentős kockázatát hordozza magában.

Lorenz és munkatársai rugalmas endoszkópiát végeztek olyan betegeken, akiket a fül-orr-gégészet a globus további kivizsgálására utalt, és valamennyi betegnek normális ambuláns fül-orr-gégészeti vizsgálata és báriumnyelése volt. A betegek 62,7%-ánál találtak olyan patológiát, amely esetleg a globust okozhatta, bár baljós patológiát nem észleltek. Hasonlóképpen Nagano és munkatársai tanulmányukban 36,5%-ban találtak jóindulatú nyelőcsőpatológiát a globusos betegeknél a rugalmas endoszkópia során, de itt sem találtak rosszindulatú daganatot.

Takwoingi és munkatársai visszamenőlegesen áttekintettek 250 beteget, akiknél merev endoszkópiát végeztek globus miatt. A leggyakrabban rögzített anomáliák a cricopharyngealis spasmus (4,8%) és a reflux (4,4%) voltak. Tumort nem találtak, és arra a következtetésre jutottak, hogy a merev endoszkópia korlátozott szerepet játszik a globus kivizsgálásában. Egy betegnél volt perforáció, amelyet sikeresen konzervatívan kezeltek.

Az endoszkópia legújabb nagy előrelépése a transznazális oesophagoscopia (TNO). Egyesíti a hagyományos flexibilis és a merev oesophagoscopia fő előnyeit, a főbb hátrányok egyikével sem. Csak helyi érzéstelenítéssel és érszűkítéssel végezhető. A felső emésztőrendszer teljes vizsgálata lehetséges egészen a gyomorig, és egyidejűleg biopsziát is lehet venni. Biztonságosnak bizonyult, és a betegek elégedettségi aránya magas .

Bár a TNO még nem elérhető rutinszerűen az Egyesült Királyságban, úgy gondoljuk, hogy ideális vizsgálat azon fül-orr-gégészek számára, akik viszonylag biztonságos, olcsó és gyors módszert szeretnének a felső emésztőrendszer, különösen a hypopharynx és a postcricoid régiók vizualizálására. Ahol a TNO rendelkezésre áll, ott a globusos betegek csaknem 90%-a már az első vizit után hazaengedhető. Kíváncsian várjuk azokat a tanulmányokat, amelyek a TNO diagnosztikai hozamát a merev oesophagoscopiával hasonlítják össze.

3.3. Tüneti pontszámok és indexek

A viták ellenére a brit fül-orr-gégészek nagy része úgy véli, hogy a reflux szerepet játszik a globusban. Sokan közülünk nem használnak semmilyen pontszámot vagy indexet a globusos betegek értékelésénél . A reflux tüneti index és a reflux lelet pontszám nem különösebben érvényes diagnosztikai eszköz, ha globusos betegeknél alkalmazzák . A Glasgow Edinburgh-i torokpontszámot (GETS) validálták globusban való használatra, de nem használják széles körben .

3.4 . Impedancia- és pH-vizsgálatok

A globus jóindulatú jellege miatt ritkán kérünk pH- vagy impedancia-vizsgálatot betegeinknél. Ezek gyakran gasztroenterológushoz való beutalót igényelnek, és ritkán járulnak hozzá kezelési tervünkhöz. Elsősorban kutatási eszközként használjuk őket. Ez azonban a jövőben megváltozhat.

4. Kezelés

Ahol bizonytalan az etiológia, ott bizonytalan a kezelés is. Ha a betegeknek a globus mellett refluxra utaló nyílt jelei vagy tünetei vannak, akkor agresszívan kezelnénk őket naponta kétszer protonpumpa-gátlóval (PPi) és refluxszuppresszánssal legalább 4 hónapig . Rutinszerűen nem használunk H2-receptor-antagonistákat. A Cleveland Clinic egy tanulmánya, amely a miénkhez hasonló kezelési módot alkalmazott, hatékonynak bizonyult a laryngopharyngealis reflux (LPR) tüneteinek ellenőrzésében. Úgy tűnik, hogy az Egyesült Királyságban a legtöbb fül-orr-gégész a PPisek szuboptimális dózisát írja fel .

Ahol globus van, de nincs bizonyíték a GOR-ra, ott kevés érdeme van a PPisekkel való kezelésnek. A PPis szerepéről a refluxszal összefüggő gégebetegségben végzett két közelmúltbeli metaanalízis kevés vagy semmilyen előnyt nem mutatott ki a placebóval szemben . Mindkettő azt ajánlja, hogy további vizsgálatokra van szükség a betegek azon alcsoportjának meghatározásához, akiknek előnyös a PPis.

A PPis hasznos a gyomornyálkahártya bemeneti nyálkahártyájához kapcsolódó másodlagos tünetek szabályozásában. Ha ez nem sikerül, akkor az argonplazma-abláció hasznosnak bizonyult a tünetek ellenőrzésében . H. pylori-eradikációs terápiát is el kell végezni, ha fertőzésre utaló jelek voltak.

A beszéd- és nyelvterapeutáknak szerepe lehet a globusos betegek kezelésében. Néhány vizsgálat kimutatta, hogy a globus tüneti pontszámai javulnak egy logopédiai kúra után . Ezekből a vizsgálatokból nem derül ki egyértelműen, hogy a logopédiai kezelésnek van-e specifikus hatása, vagy a javulás a fokozott megnyugtatásnak köszönhető. A hipnotikusan segített relaxációs terápia (HAR) szintén javítja a globusérzést, függetlenül az okától. A betegek manometrikus UOS-mérései nem mutattak változást a HAR előtt és után.

Azokban az esetekben, ahol anatómiai anomáliák vannak, úgy tűnik, hogy a tendencia a sérülést okozó helyi struktúra, leggyakrabban a gége porcos vázának egy részének kimetszése. Meglepő módon az ilyen beavatkozásokat követően nem merült fel aspirációs vagy hangváltozással kapcsolatos probléma. Ezeket az eredményeket óvatosan kell kezelni, mivel a számok kicsik, és a követési időközök rövidek.

Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy az egész beteget értékeljük, és amennyiben indokolt, beutalót adjunk a pszichiátereknek. Ezért a legtöbb globusos esetben, ha a kórtörténet és a beteg vizsgálata nem utal semmilyen baljós patológiára, akkor gyakran elegendő a megnyugtatás. Rowley kimutatta, hogy 7 év elteltével a betegek 55%-a tünetmentes volt, és egyiküknél sem alakult ki rosszindulatú daganat a felső aerodigesztív traktusban. Jelenleg nem javasolunk további radiológiai vagy endoszkópos vizsgálatot az izolált globusos betegeknek.

5. Következtetés

A globus klinikai diagnózis és nem kizáró diagnózis. A teljes fej- és nyakvizsgálat, beleértve a száloptikás laringoszkópiát is, több mint elegendő a klasszikus globus pharyngeusos betegek magabiztos elbocsátásához. A TNO bevezetése az egyablakos globus-klinikákon azt jelentette, hogy megfelelő képzéssel a fül-orr-gégészek ma már képesek alapos felső aerodigesztív traktus-vizsgálatot végezni és kiválasztott esetekben azt elvégezni, így elkerülhető minden egyéb vizsgálat, például a báriumnyelés vagy az általános érzéstelenítésben végzett nyelőcsőtükrözés. Ezeknek a betegeknek a túlzott kivizsgálása gyakran felesleges stresszt okozhat egy olyan betegcsoportnak, amelynél a depresszió, a szorongás és egyéb szomatikus aggodalmak szintje már így is magasabbnak tűnik. Valójában a szerzők úgy vélik, hogy mind a báriumnyelés, mind a GA alatti panendoszkópia a múlté, és nem kellene a standard globusvizsgálat részét képezniük.

Még több kutatást kell végezni a tartós globus etiológiájáról, kezeléséről és hosszú távú prognózisáról.

Még több kutatást kell végezni a tartós globus etiológiájáról, kezeléséről és hosszú távú prognózisáról.