Bevezetés
Az angioszarkóma ritka és agresszív, ér eredetű rosszindulatú daganat. A lágyrészszarkómák 1-2%-át teszi ki, és leginkább idős férfiaknál fordul elő. A test minden területét érintheti, de leggyakrabban a fejbőrt és az arcot . Az angioszarkóma előfordulhat sporadikusan de-novo, sugárterápiás kezelést követően vagy krónikus nyiroködéma után a Stewart-Treves-szindróma részeként . Ezúton beszámolunk egy beteg esetéről, akinek a fejbőr és az arc angioszarkómája kontakt sugárterápiával és kemoterápiával kezelt, helyi válasz és helyi progresszió a nem besugárzott zónában.
megfigyelés
Egy 64 éves férfi konzultált, mielőtt a gyors növekedés előtt a méret egy centiméteres lemez a fejbőr egy erythematosus és lilás szekrény, leszálló a front, az orr és a szemhéjak 1. ábra . A szövettani vizsgálat a CD31-et kifejező, magas fokú angioszarkóma mellett szólt. Az agyi MRI-vel és thoraco-abdomino-kismedencei szkennerrel kiegészített kiterjesztő vizsgálat távoli metasztázis hiányát mutatta. A multidiszciplináris csapat megbeszélése után heti paclitaxel-alapú kemoterápiát kezdtek, amelyhez palliatív kontakt (150Kv) sugárterápia társult, 40 Gy dózisban a frontális lézióra, amely a legkiterjedtebb és legvastagabb volt. A fejlődést a besugárzott elváltozás nettó javulása jellemezte, amely depigmentálódott és lapossá vált 2. ábra. Az ezt követően besugárzott többi elváltozásnál helyi progresszió volt megfigyelhető 3. ábra. A beteg a kezelt területeken kívül is lokálisan progresszálódott 4. ábra. Három hónappal később nehézlégzéssel és romló általános állapottal jelentkezett. A kiterjesztő vizsgálat aktualizálása többszörös májmetasztázisok és egy pneumothorax jelenléte mellett szólt, amelyet sürgősséggel draináltak. A metasztatikus disszemináció és a rossz általános állapot előtt a terápiás tartózkodást megtartották. A beteg a kórház elhagyása után 15 nappal meghalt.
1. ábra: Kezdeti lézió.
2. ábra: Átmeneti javulás a kemoterápiás és sugárkezelés után.
3. ábra: Progresszió a nem besugárzott zónában.
1. ábra: Relapszus a kezelt területeken kívül.
Kommentárok
A bőrszarkómák ritkák, a bőr rosszindulatú daganatainak mindössze 5%-át teszik ki . Az angioszarkóma a Kaposi-szarkóma, a dermatofibrosarcoma protuberans, a histiocytofibrosarcoma és a leiomyosarcoma után az ötödik okot képezi . A cutan angioszarkóma predikciós helye a fej és a nyak, elsősorban a fejbőr, amely az esetek közel 40%-ában fordul elő .
A heterogén tünetek, amelyek néha jóindulatú elváltozásokat szimulálnak véraláfutások vagy hemangiómák formájában, elhúzhatják a diagnózist, és megnehezítik, kiterjedtté és csonkítóvá teszik az esetleges reszekciót. A legtöbb angioszarkóma spontán alakul ki, de a jóindulatú érelváltozások malignus transzformációit is leírták az irodalomban . Az angioszarkómákhoz számos kockázati tényező társul. A leggyakoribb a Stewart-Treves-szindróma néven ismert krónikus nyiroködéma, amely műtét, sugárkezelés után vagy a Milroy-kór részeként alakul ki. A sugárterápia szintén független kockázati tényezőt jelent. Ezenkívül az olyan vegyi anyagoknak való kitettség, mint az arzén, a vinil-klorid és a tórium-dioxid növeli az angioszarkóma kialakulásának kockázatát.
Az immunszuppresszió szerepe az angioszarkómák patogenezisében nem tisztázott. Számos veseátültetést követő esetről számoltak be . Goedert és munkatársai felvetették, hogy a Kaposi-szarkómához hasonlóan az angioszarkóma és az AIDS is összefüggésbe hozható . Bár a humán herpeszvírus 8 (HHV8) szerepe a Kaposi-szarkómában bizonyított, az angioszarkómák patogenezisében való részvételét nem találták .
Az immunhisztokémia fontos szerepet játszik az angioszarkómák diagnózisában, különösen a differenciálatlanok esetében. Az Ulex lektin és a CD31 a bőr angioszarkóma érzékenyebb és specifikusabb endotélsejt markerei .
Az angioszarkóma agresszív tumor, kiterjedt bőrdisseminációval, lokálisan relapszáló és korai áttéteket ad a véren és/vagy nyirokcsomón keresztül. Az áttétek leggyakrabban a tüdő, a csont, a nyirokcsomó és a máj metasztázisai. A tüdő a leggyakoribb hely és a vezető halálozási ok. Egy 95 betegből álló japán boncolási sorozatban az esetek közel 70%-ában találtak tüdőmetasztázisokat.
Mellett a fejbőr szintjén elhelyezkedő primer tumoroknál gyakrabban fordult elő tüdőszövődmény, tüdőgyulladás, pneumothorax és hemothorax, mint a többi helyen. Egy újabb, 37 esetet vizsgáló tanulmányban, amely csak a fejbőr és az arc angioszarkómájára összpontosított, a betegek 77%-ánál fordultak elő tüdőáttétek .
A fejbőr és az arc cutan angiosarcomájának prognózisa továbbra is sötét, a régebbi sorozatokban az 5 éves túlélési arány 10-15% . Az újabb vizsgálatok, bár retrospektívek, 38-54% közötti 5 éves túlélési arányról számoltak be a sugár- és kemoterápiás technikák javulásának köszönhetően. 1. táblázat. Ezenkívül a 70 évnél fiatalabb betegek, akik hajlamosabbak a multimodális kezelést (műtét, sugárterápia, kemoterápia) tolerálni, úgy tűnik, kevesebb helyi kiújulással és jobb túléléssel rendelkeznek.
| 1. táblázat: A fejbőr és arc angioszarkómájának túlélési arányai az irodalomban. | ||||
| Autor (év) | Páciensek száma | Terápiás módszerek | OS (%) | MST (hónap) |
| Hodgkinson et al. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA |
| Holden et al. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA |
| Ohguri et al. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36.2 |
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 |
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13.4 |
| Miki et al. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 |
| Dettenborn et al. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 |
| Patel et al. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 |
| Rövidítések: RT = sugárterápia; rIL-2 = rekombináns interleukin 2; S = műtét; CT = kemoterápia; OS = teljes túlélés 5 év alatt; MST = medián túlélési idő; NA= nem elérhető. † Ebbe a vizsgálatba csak a fejbőr angioszarkómás betegeket vonták be. |
||||
A sebészi kezelés továbbra is a kezelés sarokköve, annak ellenére, hogy a teljes sebészi kimetszés elérése nehéz a lokális kiterjedés előtt a fejbőr és az arc területén .
A műtéthez társított sugárterápia alkalmazása lehetővé teszi a betegség jobb helyi kontrollját . Az ajánlott dózisok 70 Gy vagy annál nagyobbnak tűnnek nem műtött daganat (makroszkópos betegség) és 60 Gy vagy annál nagyobb dózisnak műtött daganat (mikroszkópos betegség) esetén. Ogawa és munkatársai tanulmányában a 70 Gy-nél kisebb dózisú sugárterápiával kezelt 11 beteg közül 4 beteg relapszált a kezelési területen, míg a kizárólag 70 Gy-nél nagyobb vagy azzal egyenlő dózisú sugárterápiával kezelt 14 beteg közül egy sem relapszált a kezelési területen. Ami a műtéttel és sugárterápiával kezelt betegeket illeti, a 60 Gy-nél kisebb dózissal kezelt 6 beteg közül 2 beteg relapszált a kezelési területen, míg a 60 Gy-nél nagyobb vagy azzal egyenlő dózissal kezelt 11 beteg közül egyik sem relapszált a kezelési területen. A kezelt területen kívüli kiújulás azonban még mindig problémát jelent. Betegünket kontakt palliatív sugárterápiával (150Kv) kezelték, és a válasz jó, de átmeneti volt alacsony, 40Gy dózis mellett. A betegség közel-közel terjedt az arc összes tegumentumán, így a mezőkkel és az elviselhető dózisokkal való lefedettség véletlenszerűvé vált. Az új sugárterápiás technikák, köztük a tomoterápia alkalmazása ígéretes eredményekkel kecsegtet .
A közelmúltban a taxán alapú kemoterápia és a rekombináns interleukin 2-vel végzett immunterápia bővítette a rendelkezésre álló terápiás arzenált . Isogai és munkatársai egy docetaxellel kezelt fejbőr angioszarkóma tüdőmetasztázisainak teljes remissziójáról számoltak be. A docetaxel és a paclitaxel hatékony lehetőségek a bőr metasztatikus angioszarkóma vagy a lokálisan előrehaladott angioszarkóma kezelésében, különösen angiogénellenes hatásuk révén. A Fata et al. tanulmányában a fejbőr vagy az arc angioszarkómája esetében 89%-os válaszadási arányt figyeltek meg paclitaxel hatására.
Mindamellett a nem sebészi megközelítés továbbra is lehetséges néhány beteg számára, különösen a lokálisan előrehaladott daganat esetében. Fujisawa és munkatársai jobb 5 éves össztúlélésről számoltak be a taxán-sugárterápiával kezelt betegek esetében, mint a műtéttel és sugárterápiával kezeltek esetében. Patel és munkatársai tanulmányában 2 nem operált, sugárkezeléssel társított kemoterápiában (paclitaxel-bevacizumab és docetaxel-gemcitabin) részesülő beteg több mint 3 évig élt. Az angioszarkóma érrendszeri endotélsejtekből származik, és túlexpresszálja a VEGF-et és receptorait . A VEGFR-t célzó tirozin-kináz inhibitorokat (sorafenib és sunitinib) és VEGF monoklonális antitestet (bevacizumab) alkalmazó biológiai terápiák érdekes eredményeket látszanak nyújtani .
Az e patológia ritkasága megnehezíti a II/III-as fázisú vizsgálatok elvégzését, és a legjobb terápiás sorrendet a különböző rendelkezésre álló, műtétet, sugárterápiát, immunterápiát és kemoterápiát magában foglaló módszerek között még meg kell határozni.
Következtetés
A fejbőr és az arc angioszarkóma ritka patológia. Lokális agresszivitása és áttétes disszeminációja (különösen tüdőszinten) igen rossz prognózisú daganatot tesz. A fiatal életkor, az elváltozások kiterjedése és a sebészi kimetszés minősége a fő prognosztikai tényezők. Úgy tűnik, hogy a multimodális terápiás megközelítés kínálja a legjobb esélyt a betegek túlélésére.