 Abstract |
A glomeruláris szűrési sebesség (GFR) a jelenleg használt legjobb általános vesefunkciós indexnek tekinthető. A GFR becslésére általában a 24 órás vizelet/plazma kreatinin arány (UV/P) mérését használják. Keveset tudunk azonban pontosságáról a krónikus vesebetegség (CKD) különböző stádiumaiban Cél: az UV/P teljesítményének értékelése a CKD osztályozásában az izotópos GFR-rel (iGFR) való összehasonlításával. A vizsgálatba 136 CKD-s beteget vontak be 80 (59%) férfi, 48 (35%) cukorbeteg volt. Az átlagéletkor 46 ± 13. Az UV/P és a Cockroft-Gault (CG) által becsült kreatinin-clearance (Cr.Cl) minden betegnél megtörtént, az iGFR volt a referenciaérték. Az UV/P pontossága 10%, 31%, 49% volt ± 10%, ± 30%, ± 50% hibán belül, r 2 = 0,44. A CG jobb teljesítményt nyújtott még akkor is, ha elemzésünket csak a cukorbetegekre korlátoztuk, a CG pontossága 19%, 47%, 72% volt ± 10%, ± 30% és ± 50% hibán belül, r 2 = 0,63. Mindkét egyenlet rosszul osztályozta a CKD-t. Összefoglalva, az UV/P rossz pontosságú a GFR becslésében, A pontosság romlik, ahogy a vesebetegség súlyosabbá válik. Megállapítjuk, hogy a 24 órás CrCl. nem jó helyettesítője a GFR mérésének CKD-s betegeknél.
Hogyan kell idézni a cikket:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24 órás kreatinin clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Bevezetés |
 |
A krónikus vesebetegséget (CKD) olyan strukturális vagy funkcionális rendellenességként határozzák meg, amely tartósan fennáll. legalább három hónapig fennállnak, és vagy vesekárosodásban nyilvánulnak meg, amelyet leggyakrabban tartós albuminúria > 30 mg albumin/g kreatinin vagy csökkent glomeruláris filtrációs ráta (GFR)2 formájában észlelnek. A CKD önmagában független kockázati tényezője a szívkoszorúér-betegség kialakulásának; a legújabb vizsgálatok megerősítették, hogy még a korai CKD is jelentős kockázati tényezőt jelent a kardiovaszkuláris események és a halálozás szempontjából.
A GFR értékelése a vesefunkciók legjobb általános mutatója; a Nemzeti Vesealapítvány Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) kidolgozta a CKD osztályozását a becsült glomeruláris szűrési ráta (GFR) alapján. Az irányelvek azt is javasolják, hogy a betegeket a GFR szintje alapján öt fokozat valamelyikébe sorolják 1. fokozat ≥ 90 ml/perc/1,73m 2 , 2. fokozat (60-89) ml/min/1,73m 2 , 3. fokozat (30-59) ml/min/1,73m 2 , 4. fokozat (15-29) ml/min/1,73m 2 , 5. fokozat 2 .
A kreatinin-clearance (CrCl.) a GFR becslésére leggyakrabban használt módszer. Ezt vagy a Cockcroft-Gault (CG) képlettel, vagy a 24 órás vizeletgyűjtés rutinszerű mérőeszközeként a kreatinin vizelet-plazma arányának (UV/P) mL/percben kifejezett mérésével végzik. Ez a képlet azonban a pontos 24 órás vizeletgyűjtéstől függ, ami kényelmetlen a beteg számára, és hajlamos a gyűjtési hibákra, így hibákra. Ezenkívül nagy vizsgálatokban nem praktikus, és függ az izomtömegtől, így a kreatinintermeléstől, amely az életkor előrehaladtával csökken. Továbbá a mért szérumkreatinin pontatlansága befolyásolja a GFR becslését, mivel ez az egyenlet fontos része. A kreatinin-clearance alapján becsült GFR csak a normál GFR-en belül elég pontos.
A GFR értékelésére számos radioizotóppal jelölt vegyületet alkalmaztak. A könnyebb beadhatóság, az egyszerűség, a pontosság és a mérési pontosság miatt kívánatos az alkalmazásuk. Az egyik könnyen hozzáférhető és rutinszerűen alkalmazott módszer a dietilén-triamin-pentaecetsav ( 99m Tc-DTPA) izotópos clearance. Ezt a módszert összehasonlították az 51 -Cr EDTA és az inulin clearance-ével, az egyszeri injekciós technikán alapulva, és 0,97-es korrelációt figyeltek meg.
A GFR kiszámításának legpontosabb módja az izotópos nyomjelzők és a 99m Tc-DTPA mérése, amely kiváló korrelációt mutat az arany standard technikákkal. ,
A vizsgálat célja az UV/P teljesítményének, pontosságának és precizitásának értékelése volt a GFR előrejelzésében, valamint érvényességének értékelése a CKD osztályozásában egyiptomi betegeknél.
| Módszerek |
|
A vizsgálatba bevont betegek az El-Minia Egyetemi Kórház, El-Mina, Egyiptom járóbeteg-rendelőjéből kerültek ki, valamennyi beteg a Nemzeti Vesealapítvány K/DOQI irányelvei szerinti CKD-vel rendelkezik. Összesen százharminchat beteget vontak be a vizsgálatba. Korábban már beszámoltunk a GFR becslésére szolgáló jelenlegi képletek pontosságának hiányáról, , ezért a jelenlegi vizsgálatban a 24 órás kreatininürítés mint a GFR becslésére szolgáló módszer érvényességére összpontosítunk.
136 beteg esetében gyűjtöttünk 24 órás vizeletet, mint külső beteg, a vizeletgyűjtés megfelelősége maguktól a betegektől függött, mivel többségük képzett, együttműködő volt, és tájékoztatták őket a 24 órás vizeletminta gyűjtésének és megőrzésének módjáról a központunkban történő analitikai feldolgozás előtt. A vizsgálatba bevont valamennyi beteg beleegyezését adta.
Az életkor, a testsúly, a testmagasság, a SCr a vizsgálat ugyanazon a napon került bejelentésre, amikor a vizelet- és plazmamintát vettük. A 24 órás vizelet-kreatinin clearance-t UV/P képlet segítségével becsültük meg. Ahol U a kreatinin koncentrációja a vizeletben mg/dl-ben, V a percenként termelt vizelet mennyisége, P pedig a plazma kreatinin mg/dl-ben. Ezenkívül a kreatinin-clearance becslése a CG egyenlete szerint történt. eGFR (ml/perc) ) = (140 – életkor) Χ testtömeg/(72 Χ SCr) (nőknél Χ 0,85) (Ebben a képletben az SCr mg/dl-ben, az életkor években van megadva).
A betegeket a vizsgálat megkezdése előtt szájon át 10 ml víz/kg testtömeggel hidratálták. Dietilén-triamin-pentaecetsavat ( 99m Tc-DTPA) 50 ΅Ci/kg dózisban intravénásan adtak be.
A vese perfúziójának értékelésére 30 percen keresztül négy másodpercenként dinamikus felvételek gyors szekvenciáit vették fel 30 percig Nd időaktivitási görbét készítettek számítógépes szoftver segítségével. A 99m TcDTPA intravénás beadása után három órával szekvenciális statikus képeket is készítettek a vese kérgi felvételének értékelésére.
Az UV/P, CG és iGFR eredményeit 1,73 m 2 testfelületre (BSA) korrigálták (1,73/BSA) A BSA-t a Dubois-képlet és a Mosteller-képlet alapján becsülték.
Dubois képlet:
| Statisztikai elemzés |
|
Az eredmények átlag ± SD-ben szerepelnek, a változók közötti korrelációt a kereskedelemben kapható statisztikai szoftver (minatab 15) segítségével végeztük el. A GFR-előrejelzés százalékos hibáját a következőképpen számoltuk ki:
Az egyes eGFR-képletek pontosságát az egyes eGFR-képletek esetében a valós GFR 10%-os, 30%-os és 50%-os eltérésén belüli GFR-becslések arányaként értékelték.
A pontosságot a négyzetes hiba középértékeként (RMSE) határoztuk meg, ahol RMSE = a valós GFR és a becsült GFR közötti átlagos különbség standard eltérése.
Bland-Altman ajánlásokat használtunk az előrejelzési egyenletekkel számított GFR összehasonlítására a 99m TC-DTPA veseürítéssel (a referencia módszer) összehasonlítva. ,
A pontosság (azaz az adatok redukált nagytengelyének a tökéletes egyezés vonalához való közelsége) és a pontosság (azaz az adatok szorossága a redukált nagytengelyük körül) mérései határozzák meg, hogy a megfigyelt adatok jelentősen eltérnek-e a tökéletes egyezés vonalától, amely 45 fokban következik be. A BlandAltman-eljárás az egyezés határai az adatskála értékelését használja mind a pontosság (azaz a torzítás), mind a két mért érték közötti eltérés vagy pontosság mértékének elemzése során, ha az adatok tartománya kellően korlátozott.
A 24 órás kreatinin-clearance szerinti eGFR-előrejelzés százalékos hibája = (előre jelzett érték-mért érték) / (mért érték) Χ 100.
A pontosságot a valódi GFR-től való ± 10, ± 30 és ± 50%-os eltérésen belüli GFR-becslések arányaként számították.
A pontosságot a négyzetes középhiba (RMSE=a valódi GFR és a becsült GFR közötti átlagos különbség standard eltérése) alapján becsülték.
| Eredmények |
|
A vizsgálatba százharminchat CKD-s beteget vontak be. 80 (59%) férfi volt , 48 (35%) beteg cukorbeteg, az átlagéletkor 46 ± 13 év (21-72 év), a BMI 30 ± 7, a BSA 1,95 ± 0,2, a szérum kreatinin és a vér karbamid nitrogén átlaga 2 ± 0,9 mg/dl, illetve 34 ± 15 mg/dl volt. Minden betegnél UV/P-vel és CG-vel becsült kreatinin-clearance-t végeztek. A GFR vese-szcintigráfiával történő mérését referencia-módszerként használták. A vese-szcintigráfiával mért átlagos GFR 37 ± 19 ml/min/1,73 m 2 volt. Míg a CG-vel mért átlagos eGFR 50 ± 22 ml/min/1,73m 2 volt, az UV/P-vel mért CrCl 58 ± 45 ml/min/1,73m 2 volt.
A kreatinin clearance és a GFR korrelációjának értékelése érdekében összehasonlítást végeztünk a vese-szcintigráfiával. Annak megállapítására, hogy a kreatinin-clearance pontos információt nyújt-e a GFR-ről, kiszámítottuk a predikciós hibát. Az UV/P-ben a becsült értékek legfeljebb 10%-a volt ± 10%-os hibán belül, a becsült értékek 31%-a volt ± 30%-on belül, a becsült értékek 49%-a volt ± 50%-on belül. r 2 = 0,44. A CG jobb teljesítményt nyújtott, mint az UV/P, 13%-os pontossággal. 47% és 72% ± 10%, ± 30% és ± 50% hibán belül, r 2 = 0,63 . A klinikai jellemzők részletes leírása a . Amikor elemzésünket csak a cukorbetegekre és a nem cukorbetegekre korlátoztuk, a CG szintén jobb pontosságot adott, mint az UV/P , , , , .
A CKD osztályozása a GFR 99m TC-DTPA mérése alapján a következőképpen oszlott meg: 1. stádium (n=2), 2. stádium (n=14), 3. stádium (n=68), 4. stádium (n=40), 5. stádium (n=12) . Az UV/P és a Cockroft-Gault érvényességének vizsgálatakor a CKD helyes osztályozására azt találtuk, hogy a 2. stádiumban mindkét egyenlet csak 43%-ban osztályozta helyesen a GFR becslését. A 3. szakaszban az UV/P csak 38%-ban, míg a CG 68%-ban osztályozott helyesen. A 4. szakaszban az UV/P csak 25%-ot osztályozott helyesen; ez a százalék a CG esetében 30% volt. Az 5. szakaszban mindkét egyenlet érvényessége a CKD osztályozására nulla % volt . Ez az eredmény világosan mutatja, hogy az UV/P pontossága romlik, ahogy a vesebetegség súlyosabbá válik. A CKD osztályozására szolgáló mindkét egyenlet érvényességének értékelése során megállapítottuk, hogy mindkét egyenlet rosszul alkalmas a CKD osztályozására.
| Megbeszélés |
|
Eredményeink egyértelműen azt mutatják, hogy a CKD előrehaladtával a CG képlettel végzett 24 órás vizelet CrCl és eGFR számítás pontossága a 99m Tc DTPA vizsgálathoz képest nem megfelelő. CKD-s betegeknél a GFR becslése szükséges a szövődmények és a CKD értékeléséhez és a gyógyszerek megfelelő adagolásához. Eredményeink azt mutatták, hogy a GFR túlbecslése volt megfigyelhető.
A jelen tanulmányban kapott eredmények azt mutatták, hogy a 24 órás vizeletminták gyűjtésétől függő egyenlet megbízhatatlan ez összhangban van a korábbi tanulmányokkal , ez a pontatlanság a minta gyűjtésének és megőrzésének pontatlanságára, valamint az alkalmazott kórházak közötti kalibrációs módszerek változékonyságára vezethető vissza.
Eredményeink azt mutatták, hogy a CG összességében erősebb korrelációt mutatott r 2 = 0,63 , a cukorbetegek r 2 = 0,54 és a nem cukorbetegek r 2 = 0,63, ami összhangban van Rigalleau és munkatársai tanulmányával
Mellett a két módszer egyidejű alkalmazása a CKD helyes és egybehangzó rétegzését csak a betegek 50%-ánál biztosította, ami még mindig meglehetősen alacsonynak tűnik. Perrone és munkatársai szintén arról számoltak be, hogy a 24 órás kreatinin-clearance pontosságának hiánya drámaian eltér a vese-szcintigráfiával mért valódi GFR-től. A legfontosabb tényező a mi betegeinknél és Adam beszámolója szerint a pontatlan vizeletgyűjtés volt.
Star és munkatársai arról számoltak be, hogy a szérum kreatininkoncentrációt befolyásolja az izomtömeg, az étrendi fehérjebevitel, a nem és az életkor, ami korlátozza a kreatinin alapú módszerek pontosságát. Továbbá csökkent GFR-rel rendelkező betegeknél a kreatinin tubuláris szekréciója megnő, következésképpen a kreatinin alapú GFR-becslések, mint például a CG-egyenletek, túlbecsülik a valódi GFR értékét. ,
Sobh és munkatársai a GFR becslésére szolgáló különböző módszereket és a 99m TcDTPA-val mért GFR-t értékelték CKD-s betegek csoportjában, és azt találták, hogy a CG képlet r értéke 0,61 volt, míg az UV/P esetében 0,27 volt, hasonlóan a mi vizsgálatunkhoz.
Poge és munkatársai szintén hasonló túlbecslésről számoltak be veseátültetett betegeknél.
Végeredményben a 24 órás CrCl nem megbízható becslése a GFR-nek egyiptomi CKD-s betegeknél a CKD stádiumainak osztályozására. Ezért nem helyettesíti pontosan a GFR radionuklid módszerrel, 99mTc-DTPA-vizsgálattal történő mérését.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI klinikai gyakorlati útmutató a vesebetegségekkel kapcsolatban: 5. rész: Laboratóriumi mérések értékelése a vesebetegség klinikai értékeléséhez. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Krónikus vesebetegség és a halálozás, a kardiovaszkuláris események és a kórházi kezelés kockázata. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. A kreatinin clearance előrejelzése a szérum kreatininből. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. Egy egyszerűsített clearance módszer a clearance=UV/P képlettel. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Kreatininszűrés, szekréció és kiválasztás progresszív vesebetegség során. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. A különböző képletek megbízhatósága a kreatinin clearance előrejelzésére. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. Hogyan becsüljük a GFR-t – a szérum kreatinin alapú képlet használatának buktatói. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. A kreatinin mint filtrációs marker korlátozottsága glomerulopátiás betegeknél. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. A 99 Tclabeled dietilén-triamin-penta-acetát vese- és plazma-clearance egyidejű mérése. 51Cr-ral jelölt etilén-diaminetra-acetát és inulin mérése emberben. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Estimation of the glomerular filtration rate through different methods in kidney transplant recipients: Korreláció a kreatinin clearance méréssel. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. A glomeruláris szűrési ráta becslésére szolgáló jelenlegi képletek pontosságának hiánya az amerikai veseátültetett recipiensek körében. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. Egy képlet a hozzávetőleges felület becslésére, ha a magasság és a testsúly ismert. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. A testfelület egyszerűsített számítása. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Statisztikai módszerek két klinikai mérési módszer közötti egyezés értékelésére. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Egyetértés mérése módszer-összehasonlító vizsgálatokban. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. A szérumkreatinin használata a glomeruláris filtrációs ráta becslésére egészségben és korai diabeteses nefropathiában. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy. Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. A szérum kreatininszint mesterséges emelkedése a koplalás miatt. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. Egy egyszerűsített Cockcroft-Gault formula a glomeruláris filtrációs ráta jobb előrejelzésére cukorbetegeknél. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. A szérum kreatinie mint a vesefunkció indexe: új felismerések a régi fogalmakról. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: Minden, ami kiválasztódik, nem csillog: avagy miért gyűjtünk továbbra is vizeletet a kreatinin clearance mérésére? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. A vesebetegség új markerei. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. A glomeruláris filtrációs ráta képletből történő előrejelzése a plazma kreatinin koncentrációjából. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh formula: új formula a kreatinin clearance becslésére egészséges személyek és krónikus vesebetegek esetében. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. MDRD egyenletek a GFR becslésére veseátültetett recipienseknél. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |