1-es típusú Herpes Simplex fertőzés gyermekeknél

Biztos, hogy a betegének az újszülöttkori időszakon túl is van 1-es típusú Herpes Simplex fertőzése? Melyek a betegség tipikus leletei?

A gyermekkori herpes simplex vírus-1 (HSV-1) fertőzés tipikus leletei a fertőzés helyétől függnek.

1. Elsődleges orolabialis fertőzés (gingivostomatitis): A gyermekek szájüregi elváltozásokkal jelentkeznek, amelyeket a nyelv hegyén, az ínyen és az ajkak körül található apró hólyagocskákként írnak le. Ezeket az elváltozásokat gyakran láz, ingerlékenység és érzékeny lymphadenopathia kíséri a sub-mandibularis régióban. A torok általában megmarad, de az elsődleges HSV-1 fertőzésben szenvedő gyermekek kis részénél a nyelőcsőben is előfordulnak elváltozások. Az ivás és/vagy az étkezés megtagadásából eredő dehidratáció a kórházi felvétel leggyakoribb oka. Az elsődleges fertőzést követő kiújulások előfordulhatnak, de általában kevésbé tünetesek, mint az elsődleges fertőzés.

2. Bőrfertőzések: kisgyermekeknél és kisgyermekeknél az ujjhegy vagy a körömágy fertőzése herpeszes fehérségnek nevezhető. Ez a fertőzés lehet másodlagos a vírus autoinokulációja vagy egy másik személy általi beoltás, aki megharapja vagy megszívja az ujjat. Az elváltozások általában hólyagosak vagy gennyesek, és a fertőzést általában kísérő erythema és duzzanat miatt összetéveszthetők a bakteriális fertőzéssel. A birkózásban vagy más kontaktsportokban részt vevő aktív sportolóknál előforduló bőrherpesz egy másik típusát herpes gladiatorumnak nevezik. Az atópiás dermatitisben szenvedő gyermekek hasonló folyamatát ekcéma herpeticumnak nevezik.

3. Keratoconjunctivitis: A HSV-1 szem érintettsége az újszülöttkori időszakon túl szemfájdalom, túlzott könnyezés, fotofóbia, homályos látás és kemózis formájában jelentkezik. Gyorsan megjelenhetnek a szaruhártya elváltozásai, amelyek Wood-lámpában a klasszikus elágazó dendritikus elváltozásoknak tűnnek. A klinikusnak tisztában kell lennie ezzel a diagnózissal, és a terápia azonnali megkezdésével, valamint a vírusellenes gyógyszerek hiányában a lokális szteroidok használatának mellőzésével meg kell akadályoznia a szem mély struktúráinak további károsodását. A kiújulások veszélyeztethetik a normális látást.

4. Központi idegrendszeri (CNS) betegség: A HSV-1 által okozott encephalitis gyorsan progrediáló betegség, amelyet megváltozott mentális állapot, láz és fokális neurológiai leletek jellemeznek. A kezelést e betegség gyanúja esetén meg kell kezdeni.

Főbb tünetek

1. Muco-cutan elváltozások (gingivostomatitis): hólyagos, gennyes és fekélyes a leggyakoribb típusok

2. Láz

Mely más betegség/állapot osztozik ezek közül a tünetek közül néhányban?

A coxsackie vírussal való fertőzés herpangina nevű szindrómát okoz, amely hasonló az orolabialis herpes simplexhez. A herpangina a száj hátsó részén lévő hólyagocskákat érinti, beleértve a garatot és a lágy szájpadlást is. Ezenkívül az orolabialis herpesz enyhe esete hasonlíthat másodlagos bakteriális fertőzésre, így az orvos tévesen impetigo diagnózist állíthat fel. Számos különböző kórokozó vírusos meningoencephalitisének lehetnek a HSV-1 betegség CNS formájához hasonló jellemzői.

Mi okozta a betegség kialakulását ebben az időben?

A herpes simplex vírus 1-es típusú (HSV-1) fertőzést a herpeszvírusok családjába tartozó nagy, kettős szálú DNS-vírus okozza. Immunkompetens gyermekeknél különböző klinikai szindrómák társulhatnak primer HSV-1 fertőzéshez, beleértve orolabialis, kötőhártya-, bőr- és központi idegrendszeri fertőzéseket. Más fertőzési helyeket is leírtak, de nagyon ritkán fordulnak elő immunkompetens gyermekeknél az újszülöttkori időszakon kívül. A gyermekek többsége a HSV-1 fertőzést családtagoktól, testvérektől vagy játszótársaktól szerzi meg, akik az elsődleges fertőzés vagy a reaktiváció során nyálukkal adják át a vírust. A vírust tartalmazó nyál szennyezheti az egyik gyermekről a másikra átadott játékokat. A kisgyermekek olyan pohárból is ihatnak, amelyet egy másik gyermekkel osztanak meg, aki nyálában vírust választ ki. Az autoinokuláció az érintett ujj leggyakoribb fertőzési útvonala herpeszes hólyaghurut esetén. Felnőttkorban az emberek mintegy 70%-a HSV-1 szeropozitív.

Az HSV-1 fertőzések általában tünetmentesek, és ha a tünetek jelentkeznek, a gyermekeknél általában enyhe nyálkahártya-gyulladásos lázas betegség alakul ki, amely szövődmények vagy következmények nélkül megszűnik. Ritkábban az orolabialis fertőzést érzékeny lymphadenopathia, ingerlékenység és az ivás vagy evés megtagadása kísérheti, ami gyakran kórházi kezelést igényel folyadékpótlás és kezelés céljából. Más klinikai szindrómák, beleértve az agyvelőgyulladást és a keratoconjunctivitist, a kezelőorvos részéről magas gyanúindexet igényelnek az azonnali diagnózis és a vírusellenes terápia megkezdése érdekében. Miután a gyermekek felépülnek az elsődleges HSV-1 fertőzésből, a vírus látens állapotba kerül a fertőzés kezdeti helyét innerváló ganglionokban, pl. a trigeminális ganglionokban. Ezt követően a HSV-1 időnként reaktiválódik a ganglionokban, anterográd módon vándorol az idegsejtekben, és ismétlődő klinikai fertőzést okoz. A reaktiválódások általában gyakrabban fordulnak elő az elsődleges fertőzést követő hónapokban, de néhány gyermeknél a reaktiválódások ezt követően még évekig folytatódnak.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

A vírus tenyésztéssel történő izolálása a legmegbízhatóbb módszer az aktív HSV-fertőzés diagnózisának megerősítésére. A tenyészetek bőrelváltozásokból vagy nyálkahártya felületekről nyerhetők. A tenyészetek általában a beoltást követő első 3-5 napon belül pozitívak. A HSV-DNS PCR-rel történő amplifikálása ma már széles körben elérhető a kereskedelemben, és fokozatosan felváltja a víruskultúrát, mint a preferált diagnosztikai módszert. Az agyvelőgyulladás diagnózisához lumbálpunkciót kell végezni, és a liquorból PCR-vizsgálatot kell végezni. Néhány diagnosztikai laboratórium továbbra is gyors HSV immunfluoreszcens vizsgálatot végez a hólyagból eltávolított bőrsejteken. Ez utóbbi vizsgálat kevésbé érzékeny, mint a tenyésztés vagy a PCR, de igen specifikus.

A múltban a HSV-szerológia gyakran nem segített az akut betegség diagnózisában, mivel a szerológiai vizsgálat nem tudott különbséget tenni a HSV-1 és a HSV-2 elleni antitestek között. A HerpeSelect® 1 és 2 nevű kereskedelmi tesztkészlet azonban pontosan meg tudja különböztetni a HSV-1 és HSV-2 elleni antitesteket. A tesztet az FDA engedélyezte. Ezért az orvos most már meg tudja állapítani, hogy egy beteg gyermeknek volt-e valaha HSV-1 vagy HSV-2 fertőzése. Az egyetlen fenntartás az, hogy a teszt csak 6-8 héttel az elsődleges fertőzés kezdete után mutathatja ki a specifikus HSV-antitestet.

Segíthetnek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyek?

A mágneses rezonanciás képalkotás nagyon hasznos lehet a vírusfertőzés kiterjedésének és súlyosságának értékelésében agyvelőgyulladás esetén. Az agy HSV-1-fertőzése esetén a halántéklebenyekben való lokalizáció gyakran látható MRI-vel. A komputertomográfia kevésbé érzékeny, mint az MRI.

Ha sikerül megerősíteni, hogy a beteg HSV-1-fertőzésben szenved, milyen kezelést kell kezdeni?

Az orális aciklovirral történő kezelés bizonyítottan csökkenti a betegség időtartamát és a vírusürítés időtartamát. Korábbi vizsgálatokban, amelyekben a ma már alacsony dózisúnak tekintett aciklovirt alkalmaztak, csak szerény előnyöket tapasztaltak. A tüneteket okozó primer orolabialis fertőzés kezelése magasabb, 80 mg/kg/nap, legfeljebb 3200 mg (négy 800 mg-os tabletta 1 napra elosztva) szájon át szedhető aciklovirral javasolt. A kezelés 5-10 napig folytatható, amíg a bőrelváltozások el nem tűnnek. Felnőtteken végzett, több évtizedes vizsgálatok azt mutatták, hogy a HSV rezisztenciája az aciklovirral szemben ritkán fordul elő immunkompetens emberekben, még többszöri kiújulás kezelése után is.

A primer szájüregi herpeszfertőzés során kiszáradt gyermekeket 2-3 napos intravénás aciklovir-kezelésre kell felvenni (30 mg/kg/nap, 8 óránként elosztva). Az elbocsátás után a gyermekeket szájon át szedhető aciklovirral kell kezelni, amíg a herpeszes elváltozások el nem tűnnek, és a gyermek nem tud kellemetlen érzés nélkül inni. A helyi kezelésnek csak csekély vagy semmilyen előnye nincs a HSV-1 által okozott orolabialis vagy bőrbetegségek kezelésében.

A keratoconjunctivitist helyi trifluridinnal vagy vidarabinnal kezelik. A kiújulások megelőzésére ezekben az esetekben szuppresszív terápiaként orális aciklovir adható. A szuppresszív terápia általában 30 mg/kg/nap (maximum: 2400 mg/nap) szájon át szedhető aciklovir. A ganciklovir 0,15%-os szemészeti gél egy újabb szer, amelyet >2 éves gyermekek kezelésére engedélyeztek.

A herpes gladiatorum pusztítást okozhat, ha a betegség egy középiskolai vagy egyetemi sportcsapat több tagjára is átterjed. E probléma elkerülése érdekében sok csapatorvos ma már minden résztvevőt megvizsgál, hogy megállapítsa, van-e valamelyik sportolónak visszatérő orolabialis herpesze. A pozitív kórelőzményt mutató sportolókat az adott sportág (pl. birkózás) teljes szezonja alatt szájon át szedhető aciklovir profilaxisra kötelezik, hogy megelőzzék a herpes gladiatorum terjedését a csapat többi tagjára. Az aciklovir ma már generikus gyógyszer, így a tabletták nem drágák. A szokásos szuppresszív adag 30 mg/kg/nap (maximum: 2400 mg/nap). Az aciklovir tabletta 200 mg-os, 400 mg-os és 800 mg-os kiszerelésben kapható.

A HSV-1 által okozott CNS-betegség >3 hónapos gyermekeknél 30-45 mg/kg/nap dózisú intravénás aciklovir terápiát igényel, 8 óránként elosztva, összesen 21 napon keresztül. A szérum kreatininszintet gondosan ellenőrizni kell.

A valaciklovir egy második generációs aciklovir-származék. A valaciklovir sokkal jobban felszívódik, mint az aciklovir. A valaciklovir korábban rendkívül drága gyógyszer volt, de a gyógyszer ma már generikus és ezért sokkal olcsóbb. Bár a gyógyszert az FDA 18 éves és idősebb serdülők számára engedélyezte, egyes orvosok most már 18 évesnél fiatalabb serdülők visszatérő HSV-1 fertőzéseinek kezelésére és megelőzésére is felírják a valacyclovirt, beleértve a herpes gladiatorumot is. A valacyclovir 500 mg-os és 1000 mg-os tabletta formájában kerül forgalomba.

A primer HSV-1 orolabialis fertőzésben (gingivostomatitis) szenvedő csecsemők és kisgyermekek kezelése gyakran addig késik, amíg a kisgyermekek betegsége olyan súlyosságú nem lesz, hogy intravénás aciklovirkezelésre kell őket felvenni. E dilemma elkerülése érdekében fontos megjegyezni, hogy a herpesz általában 2-3 napos orális aciklovir-kezelést igényel, mielőtt válaszreakció jelentkezne. Ezért az egyetlen megközelítés, amellyel elkerülhető az intravénás kezelésre való felvétel, az orális aciklovir-kezelés korábbi megkezdése a közepesen súlyos orolabialis herpeszben szenvedő kisgyermekeknél. Az aciklovir-szuszpenzió formulája 200 mg 5 ml-ben.

Melyek az egyes kezelési lehetőségekhez társuló mellékhatások?

N/A

Melyek a herpes simplex fertőzés lehetséges következményei?

Az aciklovir-terápia, különösen az intravénás aciklovir, csontvelő-szuppresszióval és károsodott vesefunkcióval jár, általában a kezelés harmadik hetében. Ezek a szövődmények a rövidebb ideig tartó orális aciklovir-terápia során valószínűtlenek.

Mi okozza ezt a betegséget és mennyire gyakori?

A fent leírt szindrómákat az esetek többségében a HSV-1 okozza. A gyermekek mintegy 70%-a szerez HSV-1 fertőzést, mire eléri a felnőttkort. A több testvérrel rendelkező gyermekek és a gyermekgondozásban részt vevő gyermekek nagyobb valószínűséggel kapnak HSV-1 fertőzést.

Hogyan okozzák ezek a kórokozók/gének/expozíciók a betegséget?

N/A

A diagnózist és kezelést segítő egyéb klinikai tünetek

A herpes simplex fertőzés ritka oka a gyermekkori akut retina nekrózisnak. A diagnózist általában szemészorvos állítja fel a retina vizsgálata után.

Milyen szövődményekre lehet számítani a betegség vagy a betegség kezelésének következtében?

N/A

Vannak további laboratóriumi vizsgálatok; akár olyanok is, amelyek nem állnak széles körben rendelkezésre?

N/A

Hogyan lehet megelőzni a HSV-1 fertőzést?

A megelőzés fontos szempontja az átvitel csökkentése. A gingivostomatitisben szenvedő gyermekeket ki kell zárni a gyermekgondozásból, hogy megelőzzük a fogékony csecsemőkre történő átvitelt. A sportolókat ki kell vizsgálni a szájüregi HSV-re utaló elváltozások jelenlétét, és tanácsot kell adni a visszatérő szájüregi herpesz fertőzőképességéről.

Mi a bizonyíték?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. “An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Áttekintő cikk a herpes labialis kezelésének és a kiújulások megelőzésének jelenlegi stratégiáiról.)

Whitley, RJ. “A herpeszvírus-fertőzések terápiája gyermekeknél”. Adv Exp Med Biol. kötet 609. 2008. pp. 216-32. (Áttekintő cikk a herpeszvírusok kezelésének jelenlegi standardjáról, beleértve az újszülöttkori HSV-t és a HSV-encephalitis kezelését.)

Anderson, BJ. “Herpes gladiatorum kitörések kezelése versenyszerű birkózásban: a 2007-es minnesotai tapasztalatok”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Kezelési és megelőzési ajánlások a HSV bőrfertőzés ellen a versenyszerű birkózásban. Ez az áttekintés hangsúlyozza a HSV átvitel megelőzésének fontosságát a magas kockázatú környezetben. A célcsoport a serdülők.)

Corey, L, Wald, A. “Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (A HSV anya és újszülött közötti átvitelének megelőzésével kapcsolatos jelenlegi bizonyítékokat feltáró áttekintő cikk.)

Folyamatban lévő viták az etiológiával, diagnózissal, kezeléssel kapcsolatban

N/A