Átmeneti eszméletvesztés 1: A félrediagnosztizálás okai és következményei

Az ábrák és táblázatok a teljes cikk csatolt, nyomtatásra alkalmas PDF-fájljában láthatók, amely ezen oldal “Fájlok” részében található

Author
Andrea Meyer, RGN,syncope nurse specialist, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, London.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Click here for PDFs of the articles and the Portfolio Pages corresponding to this unit

A kétrészes egység 1. része az átmeneti eszméletvesztés (blackout) különböző lehetséges okait, a pontos diagnózis fontosságát és a téves diagnózis hatását mutatja be. Kitér továbbá a diagnózis felállítását és kezelését segítő szakambulanciák létrehozására.

A diagramért kattintson ide: A szívblokk hatása a szívimpulzusok vezetésére

Tanulmányi célok

1. Ismerje az átmeneti eszméletvesztés lehetséges kiváltó okait és gyakoriságát.
2. Értse a T-LoC-vel jelentkező betegek helyes diagnózisának fontosságát.

Az eszméletvesztések okai

A lakosság akár 50%-a is átélhet életében valamikor eszméletvesztést – vagy “átmeneti eszméletvesztést” (T-LoC) – (Fitzpatrick és Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Ezek az esetek a kórházi felvételek körülbelül 1%-át teszik ki (Brignole et al, 2006).

A T-LoC-nak számos lehetséges oka van. Ezek nagyjából csoportosíthatók kardiálisakra, amelyeket strukturális szívbetegség vagy szívritmuszavarok okozhatnak, és nem kardiálisakra (Fitzpatrick és Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

A nem-kardiális okok számos rendszert érintenek:

• A nem-kardiális syncope például:

– Vasovagalis syncope – a közönséges ájulás (reflexes ok);

– Ortosztatikus hypotensio (poszturális ok);

– Köhögési syncope (szituációs reflexes ok);

• Neurológiai állapotok, például epilepszia;
• Pszichológiai tényezők, például szorongás;
• A T-LoC megmagyarázhatatlan okai.

Mivel a T-LoC lehetséges okai számos szakterületet érintenek, a diagnózis felállítása különös kihívást jelent az egészségügyi szakemberek számára. Ezért egységes betegútvonalat kell követni annak érdekében, hogy a diagnózis gyors, hatékony és pontos legyen, és hogy a betegek és családtagjaik terhelése minimálisra csökkenjen.

A syncope és az epilepszia megkülönböztetése

A syncope sokkal gyakoribb, mint az epilepszia, amely az általános lakosság mindössze 0,5-1%-ánál fordul elő (Department of Health, 2000), de gyakran tévesen epilepsziaként diagnosztizálják (Zaidi et al, 2000). Ennek oka, hogy a súlyos szinkópés “roham” során hirtelen összeesés, rángatózás és rángatózás, sőt inkontinencia is előfordulhat. Ezek a jellemzők gyakran epilepsziás rohamhoz társulnak (Fitzpatrick, 2008).

Az ájulás hátterében álló okoktól függően a téves diagnózis vagy a késedelmes diagnózis végzetes lehet, és mérhetetlen szenvedést és zavart okozhat a betegek és a gondozók életében. Mindez kiegészíti magát az állapot okozta stresszt. A téves diagnózis költséges is, és szükségtelen terhet ró az NHS-re (Stokes et al, 2004).

Az A&E, az alapellátásban és a kardiológiai és epilepsziás szakrendeléseken dolgozó ápolók a két állapot jobb felismerésével és megkülönböztetésével segíthetik a diagnosztikai folyamatot.

Syncope

A syncope vagy “anoxiás roham” úgy definiálható, mint “hirtelen és rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely a testtartás tónusának elvesztésével jár, és amelyből a felépülés spontán történik”, és amelyet az agyi véráramlás hirtelen, átmeneti csökkenése okoz (Kapoor, 2000).

Ez általában a vérnyomás csökkenése és/vagy a szívritmus megváltozása miatt következik be, ami a szív teljesítményének és végső soron az agyba jutó oxigéndús vér mennyiségének csökkenését okozza (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

A vérnyomás csökkenésekor általában számos figyelmeztető tünet előzi meg az eszméletvesztést, mint például szédülés/szédülés, hányinger, forróság és izzadás, látászavar és zúgás a fülben. Ha azonban a szív pumpálása néhány másodpercre teljesen leáll (bradikardia), a véráramlás sokkal hirtelenebbül áll le, és az eszméletvesztés előtt gyakran alig, vagy egyáltalán nincs figyelmeztetés (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Esetenként rángatózó végtagmozgások alakulhatnak ki. Előfordulhat vizeletinkontinencia (Fitzpatrick, 2008) és ritkán a száj belsejének vagy a nyelv oldalának harapdálása.

A vazovagális szinkópé (más néven “közönséges ájulás”) egy reflexmechanizmus, amely egy kiváltó okra, például vér látványára vagy hosszabb ideig tartó mozdulatlan állásra aktiválódik (Brignole et al, 2004). Önmagában nem jelent hosszú távú egészségügyi kockázatot, de magas kockázatú helyzetekhez vezethet, például vezetés közbeni ájuláshoz (Shaffer, 2001).

A szinkópa egy súlyosabb típusa is előfordulhat gyermekeknél, bár ez ritka – a reflexes anoxiás roham vagy reflexes aszisztolés szinkópa (RAS), más néven infantilis vasovagális szinkópa (Brignole et al, 2004) -, amelyet váratlan ingerek, például fájdalom vagy ijedtség vált ki. A roham során a szív és a légzés leáll, a szemek a fejbe gördülnek, a bőr sápadt/szürke, néha kék lehet a szem alatt és a száj körül. A test megmerevedik, és a karok és lábak megrándulhatnak. A roham után, amely általában körülbelül 30 másodpercig tart, a betegek több mint egy órán keresztül eszméletlenek maradhatnak. Magához térve érzelmesek lehetnek, és több órán át alhatnak (STARS, 2007b).

A szinkópa egyéb kiváltó okai súlyosabbak lehetnek, mint például strukturális szívbetegség vagy bizonyos típusú súlyos ritmuszavarok, amelyek hirtelen szívhalálhoz vezethetnek (Kapoor, 2000). Ilyen például a kamrai tachycardia vagy a teljes atrioventrikuláris blokk (1. ábra), amelyet teljes szívblokknak is neveznek (Kapoor, 2000). Ezek az állapotok azonnali kezelést igényelnek, ezért az időben történő diagnózis döntő fontosságú. A szinkópák különböző típusairól és gyakoriságukról lásd az 1. keretes írást.

1. keretes írás. A syncope típusai és előfordulási gyakorisága

Reflexes, vagy “neurális közvetítésű” syncope, például vasovagális syncope (66%)- jóindulatú állapot, amelyet külső kiváltó okokra reagáló beépített reflex okoz

Kardiális ok (16%)- aritmia, tachycardia vagy bradycardia, vagy obstruktív szívbetegségek, például aorta-szűkület

Ortosztatikus hipotenzió (10%)- gyógyszeres kezelés vagy a vegetatív idegrendszer betegségei, például Parkinson-kór és diabetes mellitus

egyéb, ritka előfordulás (6%)Ebben a vizsgálatban a követett betegek 2%-ánál maradt megmagyarázatlan a syncope

Forrás:

Epilepszia

Az epilepsziás rohamok az agyban hirtelen fellépő túlzott elektromos aktivitás következtében jönnek létre. Gyakoriságuk a napi többszörös rohamoktól a néhány évente egyszeri rohamig terjed, és minden korosztályt érinthet.

A rohamoknak sokféle típusa létezik attól függően, hogy az agy mely része érintett, beleértve a rövid “hiányzó pillanatokat” (a tudatosság átmeneti elvesztése vagy a viselkedés és az érzelmek megváltozása), a részleges vagy teljes eszméletvesztést és a görcsöket. A test merevsége, nyelvharapás, vizelet- és/vagy székletkontinencia elvesztése, hosszan tartó zavartság és az eseményt követő lassú felépülés is előfordulhat (Epilepsy Action, 2008).

Noha nem mindig nyilvánvaló, az epilepsziás rohamoknak számos kiváltó oka van, többek között: agyi alapbetegség; oxigénhiány; alacsony vércukorszint; bizonyos gyógyszerek; mérgek; túlzott alkoholfogyasztás; és villogó fények (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC nagy valószínűséggel “generalizált roham” során fordul elő, amikor a kóros elektromos aktivitás az egész agyat vagy annak nagy részét érinti (Epilepsy Action, 2008).

A téves diagnózisok hatása

Az ájulásos “roham” és az epilepsziás “roham” közötti hasonlóság még a szakemberek számára is diagnosztikai kihívást jelent, ha csak vizuális jelek alapján próbálnak megkülönböztetni egy ájulásos és egy epilepsziás esetet.

A brit kutatások szerint körülbelül 150 000 ember – a felnőttek mintegy 30%-a és a gyermekek 39%-a -, akit epilepsziával diagnosztizálnak, valójában nem szenved ebben az állapotban (Uldall et al, 2006). Ezek közül az emberek közül sokakat szükségtelenül kezelnek görcsoldó gyógyszerekkel, néha évtizedekig. Ez olyan mellékhatásokkal jár, amelyek negatív hatással lehetnek az életminőségre, például befolyásolhatják a munkaképességet (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

A felesleges – és gyakran drága – diagnosztikai vizsgálatok, például az agyi MRI vagy CT vizsgálat stresszes lehet a betegek számára, és pazarolja az NHS erőforrásait.

A téves diagnózisnak gazdasági költségei is vannak. Az epilepsziával foglalkozó All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) jelentése szerint az epilepszia téves diagnózisának éves költsége Angliában a becslések szerint évente mintegy 189 millió font. Ez figyelembe veszi a szükségtelen kezelési költségeket, a kiesett munka és a fogyatékossági támogatás kifizetésének gazdasági költségeit, ami önmagában 55 millió fontot tesz ki évente.

Évente körülbelül 100 000 hirtelen szívhaláleset történik az Egyesült Királyságban. A 30 év alattiakat érintő halálesetek többsége öröklött kardiomiopátiák vagy ritmuszavarok miatt következik be (DH, 2005). A National Service Framework for Coronary Heart Disease azt ajánlja, hogy tegyenek intézkedéseket azon betegek szűrésének javítására, akiknél fennállhat az aritmia kockázata, annak érdekében, hogy a lehetséges problémákat felismerjék, és intézkedéseket lehessen tenni kockázatuk csökkentése érdekében (DH, 2005).

A szakrendelések szükségessége

Ha kétség merül fel a megmagyarázhatatlan ájulás okát illetően, az egyik megoldás a T-LoC szakrendelésekre való beutalás, amelyek gyors hozzáférést biztosítanak a neurológiai és kardiológiai diagnosztikai eljárások teljes köréhez. Ezeket néha gyors hozzáférésű T-LoC klinikáknak vagy gyors felmérési és kezelési központoknak nevezik, és multidiszciplináris csoportok működtetik, amelyeket egy kardiológus és egy neurológus közösen vezet. Ez a fajta szolgáltatás az optimális környezet a megfelelő értékelés elvégzésére és az egyes betegek megfelelő szakorvosi kezelésének biztosítására (Fitzpatrick, 2008).

A nővérek fontos szerepet játszhatnak a T-LoC klinikákra való beutalásban:

• A&E nővérek segíthetnek abban, hogy a megmagyarázhatatlan T-LoC vagy elesés miatt felvett betegeket T-LoC klinikára utalják;
• A T-LoC klinikán dolgozó szakápolók segíthetnek a betegek értékelésében a klinika értékelő kérdőívének segítségével, és megvitathatják az eseteket a kardiológussal és a neurológussal.

A koszorúér-betegségről szóló NSF (DH, 2005) ösztönözte a gyors hozzáférésű blackout/T-LoC klinikák létrehozását, de amikor 2005-ben megjelent, nem állt rendelkezésre további finanszírozás. A keretrendszer a szolgáltatásfejlesztésre vonatkozó ajánlás részeként utal a “gyors hozzáférést biztosító multidiszciplináris aritmia- és/vagy T-LoC-klinikák fejlesztésére”.

Amellett, hogy az ilyen klinikák felbecsülhetetlen értékű, egyszeri klinikai értékelést biztosítanak, és a megítélést egy multidiszciplináris szakembergárdára helyezik át, lehetőséget nyújtanak a T-LoC szakápolók számának növelésére, ami végső soron a betegellátás javítását eredményezi.

A T-LoC klinikai szolgálat létrehozásának költségei az NHS számára viszonylag alacsonyak, mivel a csapat számos tagja párhuzamos tevékenységet végez. Költséghatékony eszközt kínál a célzott diagnosztikai és terápiás beavatkozások nyújtására. A Tilt-teszt (a nem szív eredetű szinkópa szimulálásának/duplikálásának módszere) diagnózisonként akár 3000 fontnak megfelelő összegbe is kerülhet (Krahn és mtsi., 2003), a beültethető hurokrögzítők (ILR-ek) (olyan eszközök, amelyek képesek a folyamatos EKG szívritmus-adatok rögzítésére) pedig körülbelül 2000 fontba, beleértve a beültetést és a nyomon követést is (Fitzpatrick és Cooper, 2006).

A gyors és pontos diagnózis megelőzi a mentőautókra, az A&E látogatásokra és a fekvőbeteg-ellátásra fordított nem megfelelő NHS-kiadásokat, beleértve a szükségtelen agyszkennelést és elektroenkefalográfiát. Ezek a legtöbb esetben jóval többe kerülnének, mint egy speciális T-LoC klinika (Brignole és mtsi., 2004). Így, ha létrejönnek, nem kétséges, hogy az ilyen klinikák jelentős költségmegtakarítást eredményeznének az NHS számára.

Egy T-LoC klinikának minden körzeti általános kórházban és tercier központban léteznie kellene. Fontos, hogy ezeket a klinikákat T-LoC vagy blackout klinikáknak nevezzék, szemben a syncope klinikákkal, annak érdekében, hogy a betegekről ne feltételezzék, hogy syncope-ban szenvednek, mielőtt a teljes körű vizsgálatot elvégeznék.

Az egység 2. része az átmeneti eszméletvesztés értékelését és kezelését vizsgálja.