Ténotomie d’Achille

Introduction

Le pied bot est l’une des déformations congénitales les plus courantes chez les enfants. Plus de 100 000 bébés naissent chaque année dans le monde avec un pied bot congénital. Environ 80% des cas se produisent dans les nations en développement. La méthode Ponseti de manipulation en série et de plâtrage est celle qui se rapproche le plus de l’objectif ultime du traitement, c’est-à-dire l’obtention d’un pied fonctionnel, indolore, plantigrade, avec une bonne mobilité et sans callosités, en surmontant les problèmes de cicatrices étendues, de douleurs résiduelles et de correction inadéquate, comme on le voit avec les autres procédures telles que les bandages d’Hippocrate et les plâtres de Kite et le traitement chirurgical.

Après la manipulation finale dans la gestion du pied bot, il y a une certaine déformation équine à la cheville qui persiste. À ce stade, le score total de Pirani au niveau du médio-pied est généralement de 0, le cavus, l’adductus et le varus sont tous corrigés, la tête latérale du talus est entièrement couverte et le pied est en abduction de 50 à 70°. Dans quelques cas, l’équin peut être corrigé par manipulation, mais dans 90% des cas, le tendon d’Achille est trop tendu et une ténotomie est nécessaire. Dans plus de 90 % des cas, une ténotomie est nécessaire. La ténotomie d’Achille est également appelée ténotomie percutanée, ténotomie d’allongement du tendon d’Achille, ou allongement/ténotomie de la corde du talon.

La ténotomie corrige l’équin rigide. Il s’agit d’une coupe complète du tendon d’Achille, et non d’un allongement du tendon. Elle crée une très petite incision – elle est connue sous le nom de ténotomie percutanée (« à travers la peau »). Elle est nécessaire car, bien que les tissus cèdent à un étirement léger, le collagène du tendon d’Achille est plus restrictif que la capsule articulaire et les ligaments et ne répond pas à l’étirement de manière aussi prévisible. Chez les nourrissons, le tendon guérit suffisamment en 3 semaines.

Rappellez-vous : dans la plupart des cas après la méthode Ponsetti, la ténotomie est toujours nécessaire.

Indication pour la ténotomie

Les éléments suivants sont-ils tous présents ?

• Couverture de la tête du talon (score Pirani Midfoot habituellement = 0)
• Abduction du pied à 50 – 70 degrés
• Talon en valgus ou au moins neutre

Si oui, procéder à la ténotomie.

Si non, le pied peut nécessiter davantage de manipulations et de plâtres.

Dans certains cas rares, lorsque les critères ci-dessus sont atteints, le tendon d’Achille ne sera pas tendu, et s’il permet une Dorsiflexion à plus de 15°, alors la ténotomie peut être évitée.

Rappel : Couvrir le talus avant la ténotomie

Considérations

• Communiquer avec le chirurgien AVANT la ténotomie.
• Anticiper la date grâce aux Scores de Pirani, en utilisant un graphique si possible.
• Prévoir du temps pour les questions des parents.
• Décider des rôles de maintien / coulage.
• Mesurer le pied pour organiser une attelle, qui sera nécessaire à la prochaine visite.
• Papier et consentement éclairé du parent ou du soignant.
• Environnement de la clinique : calme, tranquille, alimentation du bébé

Équipement requis

La ténotomie d’Achille peut être effectuée dans la clinique Ponseti sous anesthésie locale, certaines équipes choisissent de réaliser la ténotomie d’Achille en théâtre. Le matériel suivant est nécessaire :

• Zone stérile, linge ou champ stérile en papier
• Antiseptique
• Petite seringue avec aiguille de petit calibre (25g ou plus petit – Une seringue à insuline est parfaite)
• Anesthésie locale Lignocaïne 1 – 2% (injecter 0.5-1ml)
• Gants
• Lame #15
• Gaze stérile
• Chronomètre pour chronométrer 5 minutes (pression sur la plaie), ou jusqu’à ce que le saignement s’arrête
• La bonne taille de sous-pli et de rembourrage doit être prête
• 2 personnes formées : 1 pour réaliser la ténotomie et 1 pour assister

Procédure

Ceci peut être réalisé en clinique par un chirurgien orthopédique ou un clinicien expérimenté et formé. Deux personnes sont nécessaires, une personne pour tenir le pied et une personne pour effectuer la ténotomie. La personne qui tient le pied saisit la jambe sous le genou et le médio-pied, le genou de l’enfant étant en extension. Une préparation antiseptique généreuse du talon et de la cheville est appliquée, s’étendant médialement et latéralement. Une petite quantité d’anesthésique local est placée en dedans du tendon d’Achille à 1 cm de son insertion. Si l’on utilise trop d’anesthésique, le tendon est difficile à sentir.

Insérez le couteau (un scalpel numéro 15 ou une lame de castor fonctionne bien) sur le côté médial, parallèlement et sous (antérieur à) le tendon à environ 1 cm au-dessus de son insertion dans le calcanéum. Tournez le bord tranchant du couteau vers le tendon et effectuez la ténotomie. La « libération » obtenue après une ténotomie complète est facilement ressentie. Il y a souvent un son « pop ». 10 à 20 degrés de dorsiflexion supplémentaire seront obtenus.

Photos à partir de la gauche : 1. Nettoyage de la peau 2. Injection de l’anesthésique local 3. La ténotomie 4. Augmentation de la dorsiflexion après la ténotomie

Nettoyer la peau avec de l’alcool pour enlever la bétadine. Placez un pansement stérile sur la plaie. Appliquez une pression ferme pendant 5 min (ou jusqu’à l’arrêt du saignement) sur le site de l’incision. Appliquez le plâtre post-ténotomie : maintenez le genou en flexion de 90 degrés. Enveloppez avec un rembourrage sous le plâtre. Placez un plâtre bien moulé au-dessus du genou avec le pied en dorsiflexion maximale (au moins 15 degrés) et en abduction de 50-70 degrés (sans éversion). Ce dernier plâtre doit être porté pendant 3 semaines. Le patient doit rester dans le service pendant 1 heure pour vérifier le saignement et la circulation.

Efficacité de la ténotomie

Certains cliniciens ont exprimé des inquiétudes quant à la réalisation d’une ténotomie complète (sectionnement complet) du tendon d’Achille, craignant que cette procédure ne provoque des dommages. Cependant, une étude échographique sur des enfants ayant subi une ténotomie d’Achille dans le cadre de leur traitement du pied bot a montré une repousse du tendon ; la plupart des tendons étaient cliniquement intacts après 3 semaines et après 6 semaines, tous étaient intacts. La ténotomie d’Achille percutanée est sûre, peu coûteuse, efficace et une procédure de bureau facile utilisée pour accélérer la correction de la déformation équine dans les pieds bots idiopathiques avec un taux de complication très faible.

La ténotomie chez les enfants plus âgés est un domaine controversé. Une étude portant sur des enfants plus âgés (7-11 ans) ayant subi une ténotomie achilléenne rapporte qu’aucun des participants ne présentait de faiblesse des muscles gastrocnémiens ou soléaires. Cependant, l’âge maximum auquel la ténotomie peut être utilisée n’a pas été établi, il a été suggéré qu’une procédure d’allongement utilisant trois incisions pourrait être utilisée à la place de la ténotomie complète chez les enfants plus âgés. Ce sujet nécessite une étude plus approfondie.

Erreurs pendant la ténotomie

Correction prématurée de l’équin – Les tentatives de correction de l’équin avant la correction du varus du talon et de la supination du pied entraîneront une déformation en bascule. L’équin par l’articulation sous-talienne ne peut être corrigé que si le calcanéum s’abaisse. La ténotomie est indiquée après la correction complète du cavus, de l’adductus et du varus.

Échec de la ténotomie complète – L’allongement soudain avec un « pop » ou un « snap » signale une ténotomie complète. Si l’on n’y parvient pas, cela peut indiquer une ténotomie incomplète. Répétez la manœuvre de ténotomie pour assurer une ténotomie complète s’il n’y a pas de « pop » ou de « snap ». »

Gestion post-ténotomie

Le plâtre après ténotomie reste en place pendant 3 semaines. Avant la ténotomie, il est important de s’assurer de commander l’attelle et de réserver une pose de l’attelle. Le pied doit être en position de dorsiflexion et d’abduction pour s’adapter à l’attelle. Le dernier plâtre est appliqué avec le pied en abduction de 50 à 70 degrés et en dorsiflexion d’au moins 15 degrés. Après le retrait du dernier plâtre 3 semaines plus tard, il y a une correction du cavus, de l’adductus, du varus et de l’équin (CAVE).

Post-casting, une orthèse d’abduction du pied (FAO) brace, qui consistait en une paire de chaussures hautes droites et une barre connectée, est prescrite pour prévenir la rechute de la déformation.

Physiothérapie post ténotomie:

Le but doit être de restaurer chaque enfant à sa capacité fonctionnelle maximale.

1. Exercices d’amplitude de mouvement :
   • aux articulations proximales de la hanche et du genou.
   • graduelle de passive à active à la cheville -avant-pied et médio-pied (en consultation avec le chirurgien pratiquant l’intervention)
2. Exercices de mise en charge :
   • Focus sur l’entrée sensorielle et la rétroaction par les pieds, et fournir à l’enfant la capacité de maintenir le contact avec la surface avec une surface plantaire complète.
   • Tenter de positionner l’enfant dans une position neutre du pied avant de porter du poids.
3. Renforcement : Commencer à renforcer les muscles proximaux ainsi que les muscles distaux des membres inférieurs.
   • permettre des activités ludiques comme taper dans un ballon.
4. Rééducation tactile/ proprioceptive:
   • Présenter différentes surfaces texturées à l’enfant, en les plaçant sous les pieds pour permettre à l’enfant de les sentir et de s’engager avec elles (couverture douce, tapis en caoutchouc, disque dyna).
   • Promouvoir le port de poids avec différentes surfaces sous les pieds également.
5. Formation à la marche.
   • Conseiller les parents concernant la nécessité d’orthèses appropriées pour maintenir la correction.

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