L’ostéoporose est l’un des plus grands problèmes de santé dans les pays développés. Le risque de fracture à vie d’une femme de 50 ans est proche de 50 %. Aujourd’hui, plus de femmes meurent de fractures ostéoporotiques que de tous les cancers de l’ovaire, du col de l’utérus et de l’utérus réunis. Aucune méthode actuellement disponible ne peut restaurer plus qu’une petite proportion de l’os déjà perdu. Par conséquent, la nécessité de commencer un traitement préventif le plus tôt possible est très importante.
L’ostéoporose est une maladie osseuse métabolique chronique et progressive qui peut affecter l’ensemble du squelette. Elle est particulièrement répandue chez les femmes ménopausées et, en l’absence d’intervention appropriée, elle entraîne une augmentation significative du risque de fractures osseuses. Les fractures généralement associées à l’ostéoporose sont les fractures de la hanche, des vertèbres et de l’avant-bras distal (fracture de Colles). Cependant, comme la diminution de la masse osseuse est un processus généralisé dans le squelette, presque toutes les fractures survenant chez les personnes âgées sont dues à l’ostéoporose.
L’ostéoporose est la maladie osseuse métabolique la plus fréquente, cependant, son incidence réelle est difficile à établir, car il s’agit d’une maladie asymptomatique jusqu’à l’apparition de complications, ce qui, avec ses multiples étiologies (tableau 1), rend difficile l’identification des personnes atteintes de la maladie.
Il n’est pas possible de quantifier directement l’ostéoporose dans la population générale car les études de la masse osseuse sont coûteuses et sujettes à des erreurs d’échantillonnage qui limitent leur valeur. Il est donc nécessaire d’utiliser des indicateurs indirects, tels que les fractures causées par le processus, pour lesquels des données enregistrées sont disponibles pour déterminer la prévalence de l’ostéoporose.
Selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la prévalence est estimée à 30% des femmes et 8% des hommes de plus de 50 ans, et atteint 50% chez les femmes de plus de 70 ans. En Espagne, l’ostéoporose touche actuellement 3,5 millions de personnes et on dénombre chaque année 30 000 fractures de la hanche, 66 000 fractures vertébrales et 25 000 fractures de l’extrémité distale du radius d’origine ostéoporotique. Pour toutes ces raisons, l’ostéoporose a été appelée « l’épidémie du 21e siècle ».
Les prévisions pour l’avenir prévoient une augmentation du nombre de fractures, qui pourrait même doubler dans les 50 prochaines années. Cela pourrait s’expliquer par l’augmentation de la longévité de la population, de sorte que la proportion de personnes à risque serait beaucoup plus élevée, mais ces changements démographiques ne sont pas la seule raison, car la diminution de l’exercice physique, l’augmentation de la taille et les modifications des facteurs environnementaux pourraient également jouer un rôle.
Prévention
Des stratégies préventives efficaces doivent être mises en place dès les premiers stades du développement du squelette (enfance et adolescence) afin de minimiser les conséquences de l’ostéoporose. A cet égard, les objectifs doivent être les suivants :
Optimiser le développement du squelette et maximiser le pic de masse osseuse.
Eviter les causes et facteurs connus d’ostéoporose secondaire.
Préserver l’intégrité structurelle du squelette.
Prévenir les fractures.
Nutrition
Une nutrition adéquate est essentielle à une croissance normale. Une alimentation équilibrée, suffisante en calories et en nutriments, est essentielle au développement de tous les tissus, y compris les os. En outre, le calcium est le nutriment spécifique le plus important pour atteindre un pic de masse osseuse adéquat, ainsi que pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose. Il existe suffisamment de données pour recommander des apports adéquats en calcium à différentes étapes de la vie (tableau 2).
Les facteurs contribuant à un faible apport en calcium dans les pays développés sont une faible consommation de produits laitiers, de légumes et de fruits et une consommation élevée de boissons pauvres en calcium.
Exercice
L’activité physique présente de nombreux avantages pour la santé des individus de tous âges. Les effets spécifiques de l’exercice physique sur la structure osseuse ont été évalués dans des études d’observation et des essais cliniques randomisés. Il existe des preuves solides que l’activité physique pratiquée tôt dans la vie contribue à un pic de masse osseuse plus élevé, ainsi que des données indiquant que les exercices de résistance et d’impact seraient les plus favorables. L’exercice physique au cours des étapes intermédiaires de la vie présente de nombreux avantages, mais il existe peu d’études sur ses effets sur le tissu osseux. En revanche, il semble clair que l’activité physique à partir de la sixième décennie de la vie n’a pas d’impact significatif sur le taux de perte osseuse ; en revanche, elle entraîne une augmentation de la masse musculaire, de la coordination et de l’endurance, ce qui est bénéfique pour la microarchitecture osseuse et la prévention des chutes, contribuant ainsi à améliorer l’autonomie et la qualité de vie à un âge avancé. Certains essais ont montré une réduction de 25 % du risque de chute, mais il n’existe aucune preuve que l’exercice physique affecte l’incidence des fractures.
Stéroïdes gonadiques et facteurs de croissance
Au cours de la puberté, les stéroïdes gonadiques augmentent la densité minérale et le pic de masse osseuse et influencent le maintien du tissu osseux tout au long de la vie chez les deux sexes. L’âge de la ménarche, la présence de cycles oligo- ou aménorrhéiques et l’âge de la ménopause ont une influence certaine sur les valeurs et le maintien de la minéralisation osseuse. De même, la production de testostérone chez les hommes adolescents et adultes est importante pour l’obtention et le maintien d’une masse osseuse adéquate. D’autre part, les œstrogènes ont également été impliqués dans la croissance et la maturation du squelette chez les mâles. Ainsi, les altérations du retard pubertaire et les diverses formes d’hypogonadisme qui en résultent doivent être corrigées pour éviter les effets délétères sur la densité minérale osseuse. D’autre part, l’hormone de croissance et certains facteurs de croissance (notamment le facteur de croissance analogue à l’insuline de type I ) qui sont sécrétés principalement pendant la puberté continuent à exercer une influence significative sur le maintien de l’intégrité osseuse à l’âge adulte.
Tabac
Il existe des preuves démontrant les effets défavorables du tabagisme sur l’intégrité du tissu osseux. Ainsi, les fumeurs ont tendance à être plus minces, à connaître la ménopause à un âge plus précoce, à avoir un catabolisme accru des œstrogènes endogènes et à connaître une incidence plus élevée de fractures.
Interventions pharmacologiques
En plus de la supplémentation en calcium et en vitamine D, différentes interventions pharmacologiques ont été évaluées chez des sujets présentant des facteurs de risque d’ostéoporose. À cet égard, les femmes ménopausées présentant des facteurs de risque et des critères densitométriques d’ostéopénie sont susceptibles de bénéficier d’un traitement préventif. Ainsi, les œstrogènes, l’étidronate, l’alendronate et le raloxifène se sont avérés efficaces pour prévenir la perte osseuse. Toutefois, compte tenu de leurs effets secondaires possibles et du grand nombre de patients qui doivent être traités pour prévenir les fractures, leur utilisation doit être limitée à des cas spécifiques, à moins que le traitement ne soit justifié par des facteurs autres que la prévention de l’ostéoporose. Une attention particulière doit être accordée aux patients nécessitant un traitement glucocorticoïde pendant des périodes prolongées (7,5 mg de prednisone ou équivalent pendant plus de trois semaines). Dans ces cas, une intervention pharmacologique avec des bisphosphonates (alendronate ou risendronate) s’est avérée efficace.
Traitement
Le traitement de l’ostéoporose est loin d’être satisfaisant. Deux circonstances y contribuent :
Les traitements visant à retarder la résorption osseuse sont beaucoup plus efficaces que ceux visant à favoriser la reminéralisation. Cela signifie que les traitements doivent être préventifs et commencer avant que la destruction de la structure osseuse ne soit irréversible.
La difficulté d’identifier les facteurs de risque. Les données épidémiologiques indiquent que le risque relatif de fracture augmente de 2 à 3 fois pour chaque écart-type de diminution de la densité osseuse par rapport à la moyenne. Mais les équipements de mesure précis ne sont pas largement disponibles (la meilleure technique est l’absorptiométrie à rayons X à double énergie). Il n’existe pas de mesure systématique dans la population, et il n’est pas évident qu’elle soit justifiée. L’ostéoporose est traditionnellement diagnostiquée dès la première fracture.
La combinaison des facteurs ci-dessus a deux conséquences défavorables. La première est qu’elle conduit à des traitements préventifs sans identification aisée de groupes à risque précis. L’œstrogénothérapie, le traitement le plus expérimenté et peut-être le plus efficace, peut servir à illustrer la situation : pour une efficacité maximale, elle doit être commencée le plus tôt possible après la ménopause, avant que ne survienne une perte excessive de la masse minérale (accélérée dans les premières années de la ménopause). Cela signifie qu’il faut commencer le traitement à 50-60 ans pour prévenir une affection qui se manifeste généralement à 70-80 ans, sans pouvoir l’interrompre car les bénéfices en termes de préservation de la masse osseuse sont rapidement perdus lorsque l’administration cesse. On voit l’intérêt de l’identification précise des patients potentiels et aussi l’importance du rapport bénéfice/risque du traitement choisi.
La méconnaissance de l’aspect bénéfice/risque des traitements est la deuxième conséquence défavorable de la situation. Le manque de connaissances est principalement dû au fait que, sauf en termes généraux, il est difficile de corréler la densité minérale avec le risque de fractures. Cela signifie que pour définir un traitement comme efficace, il ne suffit pas de démontrer des différences significatives dans la densité osseuse (relativement simple avec les méthodes actuelles), mais plutôt des différences dans l’incidence des fractures, ce qui nécessite des essais très longs avec un grand nombre de patients.
Pour cette raison, les preuves réelles de l’efficacité thérapeutique de traitements aussi courants que les œstrogènes ou la calcitonine n’ont été obtenues que très récemment et les preuves de nature épidémiologique sont beaucoup plus abondantes que celles basées sur des essais cliniques contrôlés. Dans le même ordre d’idées, nous constatons que la majorité des essais sont réalisés dans la période suivant immédiatement la ménopause et non dans la tranche d’âge où la majorité des fractures ont tendance à se produire (plus de 70 ans). Il n’existe pas non plus actuellement d’études comparatives d’efficacité entre les différents médicaments.
En revanche, des progrès sont réalisés dans le diagnostic pré-fracturaire de l’ostéoporose. La classification de l’OMS, basée sur la densité osseuse, qui définit l’ostéoporose comme une densité osseuse inférieure de 2,5 écarts-types à celle d’un jeune adulte (tableau 3), a été influente.
La mesure des marqueurs biochimiques n’en est qu’à ses débuts, mais pourrait constituer un moyen futur de mieux identifier les groupes à risque.
Le tableau 4 présente les facteurs de risque d’ostéoporose chez les femmes ménopausées.
Oestrogènes
Délai de déminéralisation. Le mécanisme n’est pas bien compris, mais on pense qu’il s’agit d’une réaction directe sur l’os car des récepteurs d’œstrogènes ont été découverts sur les ostéoblastes.
L’œstrogénothérapie substitutive est le plus expérimenté des traitements de l’ostéoporose et celui dont l’efficacité est la mieux démontrée. Il produit une différence significative de la densité osseuse en faveur des patients traités et les preuves indiquent que cela se traduit par une diminution de 35 à 60 % de l’incidence des fractures dans les traitements de plus de 5 ans. Les meilleurs résultats sont obtenus dans la prévention des fractures vertébrales, tandis que les fractures dans les localisations osseuses extra-vertébrales sont un peu moins protégées par le traitement œstrogénique.
Il est recommandé de commencer le plus tôt possible dans la post-ménopause, car la perte de masse osseuse est accélérée dans les premières années, bien que des données récentes montrent une action protectrice des œstrogènes dans les cas d’ostéoporose déjà établie et avec une fracture antérieure. Cependant, l’introduction d’alternatives efficaces a conduit à repenser la question de longue date du risque de cancer du sein en cas de traitement prolongé. La tendance est de limiter la durée de l’œstrogénothérapie substitutive à 10-12 ans, puis d’utiliser d’autres médicaments si nécessaire.
Les œstrogènes transdermiques (un patch de 50 ou 100 µg par jour) ont le même effet que les œstrogènes oraux dans l’ostéoporose.
L’un des problèmes potentiellement importants de l’utilisation prolongée des œstrogènes est leur capacité à stimuler la prolifération de l’endomètre, ce qui augmente le risque de cancer de l’endomètre. Les progestatifs étant capables de limiter cet état, leur association est recommandée chez les femmes ayant un utérus intact.
Modulateurs des récepteurs aux œstrogènes
Délai de déminéralisation. Il s’agit de médicaments qui interagissent avec le récepteur des œstrogènes et développent des effets agonistes ou antagonistes, en fonction du tissu et du contexte physiologique. Ils produisent des effets œstrogéniques typiques sur l’os et réduisent la résorption et le cycle métabolique total de l’os. Dans les tissus mammaires et utérins, ils produisent cependant des effets anti-œstrogènes, bien que cela se traduise par un effet utérotrophique mineur.
L’efficacité de la calcitonine dans la préservation de la masse osseuse est similaire à celle des œstrogènes et les effets indésirables à long terme sont moindres
Le premier de ce type de médicament à être commercialisé a été le raloxifène. Les études menées à 24 mois montrent une augmentation de 1,2 à 2 % de la densité osseuse totale du corps, avec des élévations de 1,3 à 2,4 % au niveau de la colonne lombaire et des hanches. Il produit également des modifications des biomarqueurs du cycle osseux similaires à celles obtenues avec les œstrogènes. Il produit des effets favorables sur les lipides plasmatiques, bien que moins marqués que ceux obtenus avec les œstrogènes, notamment en ce qui concerne les HDL. Il n’induit pas d’activation de l’endomètre et ne semble pas être associé à un risque accru de cancer du sein.
Calcitonine
La calcitonine retarde la déminéralisation. C’est une hormone impliquée dans la régulation naturelle du métabolisme du calcium dans l’os et son action principale est l’inhibition des ostéoclastes.
L’efficacité de la calcitonine dans la préservation de la masse osseuse est similaire à celle des œstrogènes et les effets indésirables à long terme sont mineurs. Le fait qu’il soulage les douleurs osseuses est un avantage supplémentaire pour certains patients.
Un obstacle majeur à son utilisation efficace était la nécessité d’une administration injectable continue. Pour cette raison, et en raison de considérations économiques, l’expérience en matière de prévention de l’ostéoporose est assez limitée malgré l’utilisation extensive du médicament dans ce pays. Jusqu’en 1992, il n’existait aucune preuve clinique confirmant que l’action sur la densité osseuse se traduisait par une réduction du risque de fractures. Les nouvelles études ont été rendues possibles par l’introduction de formulations pour l’administration intranasale qui facilitent grandement l’administration continue. Cependant, certaines données remettent en cause l’efficacité de la calcitonine intranasale dans la prévention de la perte osseuse chez les femmes ayant une ménopause récente.
Les doses sont de 100 UI de calcitonine de saumon – ou 0,5 mg de calcitonine humaine – par jour ou en alternance par voie intramusculaire ou sous-cutanée. La voie intranasale est nettement préférable mais, en raison de problèmes de disponibilité, des doses de 200 UI par jour sont nécessaires. Une supplémentation en calcium est souvent administrée pour prévenir l’hyperparathyroïdie secondaire.
Le calcium
Délaie la déminéralisation, probablement parce que l’augmentation de la calcémie inhibe la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne.
L’opinion sur l’utilité de la supplémentation en calcium évolue. Du scepticisme d’il y a quelques années (basé sur le fait que de nombreux essais n’ont pas réussi à démontrer une efficacité protectrice), on est passé à une attitude favorable basée sur de nouvelles preuves cliniques et une réinterprétation des résultats précédents.
Un critère fondamental de la nouvelle interprétation est de minimiser l’importance des données des 5 premières années post-ménopause, car le calcium ne peut pas contrecarrer la décalcification accélérée due au manque d’œstrogènes. Les résultats dans cette période suggèrent un manque d’efficacité qui n’est pas entièrement réel.
Passé la période initiale post-ménopausique, les données indiquent qu’une supplémentation régulière en calcium ralentit significativement le taux de décalcification. Un essai a également montré une réduction de 30 % de l’incidence des fractures de la hanche chez les patients suivant un régime quotidien de 1200 mg de phosphate tricalcique et 800 UI de vitamine D. L’importance relative du calcium et de la vitamine D dans le résultat est inconnue, mais on suppose que le rôle principal de la vitamine D est de faciliter l’absorption du calcium. En fait, plusieurs études utilisant la vitamine D ou le calcitriol (forme hormonale active de la vitamine D) sans supplémentation en calcium n’ont produit aucun effet sur l’incidence des fractures osseuses.
Pour les raisons ci-dessus, la supplémentation en calcium, qui était déjà de toute façon un traitement traditionnel et presque obligatoire de l’ostéoporose parce qu’il n’y avait pas beaucoup d’alternatives et qu’elle semblait intuitivement correcte, gagne en importance. La dose optimale n’a pas été établie. Les recommandations actuelles sont de l’ordre de 1 500 mg par jour, associés à 400-800 UI de vitamine D. Il est préférable de l’administrer en plusieurs doses au moment des repas, en utilisant des préparations effervescentes ou solubles pour faciliter l’absorption, qui est souvent altérée chez les personnes âgées.
Bisphosphonates
Délai de déminéralisation. Ce sont des variations chimiques des pyrophosphates qui constituent la structure minérale de l’os. Les bisphosphonates sont plus résistants à l’hydrolyse que les pyrophosphates. Aux doses utilisées dans l’ostéoporose, ils ne sont pas incorporés dans la structure osseuse, mais sont absorbés par les cristaux d’hydroxyapatite, et une fois là, ils inhibent l’action des ostéoclastes.
Les bisphosphonates ont été initialement utilisés dans la maladie de Paget, mais les bons résultats dans l’ostéoporose en ont fait un autre traitement de base. Le premier à avoir démontré son efficacité, en termes d’augmentation de la densité osseuse et de diminution de l’incidence de nouvelles fractures, a été l’étidronate disodique, mais il présente l’inconvénient, en cas d’utilisation continue, d’interférer avec la reminéralisation et de produire une ostéomalacie. Pour cette raison, le traitement doit être intermittent (400 mg/jour pendant 2 semaines, répété tous les 3 mois, en maintenant l’apport en calcium dans l’intervalle).
L’alendronate est un bisphosphonate d’introduction plus récente, spécifiquement sélectionné pour ses propriétés adaptées au traitement de l’ostéoporose. Le principal avantage est qu’il peut être administré en continu car il n’a pas d’effet négatif sur la minéralisation.
Des doses de 10 mg par jour d’alendronate produisent une augmentation de la densité osseuse au niveau de la colonne lombaire (de 9%) et du col fémoral (de 6%) après 3 ans de traitement, diminuant significativement l’incidence des fractures (de 50% pour les fractures vertébrales). En outre, l’alendronate a démontré une efficacité claire dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes.
Un inconvénient général des bisphosphonates est qu’ils sont mal absorbés. Il faut s’efforcer de les administrer à jeun. L’alendronate doit être pris debout et avec un verre d’eau pour prévenir d’éventuels cas d’oesophagite.
Fluorure de sodium
Induit une augmentation de la densité minérale osseuse, probablement par stimulation des ostéoblastes.
Le fluorure de sodium a été le premier agent à démontrer sa capacité à produire une augmentation persistante de la densité osseuse, en particulier dans l’os trabéculaire.
Des réserves subsistent quant à son utilisation en raison de la possibilité que l’os formé soit moins résistant que l’os normal.
La prise en compte de l’ostéoporose comme un véritable problème de santé publique justifie la mise en place de mesures préventives et thérapeutiques efficaces
Une étude réalisée il y a quelques années a montré que l’augmentation de la densité osseuse ne se traduit pas par une réduction des fractures vertébrales, et surtout, que l’incidence des fractures non vertébrales est significativement augmentée. Les effets secondaires étaient plus nombreux qu’avec les autres traitements (douleur et synovite des membres inférieurs, inconfort gastro-intestinal avec possibilité de saignement).
Un essai ultérieur, utilisant des doses plus faibles et une formulation à libération retardée, a donné de meilleurs résultats, tant en matière d’efficacité thérapeutique que de tolérance. L’efficacité des fluorures semble dépendre fortement de la dose et d’un apport adéquat en calcium.
Le fluorure de sodium provoque une irritation gastrique qui peut être réduite si le médicament est administré conjointement avec une supplémentation en calcium. Elle peut également produire des fractures de stress, une affection également connue sous le nom de syndrome douloureux du membre inférieur.
En conséquence, tant que les conditions d’utilisation des fluorures ne sont pas bien définies, leur utilisation généralisée ne peut être recommandée.
Conclusion
La prise en compte de l’ostéoporose comme un véritable problème de santé publique justifie la mise en œuvre de mesures préventives et thérapeutiques efficaces. Ainsi, l’objectif premier devrait être de prévenir la première fracture et de préserver l’intégrité osseuse en augmentant la masse osseuse et en améliorant la qualité de l’os. La supplémentation en calcium et en vitamine D devrait être recommandée dans le cadre des mesures préventives chez tous les individus à risque et, en tant que mesure complémentaire, lorsque des médicaments anti-ostéoporotiques sont indiqués. Les données disponibles donnent des résultats satisfaisants avec les médicaments antirésorptifs actuellement utilisés. En outre, la commercialisation prochaine d’agents anabolisants efficaces et sûrs permettra d’établir des régimes de traitement combinés qui modifieront considérablement l’évolution de la maladie.
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