Abstract
Il y a environ 2 millions de cathétérismes cardiaques qui se produisent chaque année aux États-Unis et avec une population vieillissante, ce nombre continue d’augmenter. Les événements indésirables dus à cette procédure se produisent à des taux faibles et comprennent les accidents vasculaires cérébraux, l’arythmie et les infarctus du myocarde. En raison du volume élevé de procédures, le nombre d’événements indésirables est en augmentation. L’accident vasculaire cérébral (AVC) après un cathétérisme cardiaque (CCC) a une incidence comprise entre 0,27 et 0,5 % et constitue l’une des complications les plus débilitantes entraînant des taux élevés de mortalité et de morbidité. Étant donné le contexte clinique relativement rare de l’AVC après un cathétérisme cardiaque, les protocoles de traitement concernant l’utilisation de la thrombolyse IV ou IA n’ont pas été développés de manière adéquate. Nous décrivons ici le cas d’un homme de 39 ans qui a développé un accident vasculaire cérébral après un cathétérisme cardiaque où la thrombolyse IV a été utilisée bien que le patient ait été sous héparine avant le cathétérisme cardiaque.
1. Contexte
Le nombre de cathétérismes cardiaques effectués chaque année est en augmentation, et en raison de cela, il est important de connaître les événements indésirables associés à la procédure et surtout comment traiter ces événements. L’accident vasculaire cérébral est une complication potentielle et sa prise en charge peut être compliquée en raison d’un cathétérisme récent. Dans une étude portant sur 20 679 patients, où la CSC est survenue chez 0,30 % des participants, les manifestations neurologiques les plus courantes étaient des déficits moteurs ou de la parole, la combinaison d’une absence de réaction ou d’une altération de l’état mental étant observée chez 45 % de tous les patients ayant subi un AVC. Selon Hamon et al, les patients qui ont développé un accident vasculaire cérébral après une ICP étaient plus susceptibles de souffrir de diabète sucré sous-jacent, d’hypertension, d’antécédents d’accident vasculaire cérébral et/ou d’insuffisance rénale.
La prise en charge de l’accident vasculaire cérébral joue un rôle crucial car on observe une mortalité accrue chez les patients atteints d’AVC. L’étude réalisée par Dukkipati et al. en 2004 a révélé un taux de mortalité significatif chez 25 % des patients atteints d’AVC, contre 1,5 % chez les patients sans AVC (). La même étude a montré que 69 % des patients ayant subi un AVC hémorragique et 21 % des patients ayant subi un AVC ischémique sont décédés à l’hôpital. La reconnaissance précoce des déficits neurologiques à la suite d’un cathétérisme cardiaque permet d’intervenir avec un traitement thrombolytique. Cependant, l’utilisation d’héparine et un aPTT prolongé sont des contre-indications au tPA et peuvent donc nécessiter une surveillance fréquente dans la fenêtre pour le tPA.
2. Rapport de cas
Il s’agit d’un homme de 39 ans avec des antécédents médicaux de coronaropathie nécessitant un pontage aorto-coronarien en 2009 et une intervention coronarienne percutanée et une pose de stent en 2008 à l’artère descendante antérieure gauche et à l’artère coronaire droite. Le patient souffre également d’hypercholestérolémie et d’hypothyroïdie. Il s’est présenté aux urgences en se plaignant d’une douleur thoracique substernale associée à des vertiges et à un essoufflement. Cela se produisait une à deux fois par semaine. Sa dernière épreuve d’effort remontait à 2013 et était insignifiante. Il y a un mois, il a vu son cardiologue qui lui a recommandé d’utiliser la nitroglycérine plus fréquemment. Sa douleur thoracique s’est d’abord améliorée, mais depuis une semaine, elle s’est intensifiée et irradie vers l’épaule gauche. Le patient a nié toute nausée, tout vomissement, toute transpiration ou toute perte de conscience. La douleur thoracique n’était ni aggravée ni atténuée par la position ou les médicaments. Les signes vitaux étaient dans les limites de la normale. L’examen physique était normal, y compris l’examen cardiaque et neurologique. Le patient a été vu par l’équipe cardiaque et a été programmé pour un cathétérisme cardiaque.
Un cathétérisme cardiaque a été effectué qui n’a pas montré de rétrécissement ou de maladie des vaisseaux. Sa fraction d’éjection était de 65% et les greffes et stent précédents étaient patents. L’équipe cardiaque a autorisé le patient à sortir. La sortie du patient était prévue, mais il a soudainement développé une faiblesse du côté gauche et une chute du visage. L’échelle d’accident vasculaire cérébral du NIH était de 9. L’équipe d’intervention rapide a été appelée et le patient a subi un scanner sans contraste qui n’a montré aucun signe d’anomalie intracrânienne aiguë ou significative et aucune hémorragie. Le patient a été transféré à l’unité de soins intensifs et l’équipe de neurologie a été consultée. La neurologie a recommandé l’utilisation du tPA car le patient se trouvait dans la période de validité de ce traitement. En examinant les directives et les contre-indications, on a découvert que le TCA du patient était supérieur à la limite supérieure normale en raison de l’utilisation récente d’héparine non fractionnée pour un cathétérisme cardiaque. À ce moment-là, l’équipe primaire a pris la décision de revérifier le TCA après une heure puisque le patient se trouvait toujours dans la fenêtre thérapeutique du tPA. Le nouveau test du TCA était dans la plage normale, ce qui rendait le patient éligible à la thrombolyse. Le patient a bien toléré cette intervention et son hémoglobine est restée stable tout au long de l’hospitalisation. L’IRM réalisée 24 heures après l’intervention a montré des signes de changements ischémiques aigus impliquant le lobe pariétal antérieur droit dans la région du gyrus postcentral droit. À la sortie de l’hôpital, la faiblesse du côté gauche et la chute du visage du patient se sont nettement améliorées. Son échelle d’apoplexie NIH n’était que de 1 à la sortie. Le patient a été renvoyé chez lui dans un état stable sous aspirine et statine, conformément aux recommandations de la neurologie, avec un suivi étroit en ambulatoire.
3. Discussion
Selon les directives de l’American Heart Association/American Stroke Association, l’utilisation du TPA IV est relativement contre-indiquée chez les patients qui ont reçu de l’héparine non fractionnée dans les 48 heures précédentes avec un temps de thromboplastine partielle activée (TCA) élevé. La demi-vie biologique apparente de l’héparine non fractionnée est d’environ 60 à 90 minutes et est éliminée par une dégradation saturable dépendante de la dose déclenchée par les récepteurs et par des mécanismes de clairance rénale plus lents et insaturables. Des doses plus élevées, y compris celles qui dépassent les niveaux thérapeutiques, comportent un risque plus élevé d’effets indésirables, notamment de complications hémorragiques, étant donné la dépendance accrue à l’égard de la clairance rénale. Alors que l’utilisation du TPA IV dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dans la communauté est souvent limitée par l’apparition inconnue des symptômes ou la présentation en dehors de la fenêtre thérapeutique, l’accident vasculaire cérébral après un cathétérisme cardiaque offre un cadre unique relativement contrôlé car la plupart des patients sont hospitalisés avant l’intervention. Une revue systématique multicentrique de 66 cas d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus après cathétérisme cardiaque par Khatri et al. (2008) a montré que 12 patients sur 66 avec un accident vasculaire cérébral ont été traités avec une approche de revascularisation et seulement 5 ont reçu une thrombolyse IV seule. L’étude a démontré que les patients ayant reçu une thrombolyse dans le cadre d’un AVC après un cathétérisme cardiaque présentaient une amélioration médiane du score NIHSS de 6 entre le début de l’étude et 24 heures, contre 0 dans le groupe sans thrombolyse (). Le changement médian de la ligne de base à 7 jours était de 6,5 chez ceux qui ont reçu la thrombolyse par rapport à 1,5 chez ceux qui n’ont pas reçu d’intervention () fournissant des preuves supplémentaires vers le bénéfice de la thrombolyse précoce dans ce contexte clinique spécifique.
Dans une autre étude rétrospective de 419 patients avec un accident vasculaire cérébral qui ont subi des interventions, 14 d’entre eux ont été identifiés comme ayant des accidents vasculaires cérébraux pendant ou immédiatement après un cathétérisme cardiaque. L’étude a montré que 50% des patients ont eu une issue favorable.
Alors que le risque de complications hémorragiques, y compris l’hémorragie intracérébrale (HIC), reste une complication potentiellement dévastatrice après l’utilisation de la thrombolyse, aucun cas d’HIC n’a été rapporté dans le groupe thrombolyse dans cette revue systématique de Khatri et al . Bien que cette revue ait incorporé une approche multicentrique, il serait bénéfique d’incorporer un échantillon de grande taille dans les futures études évaluant l’efficacité et la sécurité de la thrombolyse après une CSC.
4. Conclusion
En résumé, ce cas est celui d’un patient qui a subi un cathétérisme cardiaque et a ensuite développé un accident vasculaire cérébral ischémique. Le patient a été pris en charge avec succès par l’utilisation du tPA, cependant, en raison de l’utilisation récente de l’héparine non fractionnée, une surveillance plus étroite du TCA a été nécessaire. Il y a eu une amélioration clinique significative après l’utilisation de la thrombolyse chez notre patient, un aspect important du cas était la surveillance répétée de l’aPTT. Bien que notre patient ne semblait pas initialement être un candidat pour la thrombolyse, la courte demi-vie de l’héparine non fractionnée comme discuté devrait être prise en compte et cette contre-indication relative devrait être réévaluée tout au long de la période de fenêtre pour la thrombolyse.
À l’heure actuelle, l’utilisation de la thrombolyse dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral après un cathétérisme cardiaque semble être à la fois basée sur les cas et les institutions, et d’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre la sécurité et l’efficacité de cette approche thérapeutique afin de permettre la création de protocoles de traitement concernant cette intervention spécifique.
Abréviations
| TCA: | Temps de thromboplastine partielle activée |
| CV ICU : | Unité de soins intensifs cardiovasculaires |
| IA: | Intra-artérielle |
| ICH: | Hémorragie intracrânienne |
| IV : | Intraveineux |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI : | Intervention coronarienne percutanée |
| SCC: | AVC après cathétérisme cardiaque |
| tPA: | Activateur tissulaire du plasminogène. |
Intérêts divergents
Il n’existe aucun conflit d’intérêts entre les auteurs.