Je comprends que je suis responsable du paiement des services d’ambulance. Les frais d’adhésion annuels de 49 $ à Life Care Plus réduisent mes dépenses liées aux transports par ambulance couverts par l’assurance (frais d’adhésion de 79 $ pour les personnes sans couverture d’assurance) pour les transports par ambulance terrestre médicalement nécessaires fournis par Life EMS.
DATES D’ENTRÉE EN VIGUEUR:
Je comprends que mon adhésion est effective dès réception du paiement intégral et du contrat d’adhésion signé, et que la couverture s’étend jusqu’au 30 avril de l’année suivant mon inscription.
SI J’AI UNE ASSURANCE, QUI RECEVRA LES PAIEMENTS DES RÉCLAMATIONS:
Je comprends que Life Care Plus n’est pas une assurance et que Life Care Plus facturera les paiements de mon assureur ou d’un organisme tiers, (par exemple Medicare, BCBS, etc.) y compris toute assurance complémentaire ou supplémentaire. Si la compagnie d’assurance m’envoie un chèque pour les services rendus par LIFE EMS AMBULANCE, j’accepte de transmettre rapidement ce chèque à LIFE EMS AMBULANCE. J’autorise par la présente le paiement direct à LIFE EMS des services d’ambulance qui me seraient autrement payables. J’autorise tout détenteur d’informations médicales ou autres me concernant, à communiquer aux Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), à ses agents, à d’autres compagnies d’assurance ou à LIFE EMS, toute information nécessaire pour déterminer ces prestations dans le passé, maintenant ou à l’avenir.
CE QUI EST MÉDICALEMENT NÉCESSAIRE :
Je comprends que les services d’adhésion à Life Care Plus sont limités au « service d’ambulance médicalement nécessaire », défini comme le besoin spécifique de transport par service d’ambulance vers et depuis un hôpital dans la zone de service de LIFE EMS dans les comtés de Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, Allegan counties, Georgetown/Hudsonville/Jamestown areas and NE Van Buren County (description spécifique de la zone de couverture disponible auprès du bureau d’affaires de LIFE EMS), où l’utilisation d’autres formes de transport (fourgon pour fauteuil roulant, voiture privée, taxi) serait médicalement inappropriée compte tenu de l’état du patient. LIFE EMS peut exiger une certification par un médecin de la nécessité médicale du transport en ambulance. Je comprends que cette adhésion peut être résiliée par LIFE EMS si elle a la preuve d’un abus de ce programme. Le transport en ambulance vers des lieux tels que le cabinet d’un médecin n’est pas couvert.
SI DES SERVICES SONT NÉCESSAIRES EN DEHORS DE LA ZONE DE SERVICE DE LIFE EMS:
Je comprends que si des services d’ambulance longue distance, non urgents, sont nécessaires en dehors de la zone de service de LIFE EMS, des frais supplémentaires peuvent m’être facturés par LIFE EMS.
SERVICES SUPPLÉMENTAIRES:
Le transport en fauteuil roulant/mobilité et d’autres services sont disponibles à des tarifs réduits spéciaux « réservés aux membres ». Veuillez contacter le bureau d’affaires pour plus de détails.
Qui dans mon foyer est couvert par ce programme:
Le programme Life Care Plus couvre les personnes résidant dans votre foyer. Un « ménage » est défini comme étant soi-même et son conjoint, ou un parent isolé, leurs enfants de moins de 26 ans vivant à la même adresse, ou un ménage individuel unique. JE COMPRENDS QUE JE DOIS UTILISER LES SERVICES DE LIFE EMS AMBULANCE AFIN D’ÊTRE ÉLIGIBLE AUX AVANTAGES DE L’ADHÉSION.
TERME DE L’ACCORD D’ADHÉSION:
Je comprends que mon paiement initial d’adhésion couvre la période de temps à partir de la date à laquelle Life EMS reçoit mon contrat signé et mon paiement complet, et se poursuit jusqu’au 30 avril de l’année suivant mon inscription. Les frais d’adhésion ne sont pas remboursables, même si je tente de résilier en cours de trimestre.
Vous servir dans tout le Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan, et maintenant Georgetown/Hudsonville/Jamestown zones et NE Van Buren County.