Carcinome invasif

Carcinome invasif sans type particulier (IC-NST)

Synonymes-carcinome canalaire invasif (IDC) ; canalaire ; IDC non spécifié autrement (NOS).

L’IDC-NST est diagnostiqué sur la base de l’exclusion des types spéciaux de cancer du sein ; les caractéristiques indicatives d’un type spécial peuvent ne comprendre que jusqu’à 50% de la lésion. Il n’y a pas de caractéristiques d’inclusion déterminantes du groupe.

Fardeau : Un diagnostic de CIS-NST représente la plus grande proportion de cancers du sein, car il inclut tous les cas qui ne rentrent pas dans les catégories dites de « type spécial » ; les rapports situent cette proportion entre 40 % et 75 %. Le taux de survie à 5 ans après un diagnostic de CIS-NST se situe entre 70 et 90 %.

Facteurs de risque : Il existe de nombreux facteurs contribuant au risque de développer un cancer du sein, notamment le risque génétique, l’environnement et le mode de vie. Tout d’abord, l’âge croissant et le sexe féminin confèrent un risque, tout comme des antécédents de maladie invasive ou bénigne. Le risque génétique est particulièrement important pour le cancer du sein, les néoplasmes étant dus à des mutations héréditaires dans des gènes à forte pénétrance comme BRCA1 et BRCA2. Un grand nombre d’études d’association à l’échelle du génome (GWAS) ont été réalisées pour identifier les loci génétiques associés au risque de cancer du sein. À ce jour, on dénombre plus de 100 loci différents, y compris pour des sous-types spécifiques de cancer du sein. Les différents risques liés au statut génétique de divers loci ont récemment été combinés en un score de risque polygénique pour les porteurs de mutations BRCA1/2, ce qui pourrait améliorer les algorithmes actuels de prédiction du risque et mieux informer la gestion actuelle du risque de cancer. On pense que l’exposition aux radiations et aux produits chimiques contribue à une légère augmentation du risque de cancer du sein, tandis que de plus en plus, des facteurs liés au mode de vie, tels que la consommation d’alcool, une forte adiposité et des niveaux d’activité physique réduits, ont un impact négatif sur les niveaux de risque. Les antécédents reproductifs présentent une forte association avec le risque de cancer du sein ; les femmes qui ont des règles précoces, qui sont nullipares ou dont l’âge du premier accouchement est tardif, ou dont la ménopause est tardive, sont plus fréquemment atteintes d’un cancer du sein. Les effets protecteurs sont spécifiques au statut des récepteurs hormonaux ; l’âge précoce du premier accouchement à terme ne protège que contre le cancer du sein ER (récepteur d’œstrogène) positif. La lactation était autrefois considérée comme ayant un effet fortement protecteur sur le risque, mais cet effet n’est pas aussi direct qu’on le pensait initialement, et l’allaitement cumulatif à long terme est peut-être le plus important. La parité et la lactation modifient les profils hormonaux endogènes, et l’arrêt des menstruations (y compris dans une certaine mesure pendant la lactation) minimise l’exposition des tissus à des niveaux d’œstrogènes plus élevés. En effet, les classes de stéroïdes telles que les androgènes, les œstrogènes et les progestatifs jouent un rôle important dans le développement du cancer du sein. En plus des effets des hormones endogènes, les hormones exogènes modifient également le risque de cancer du sein chez la femme. Il a été démontré de manière variable que les contraceptifs oraux et les dispositifs intra-utérins à libération d’hormones modifient le risque de cancer du sein chez la femme. La modification des formulations des contraceptifs oraux a probablement amélioré le statut du risque, tout comme les traitements hormonaux substitutifs post-ménopausiques, mais d’autres variables telles que la durée du traitement influencent également le risque. Les modifications récentes des formulations doivent encore être évaluées de manière prospective.

Pathologie : Le diagnostic d’une IC-NST repose sur l’exclusion de tous les « types spéciaux » ; l’IC-NST représente une collection de tous les cancers du sein non « spéciaux ». A cet effet, il n’y a pas de critères d’inclusion supplémentaires, et le terme de CIS-TN peut inclure des tumeurs de tous types de marges (infiltrantes, poussantes) et d’architectures (cordons, trabécules, amas, croissance solide). Au niveau cellulaire, la variabilité se poursuit, avec des noyaux soit uniformes, soit pléomorphes, avec ou sans nucléole proéminent, et éventuellement un cytoplasme abondant. Les mitoses peuvent être étendues, ou peu fréquentes.

Pathologie moléculaire et génétique : En raison du diagnostic par exclusion, il n’y a pas de caractéristiques de pathologie moléculaire déterminantes à noter ; en effet, les IC-NST englobent toute la gamme des caractéristiques moléculaires. Des études de profilage de l’expression génétique ont montré que les profils des tumeurs des CIS-TN peuvent être stratifiés en différents sous-types intrinsèques, tels que basal, HER2 et luminal (A et B), une approche qui a été développée dans un test pronostique utilisant le panel nanoString (ProSigna®). Une étude marquante de l’International Cancer Genome Consortium a séquencé les génomes entiers de 560 cancers du sein et identifié 93 gènes somatiques moteurs du cancer du sein. Avec les travaux pionniers du consortium The Cancer Genome Atlas, il est clair que les gènes moteurs les plus fréquemment altérés dans le cancer du sein sont : TP53, PIK3CA, MYC, CCND1, PTEN et ERBB2. Ces mutations servent à activer la voie de signalisation PI3 kinase/AKT et à réprimer les voies JUN/MAPK, des voies critiques dans le développement du cancer du sein. Le paysage des signatures mutationnelles a également été défini, identifiant 12 signatures de substitution de base et 6 signatures de réarrangement, soulignant l’importance des processus de réparation des dommages à l’ADN et des signatures mutationnelles BRCA1 et BRCA2, entre autres, dans le cancer du sein.

Microenvironnement, y compris la réponse immunitaire : Le microenvironnement de la tumeur du sein comprend la matrice extracellulaire, les facteurs solubles (cytokines, hormones) et une variété de types de cellules, y compris les fibroblastes, les cellules endothéliales et les cellules immunitaires. Les IC-NST peuvent présenter le spectre des infiltrats immunitaires (de peu abondants à vifs).

Biomarqueurs pronostiques et prédictifs : Les biomarqueurs pronostiques les plus connus dans le cancer du sein sont ER (récepteur des œstrogènes), PR (récepteur de la progestérone) et HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain). L’expression de ces marqueurs est évaluée par immunohistochimie et hybridation in situ, et fait partie de l’étalon-or du diagnostic pathologique du cancer du sein, voire des paramètres cliniques de la prise en charge. L’expression positive de ces biomarqueurs est corrélée à un bon pronostic pour la patiente. Les patientes classées comme triple négatives pour les trois marqueurs ont tendance à avoir un mauvais pronostic. ER et HER2 sont également classés comme biomarqueurs prédictifs, l’expression positive de ER indiquant l’utilisation de thérapies anti-œstrogènes telles que les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (par exemple, le tamoxifène), les dégradateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (par exemple, le fulvestrant) et les inhibiteurs d’aromatase (par exemple, l’anastrazole). Si la tumeur présente une amplification significative du gène au locus ERBB2 (HER2), Herceptin ou un autre médicament ciblant HER2 peut être prescrit. Des essais sont en cours pour étudier l’efficacité des inhibiteurs de petites molécules tyrosine kinase ou des anticorps monoclonaux ciblant l’EGFR muté, en particulier dans le cancer du sein triple négatif.

L’indice pronostique de Nottingham est également largement mis en œuvre, c’est un algorithme basé sur l’évaluation de la taille de la tumeur, du nombre de ganglions positifs et du grade de la tumeur. Le score généré est en corrélation avec les taux de survie à 5 ans. D’importantes études sur le profilage de l’expression génétique, publiées il y a plus de 15 ans, ont défini les sous-types intrinsèques du cancer du sein (luminal A, luminal B, enrichi en HER2 et basal-like), en se basant principalement sur la prolifération et les voies liées aux hormones. Le profilage de l’expression de l’ARNm basé sur les réseaux a permis de déterminer un panel de 50 gènes (PAM50) pour affiner cette stratification, mais les substituts immunohistochimiques sont aussi relativement largement utilisés et ont été adoptés par le consensus d’experts de Saint-Gall. Les quatre sous-types intrinsèques ont une valeur pronostique et, avec la taille de la tumeur et l’état des ganglions lymphatiques, ils constituent les principaux facteurs prédictifs de l’issue du cancer du sein. Un certain nombre de signatures de diagnostic moléculaire sont disponibles en clinique et sont capables, de manière variable, de prédire le bénéfice probable d’une chimiothérapie ou, plus important encore, de déterminer si l’absence de chimiothérapie adjuvante aurait un impact sur le résultat du patient. Les tests incluent MammaPrint®, OncotypeDx®, ProSigna®, EndoPredict® et MapQuant Dx™, et ont une gamme de critères d’inclusion dépendant des caractéristiques pathologiques telles que le statut ER, la positivité des ganglions lymphatiques et le stade précoce de la tumeur.