| keskustelu |   |
|---|
Tutkimuksessamme todettiin, että kilpirauhasen tyreoidektomiapohjan uusiutumisella on tyypillisiä sonografisia piirteitä, mukaan lukien hypoekaikuisuus verrattuna viereiseen kuiturasvaiseen kudokseen, väridoppler- tai tehodoppler-kuvauksessa havaittava sisäinen verisuonitus ja leesiot, jotka voivat sisältää tai olla sisältämättä mikrokalkkeumia tai karkeaa kalkkeutumista. Mikrokalkkeumia havaittiin vähemmistössä (36 %) potilaista, joilla oli uusiutuma, eikä yhdelläkään potilaalla, jolla ei ollut uusiutumaa, joten tämä löydös on spesifinen mutta ei erityisen herkkä pahanlaatuisuuden diagnosoimiseksi (aivan kuten mikrokalkkeumien havaitseminen primaarisissa kilpirauhasvaurioissa). Vaikka kilpirauhasen poistopohjan epäilyttävät leesiot olisi biopsioitava perkutaanisesti patologista varmistusta varten, hyvin perusteltu päätös leesion epäilyasteesta sekä diagnostisen biopsian todennäköisyydestä voi auttaa kilpirauhasen poistopohjan leesioiden biopsian suuntaamisessa.
Kilpirauhassyövän uusiutumisen imusolmukkeiden osallistumisen sonografiset löydökset on raportoitu hyvin useiden kirjoittajien toimesta , mutta tyreoidektomiapohjan uusiutumisen sonografiset löydökset on raportoitu vain muutamissa tutkimuksissa. Frasoldati ym. havaitsivat, että 60 prosenttia heidän uusintatapauksistaan oli kilpirauhasen poistopohjassa, ja raportoivat, että ultraäänitutkimus on herkempi kuin seerumin Tg-tasot ja 131I-kokovartalokuvaus uusintatapausten havaitsemisessa. Vaikka he kommentoivat yleisiä sonografisia löydöksiä uusiutumisesta (esim, hypoekaikuinen ulkonäkö, pyöreä tai soikea muoto, epähomogeeninen kuvio, intralesonaaliset pistemäiset kalkkiutumat ja diffuusi hypervaskulaarisuus), he eivät tarkastelleet varsinaisia ultraäänikuvia eivätkä erottaneet sonografisia löydöksiä kilpirauhasen poistopohjan leesioissa imusolmukkeiden osallisuudesta.
Shinin ym. vuonna 2007 tekemässä tutkimuksessa kilpirauhasen poistopohjan uusiutumista arvioitiin nimenomaan ultraäänen avulla. Kyseisessä tutkimuksessa kirjoittajat totesivat, että he eivät pystyneet erottamaan hyvänlaatuista kudosta uusiutumasta sonografian avulla ilman hienoneulanäytettä. Vaikka Shin ym. ilmoittivat vain 70 prosenttia vaurioista hypoekoisiksi, he havaitsivat, että loput 30 prosenttia oli selvästi hypoekoisia. Tämä havainto, jonka mukaan kilpirauhasen poistopohjan uusiutuma on hypoekaikuinen, on samankaltainen kuin meidän tutkimustuloksemme, jossa valtaosa uusiutumista oli hypoekaikuisia; tutkimuksessamme havaitsimme vain yhden vaurion, jossa oli sekoittunut hypo- ja hyperechoinen ulkonäkö. Shin ym. tutkivat myös verisuonitusta, mutta vain 65 prosenttia heidän uusintalöydöksistä tutkittiin väridopplerilla. Heidän tutkimuksessaan vain 23 prosenttia uusiutuneista leesioista oli vaskulaarisia, mikä poikkeaa huomattavasti meidän tutkimustuloksestamme, jonka mukaan uusiutuneissa pahanlaatuisissa kasvaimissa oli 100-prosenttisesti havaittavissa vaskulaarisuutta. Tämä saattaa liittyä eroihin tekniikassa ja tehodoppler-kuvantamisen puuttumiseen Shinin ym. tutkimuksessa, jossa käytettiin hieman matalamman taajuuden antureita (7-12 MHz) verrattuna tutkimuksessamme käytettyihin antureihin (15 MHz).
Kokemuksemme mukaan usein haasteena on päättää, otetaanko biopsia hyvin pienistä, alle 6 mm:n kokoisista tyreoidektomiapohjan vaurioista. Näin pienessä koossa on vaikea erottaa jäljellä olevaa kilpirauhaskudosta uusiutuneesta taudista, ja kuten tutkimuksemme osoitti, perkutaanisen biopsian ei-diagnostinen osuus kasvaa jyrkästi pienillä leesioilla. Voidaan väittää, että jos alkuperäinen diagnoosi on erilaistunut kilpirauhassyöpä, taudin yleensä indolentti luonne mahdollistaa pienten leesioiden sarjatarkkailun. American Thyroid Associationin tarkistettujen hoito-ohjeiden mukaan pienten, 5-8 millimetrin kokoisten metastaattisten imusolmukkeiden hoidosta saatavaa hyötyä ei ole osoitettu, joten näiden pienten leesioiden diagnosoinnista saatava hyöty on epäselvä. Lisäksi päätös leikata kilpirauhasen poistoleesio olisi tehtävä harkiten, koska tällä alueella tehtäviin uusintaleikkauksiin saattaa liittyä enemmän komplikaatioita. Reoperatiivinen kilpirauhaskirurgia on teknisesti haastavaa arpikudoksen, vääristyneen anatomian ja suuremman kurkunpäähermon ja lisäkilpirauhasten loukkaantumisriskin vuoksi. Jos leesion kasvu on kuitenkin dokumentoitu, Tg-pitoisuudet ovat koholla tai leesiot ovat FDG-viivaisia PET/CT- tai 131I-tutkimuksissa, perkutaaninen biopsia voidaan suorittaa pienemmällä kokorajalla, ja tarkoitus on hoitaa kirurgisella resektiolla tai 131I:llä tehtävällä radiojodiablaatiohoidolla.
Ei ole yllättävää, että tutkimuksessamme uusintatulehduspotilaiden alkuvaiheen staging-analyysi osoitti, että suurin osa heistä oli ylemmässä tutkimusvaiheessa (III-vaihe). Nämä havainnot tukevat American Thyroid Associationin ohjeita ”…jatkuvasta ultraääniseurannasta ja säännöllisestä seurannasta riippuen potilaan uusiutumisriskistä ja Tg-statuksesta” . Määräaikaisseurannan aikaväliä ja ultraääniseurannan absoluuttista kestoa ei kuitenkaan ole selkeästi määritelty, ja se vaatii lisätutkimuksia.
Tutkimuksessamme oli useita rajoituksia. Ensinnäkin kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, ja siksi biopsiaksi valitut leesiot täyttivät jo jotkin kriteerit (kliiniset tai sonografiset) biopsian aiheuttavan epäilyn asteen osalta. Vaikka selkeitä kriteerejä epäilyttäville tyroidectomiapohjan leesioille ei ole vahvistettu, joitakin metastaattisissa imusolmukkeissa havaittuja löydöksiä (suurentuneet, hypoekaikuiset, vaskulaariset ja mikrokalkkiutumiset) voidaan käyttää jossain määrin tyroidectomiapohjan leesioihin sonografisen diagnoositarkkuuden lisäämiseksi.
Toisekseen, meillä oli pieni määrä negatiivisia leesioita. Kohtasimme melkoisen määrän leesioita, joita pidettiin kliinisen ja ultraäänikuvantamisen ulkonäön perusteella negatiivisina, mutta näitä leesioita ei biopsioitu eikä niitä siksi sisällytetty analyysiryhmäämme. Koska kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, emme voi määrätä, että kaikkien negatiivisten leesioiden on oltava biopsialla todistettuja, mikä johti siihen, että tutkimuksessamme oli vähemmän biopsialla todistettuja negatiivisia leesioita. Negatiivisten tulosten suhteellisen pieni määrä viittaa siihen, että diagnostiset kriteerit, joita käytettiin sen määrittämiseksi, pitäisikö leesiosta ylipäätään tehdä biopsia, ovat erinomaiset. Tähän mennessä ei ole selkeästi vahvistettu erityisiä diagnostisia kriteerejä sen valitsemiseksi, mitkä kilpirauhasvuodon leesiot biopsioidaan, ja tavoitteenamme oli määrittää, mitkä sonografiset löydökset ovat yhteisiä biopsiaksi todistetuille positiivisille leesioille.
Tutkimuksemme toinen rajoitus on se, että emme pystyneet määrittämään ei-diagnostisten leesioiden patologista profiilia. Epämääräisen luonteensa vuoksi nämä leesiot on sijoitettu erilliseen luokkaan; osa näistä leesioista voi kuitenkin edustaa hyvin pieniä uusiutumia, jotka ovat kasvultaan suhteellisen indolentteja ja yksinkertaisesti liian pieniä uusiutuman määrittämiseksi, kun taas toiset voivat edustaa granulaatiota tai hyvänlaatuista kudosta. Havaitsimme, että ei-diagnostiset leesiot olivat yleensä kooltaan paljon pienempiä kuin ne leesiot, joissa todettiin uusiutuma, ja katsoimme, että pelkästään tämä havainto oli raportoinnin arvoinen. Myönnämme kuitenkin, että 6 mm:n raja-arvo on vain teoreettinen alaraja, ja on olemassa päällekkäisyyksiä sen välillä, mikä on biopsiakelpoinen ja mikä voi tuottaa ei-diagnostisen biopsian, riippuen tekijöistä, kuten operaattorin teknisestä taidosta, potilaan kaulan habituksesta ja leikkauksen jälkeisistä muutoksista. Vaikka meillä ei ollut kirurgista vahvistusta, ei-diagnostisiksi katsottuja näytteitä olisi seurattava sarjaultraäänitutkimuksella. Jos leesiot kasvavat, uusintabiopsiaa voidaan harkita tuolloin. Useimpien näiden leesioiden suhteellisen indolentti luonne puoltaa pikemminkin tarkkailua kuin aggressiivista kirurgista resektiota. Vaikka tutkimuksemme potilaiden seuranta on ollut suhteellisen lyhytaikaista, yhdenkään leesion ei ole tällä hetkellä havaittu kasvavan.
Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena oli selvittää sonografiset löydökset uusiutumisesta kilpirauhasen poistopohjassa. Toissijainen havainto tutkimuksessamme oli kuitenkin Tg-tasojen herkkyyden vaihtelevuus tyreoidektomiapohjan uusiutumisen havaitsemisessa. TSH-stimuloitu Tg-taso on herkempi testi uusiutuman havaitsemisessa kuin ei-TSH-stimuloidut tai TSH-suppressoidut Tg-tasot. (TSH-stimulaatiolla Tg-taso katsotaan kohonneeksi, jos se on > 2 μg/l, ja ilman TSH-stimulaatiota Tg-taso katsotaan kohonneeksi, jos se on > 1 μg/l meidän laitoksessamme). Tg-herkkyyden arvioinnin rajoituksena tutkimuksessamme on se, että alle puolella potilaista (42 %) oli TSH-stimulaatio silloin, kun Tg-tasot tarkistettiin, mikä on saattanut osittain johtaa Tg-herkkyyden alhaisempaan herkkyyteen kuin mitä kirjallisuudessa on raportoitu. Kun TSH-stimuloituja potilaita analysoitiin erikseen, Tg-herkkyydeksi saatiin kuitenkin vain 67 %, mikä on edelleen alhaisempi kuin kirjallisuudessa ilmoitettu herkkyys (90 %). Tämä havainto saattaa heijastaa vähäisempää Tg-tason kohoamista tyreoidektomiapohjan uusiutumisessa verrattuna uusiutumiseen muissa paikoissa, mutta se vaatii lisätutkimuksia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kilpirauhassyövän vuoksi tyreoidektomian läpikäyneillä potilailla tyreoidektomiapohjan ja kaulan imusolmukkeiden ultraäänitutkimuksellinen seuranta on tärkeää. Kilpirauhasen poistopohjan kyhmyjen kriteereihin, joita olisi harkittava ultraääniohjattua biopsiaa varten, kuuluvat hypoekoottinen ulkonäkö, väri- tai tehodopplerilla osoitettavissa oleva sisäinen verisuonitus ja alle 6 mm:n koko, koska uusiutumisen todennäköisyys on suuri.